黃穗翔

[摘要]目的：探討超早期大骨瓣減壓術(shù)救治Ⅳ。V級(jí)高血壓腦出血的療效。方法：采用大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血45例，術(shù)后3個(gè)月的日常生活能力ADL分級(jí)評(píng)分評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：存活39例，死亡6例。術(shù)后3個(gè)月隨訪，根據(jù)日常生活能力ADL分級(jí)法：I級(jí)：0例，Ⅱ級(jí)：4例，Ⅲ級(jí)：8例，Ⅳ級(jí)：18例，V級(jí)：9例，Ⅵ：6例。結(jié)論：采用超早期大骨瓣減壓術(shù)能迅速清除血腫，制止出血，緩解顱內(nèi)壓增高，解除腦受壓，促進(jìn)神經(jīng)功能的進(jìn)一步恢復(fù)，療效滿意。

[關(guān)鍵詞]大骨瓣減壓術(shù)；高血壓腦出血；療效

[中圖分類號(hào)]R544.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1674-4721(2009)05(b)-129-02

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，H ICH)是中老年人的常見病，為急性腦占位性損害，是急性腦血管疾病中死亡率和傷殘率最高的疾病，其病死率占腦血管病患者的首位。目前對(duì)高血壓腦出血的手術(shù)方式主要包括標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)及立體定向穿刺血腫引流術(shù)等。廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院自2006年3月～2007年10月共采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)治療高血壓腦出血45例，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

男32例，女13例；平均年齡55.6(38～73)歲。其中40歲以下2例，41～60歲28例，61～73歲15例。均有明確的原發(fā)性高血壓病史。病程時(shí)間1～25年。本組患者入院時(shí)血壓均高于正常，血壓162～280／98～148 mmHg。患者入院后均行頭顱CT掃描，檢查明確為高血壓腦出血。血腫部位及出血量：基底節(jié)區(qū)31例，丘腦9例，腦葉型(皮質(zhì)下)5例，合并破人腦室者21例。出血量(按多田公式計(jì)算)：70～100ml者32例，101-160 ml者13例。按腦出血意識(shí)狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅳ級(jí)38例。V級(jí)7例?；颊呔诎l(fā)病后2-7 h內(nèi)手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

患者均采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中根據(jù)血腫的部位和范圍常規(guī)開顱形成骨窗，一般大小約10 cm×9cm。盡量向顱底方向擴(kuò)大骨窗，使其下緣達(dá)額弓水平。常規(guī)咬除蝶骨嵴。選擇離血腫最近的非功能區(qū)、無血管處切開皮層進(jìn)入血腫腔。先用腦穿針穿刺定位并抽出部分不凝血，待腦壓略有降低后切開皮層10～15 mm，在顯微鏡下用吸引器沿穿刺方向逐步清除血凝塊。對(duì)難以吸出的血塊可用取瘤鉗夾碎后分塊取出。清除血腫后，對(duì)各活動(dòng)性出血點(diǎn)用雙極電凝止血。小的滲血點(diǎn)可用止血紗布帖敷止血。血腫清除后，去骨瓣減壓，血腫腔置管引流。合并血腫破入腦室者，行腦室外引流。有血腫殘余者，術(shù)后經(jīng)血腫腔用尿激酶1萬～2萬IU溶解。

2結(jié)果

45例患者術(shù)后3個(gè)月的日常生活能力ADL分級(jí)評(píng)分：I級(jí)：0例；Ⅱ級(jí)：4例；Ⅲ級(jí)：8例；Ⅳ級(jí)：18例；V級(jí)：9例；Ⅵ級(jí)：6例，其中2例死于肺部感染。

3討論

高血壓腦出血的患者由于長期高血壓，導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化、玻璃樣變，形成微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)破裂出血，這種微動(dòng)脈瘤已被微血管造影所證實(shí)。因此，Ⅳ-V級(jí)高血壓腦出血患者往往發(fā)病突然，出血量大，病情進(jìn)展迅速，腦疝出現(xiàn)時(shí)間早。為此，一切檢查與治療應(yīng)搶在腦疝發(fā)生之前，超早期手術(shù)對(duì)提高救活率，減少死亡率至關(guān)重要。

近10年來，高血壓腦出血患者的手術(shù)治療方式趨向于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，有利于預(yù)后恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。但由于Ⅳ～V級(jí)高血壓腦出血患者出血量大，腦水腫明顯，顱內(nèi)壓高，容易造成腦疝。對(duì)這類危重患者的治療目的首先是搶救生命，其次才是降低殘疾率和提高生存質(zhì)量。盡快清除血腫，有效降低顱內(nèi)壓，解除腦疝成為搶救患者的首要任務(wù)。大骨瓣減壓術(shù)術(shù)野寬，在直視下操作，術(shù)中止血確切，可徹底清除血腫，達(dá)到內(nèi)減壓的目的；能充分顯露額前葉中部及底部、外側(cè)裂、顳極及顳葉底部，減壓充分，使顳葉腦組織向減壓骨窗膨出，增加了顱腔內(nèi)容積；及早解除顳葉溝回疝對(duì)腦干的壓迫，有效地保護(hù)了腦干功能，最大程度地提供幕上大腦側(cè)方擴(kuò)張能力，腦疝因此得以解除，并為術(shù)后腦水腫提供了向外擴(kuò)展的空間；常規(guī)咬除蝶骨嵴返折部，使側(cè)裂血管充分減壓，改善側(cè)裂血管的供血和靜脈回流，防止因腦腫脹壓迫側(cè)裂血管而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，改善腦組織血流，可減輕術(shù)后的腦水腫及腦膨出。而小骨窗開顱雖然也能在直視下止血，創(chuàng)傷小，可清除大部分血腫，但因術(shù)野受限，很難徹底止血，且在清除血腫和急性減壓后，由于無法有效降低顱內(nèi)壓和改善腦部血液循環(huán)，容易發(fā)生因腦缺血再灌注所致的腦膨出和腦組織嵌頓，形成切口疝，致腦組織缺血壞死。大骨瓣減壓雖然對(duì)頭皮和顱骨損傷較大，但對(duì)腦組織損傷不大。由于局部及整個(gè)腦壓均有效降低，可以最大限度地保護(hù)大范圍受累的腦組織，使患者的生存機(jī)會(huì)顯著增加。因此，筆者認(rèn)為Ⅳ～V級(jí)高血壓腦出血患者的主要病理變化是顱內(nèi)壓增高。腦疝形成。迅速有效地逆轉(zhuǎn)這種病理狀態(tài)是搶救患者生命、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量的首要條件。超早期采用大骨瓣減壓術(shù)能盡快有效降低顱內(nèi)壓，改善預(yù)后，及時(shí)搶救患者生命，為日后的康復(fù)創(chuàng)造有利條件。