肖玉巧

【摘要】 目的：探討氣道護(hù)理在腦外科氣管切開中的應(yīng)用效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年3-12月收治的74例行氣管切開的腦外科患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組37例。兩組手術(shù)治療方法具有均衡性，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上強(qiáng)化氣道護(hù)理，比較兩組患者護(hù)理后的排痰量、痰痂的形成率、墜積性肺炎的發(fā)生率以及預(yù)后。結(jié)果：觀察組護(hù)理后第2、4、6天時的排痰量均多于對照組，痰液黏稠程度優(yōu)于對照組，痰痂形成率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的墜積性肺炎的發(fā)生率低于對照組，預(yù)后情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：氣道護(hù)理能夠保持腦外科氣管切開患者的呼吸道通暢，減少痰痂和墜積性肺炎的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 氣道護(hù)理； 腦外科； 氣管切開

中圖分類號 R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）26-0079-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.26.042

腦外科的患者由于意識障礙，吞咽反射抑制，咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物和嘔吐物等容易阻塞呼吸道，引起缺氧。氣管切開是搶救腦外科患者比較常用的一項(xiàng)急救措施，可有效保持呼吸道通暢，解除呼吸困難，改善腦缺氧。但氣管切開后由于人體正常的呼吸道遭到破壞，容易導(dǎo)致痰液變稠堵塞氣道，各種細(xì)菌也可通過氣管切口直接進(jìn)入肺部，誘發(fā)墜積性肺炎。有研究報道，腦外傷患者的墜積性肺炎死亡率為20%～70%[1]。因此，必須采取有效的護(hù)理措施預(yù)防腦外科氣管切開患者墜積性肺炎的發(fā)生。筆者所在醫(yī)院2015年3-12月對37例氣管切開的腦外科患者強(qiáng)化了氣道護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2015年3-12月收治的74例腦外科氣管切開的患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，CGS評分<8分，腦外科出血；（2）均經(jīng)頭顱CT確診；（3）家屬均簽署知情同意書；（4）無胸腔或腹腔大出血征象；（5）無手術(shù)禁忌證，均采用手術(shù)治療；（6）氣管切開但未進(jìn)行機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有腦腫瘤；（2）有嚴(yán)重的感染、休克者；（3）合并有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病；（4）有氣管切開史；（5）術(shù)后3 d內(nèi)死亡者；（6）氣管切開后7 d死亡者。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，觀察組和對照組各37例。觀察組中男20例，女17例，年齡23～75歲，平均（45.5±14.5）歲。GCS評分3～8分，平均（4.2±0.4）分。氣管切開時間9～14 d，平均（11.5±2.5）d。對照組中男19例，女18例，年齡25～74歲，平均（46.2±15.2）歲。GCS評分3～8分，平均（4.3±0.5）分。氣管切開時間9～15 d，平均（11.2±3.2）d。兩組患者年齡、性別、GCS評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在腦外科住院時接受的治療方案均有均衡性。對照組給予常規(guī)氣道護(hù)理，包括病情觀察、環(huán)境護(hù)理、套管護(hù)理、飲食護(hù)理、人工叩背護(hù)理等[2]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上強(qiáng)化氣道護(hù)理，內(nèi)容如下。

1.2.1 強(qiáng)化體位護(hù)理 氣管切開后提高護(hù)士抬高床頭的依從性。在不影響病情的情況下，抬高床頭30°～45°，不僅能夠有效減少嘔吐和誤吸的發(fā)生，還有利于改善通氣，增加組織供氧。建立翻身卡，每2～3小時翻身、叩背1次，平臥位與側(cè)臥位交替更換，翻身時頸、軀干處于同一軸線防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大。

1.2.2 改良?xì)獾罎窕绞?注意觀察痰液的性狀及量，痰液的黏稠度。若濕化不足，易形成痰痂，痰液不易吸出；若濕化過度，痰液稀薄，量多，肺部出現(xiàn)濕啰音。筆者所在科室改良了氣道霧化吸入裝置，采用0.45%的生理鹽水持續(xù)滴入霧化器（對照組采用滅菌注射用水），保證氣道持續(xù)濕化[3]，根據(jù)患者的肺部體征及痰液的黏稠度調(diào)節(jié)霧量的大小。

1.2.3 加強(qiáng)氣管切口護(hù)理 每天采用0.5%的碘伏溶液消毒創(chuàng)口1～2次，保持敷料清潔干燥，如果敷料被痰液污染及時更換。根據(jù)患者頸部腫脹程度調(diào)整系帶的松緊度，防止管道滑脫，經(jīng)常更換系帶。

1.2.4 改良叩背方案 每2小時翻身叩背一次，由下而上，由外向內(nèi)，1～3次/s，3～5 min/次，配合每天振動排痰儀排痰兩次。叩背時患者側(cè)臥位，采用成人常用固定程序模式。

1.2.5 加強(qiáng)口腔護(hù)理 根據(jù)患者口腔pH值選擇口腔護(hù)理液，每日口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔。對于有條件的患者使用可吸引式軟牙刷為昏迷患者刷牙，能有效降低墜積性肺炎的發(fā)生率。

1.2.6 做好吸痰的護(hù)理 吸痰是呼吸道管理中一項(xiàng)重要的措施，以“必要時”吸痰為指征，做到及時、適時、有效的吸痰。吸痰時動作輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，使用一次性吸痰管，嚴(yán)格掌握吸痰指征，選擇合適的吸痰管，每次吸痰不超過15 s。吸痰前后讓患者高濃度吸氧3 min，防止出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、低氧血癥、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）排痰量：記錄患者于護(hù)理第2、4、6天時的排痰量。（2）痰液黏稠程度：參照文獻(xiàn)[4]將痰液的黏稠程度分為三度，Ⅰ度為稀痰，痰液可順利咳出，外觀成泡沫樣或米湯樣，較為稀??；Ⅱ度為中度黏痰，痰液尚能咳出，但外觀較黏稠；Ⅲ度為重度黏痰，痰液不易咳出，成黃色，外觀較Ⅱ度明顯黏稠。（3）痰痂形成：患者出現(xiàn)一過性呼吸急促、血氧飽和度下降，煩躁不安。（4）墜積性肺炎的診斷：參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》確定，在排除發(fā)病前的肺部感染的基礎(chǔ)上，入住腦外科的48 h后結(jié)合患者的氣道分泌物培養(yǎng)、臨床表現(xiàn)（咳嗽、濃痰、呼吸深快）、體征（肺部干、濕啰音和/或不同程度的肺實(shí)變）以及胸部X線檢查（炎性改變）、體溫（≥38.5 ℃）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（≥1.0×109/L）等進(jìn)行評價。（5）預(yù)后情況：根據(jù)格拉斯哥（Glasgow Coma Scale，GCS）預(yù)后積分評定，共包括1～5個等級，分別為死亡（1級）、植物生存（2級）、重殘（3級，需要別人照顧）、中殘（4級，生活能自理）、良好（5級，能正常生活），等級越高表明預(yù)后越好。兩組患者均隨訪3～6個月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間變量采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者排痰量、痰液黏度及痰痂形成的比較

觀察組護(hù)理后第2、4、6天時的排痰量均多于對照組，痰液黏稠程度優(yōu)于對照組，痰痂形成率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者墜積性肺炎及預(yù)后情況比較

觀察組的墜積性肺炎的發(fā)生率低于對照組，預(yù)后情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

腦外科住院患者多為腦血管疾病以及顱腦損傷，患者合并有意識障礙和呼吸功能減弱[5]。氣管切開可迅速解決腦外科患者的氣道阻塞問題，保持呼吸道通暢。但氣管切開本身為一種創(chuàng)傷性操作，破壞了機(jī)體正常的生理屏障，加之受護(hù)理措施以及一些操作因素的影響，患者墜積性肺炎的發(fā)生率較高。墜積性肺炎大多為混合型感染，對常用抗生素不敏感，治療起來具有一定的難度。墜積性肺炎的發(fā)生不僅影響了患者術(shù)后的病情康復(fù)，增加了患者的痛苦，延長了患者的住院時間，而且也增加了患者的住院費(fèi)用，是一種醫(yī)療資源的浪費(fèi)[6]。

積極預(yù)防腦外科氣管切開患者墜積性肺炎的發(fā)生十分重要。有研究報道，對腦外科ICU氣管切開患者進(jìn)行有效的氣管護(hù)理，可以盡可能的降低肺部感染的發(fā)生，確?；颊叩淖≡喊踩玔7]。有研究顯示，保持氣體通過人工氣道進(jìn)入肺組織的溫度和濕度接近人體正常呼吸時進(jìn)入肺部氣體的狀態(tài)，是預(yù)防墜積性肺炎的關(guān)鍵[8]。本研究對常規(guī)氣道護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化，加強(qiáng)了對腦外科患者的氣道濕化、體位、氣管切開、口腔護(hù)理，改良叩背方案，建立翻身卡，結(jié)果顯示，觀察組的排痰量多于對照組，痰液黏稠程度優(yōu)于對照組，痰痂的形成率、墜積性肺炎的發(fā)生率低于對照組，預(yù)后優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這提示以上措施的實(shí)施起到了稀釋痰液，減少墜積性肺炎發(fā)生的積極效果。氣道護(hù)理的良好效果對于改善患者的預(yù)后也具有積極意義[9-11]。

綜上所述，氣道護(hù)理能夠保持腦外科氣管切開患者的呼吸道通暢，減少痰痂和墜積性肺炎的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

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