熊瑛迦　鄒莉萍

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合；眩暈；經(jīng)驗(yàn)；賈秀蘭

中圖分類號(hào)：R255.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2349(2009)06-0001-02

賈秀蘭主任醫(yī)師從事臨床工作30年，對(duì)眩暈的治療有獨(dú)特的見(jiàn)解。賈老師認(rèn)為眩暈是一種臨床癥狀。中醫(yī)為一病名，西醫(yī)則涵蓋多種疾病，采用單純中醫(yī)或西醫(yī)治療均有其局限性，不能達(dá)到滿意療效，中西醫(yī)結(jié)合則能更好地提高療效，減輕患者痛苦。筆者在隨賈老師臨床診治眩暈過(guò)程中，獲益匪淺?，F(xiàn)將賈老師對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)與治療介紹如下。

1眩暈的診斷

在中醫(yī)文獻(xiàn)中，眩暈作為一個(gè)病名出現(xiàn)，眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭昏甚至感覺(jué)自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見(jiàn)，故統(tǒng)稱為眩暈?！鹅`樞·大惑論》云：“故邪中于項(xiàng)，因蓬其身之虛，……入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣?！薄鹅`樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！眹?yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門》中指出“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也”。眩暈重者可有欲仆或暈旋仆倒的表現(xiàn)，當(dāng)與中風(fēng)、厥證鑒別。中風(fēng)以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂為特征，而眩暈重者僅見(jiàn)昏仆，并無(wú)口舌歪斜，半身不遂。厥證以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷為特征，而眩暈無(wú)昏迷，不省人事的表現(xiàn)。眩暈與頭痛常同時(shí)出現(xiàn)，也應(yīng)鑒別，頭痛者以疼痛為主，而眩暈則以昏眩為主。詢問(wèn)時(shí)仔細(xì)辨別患者癥狀，不難鑒別。眩暈在西醫(yī)則為一種癥狀，為多種疾病的共同表現(xiàn)，可分為前庭系統(tǒng)性眩暈和非前庭系統(tǒng)性眩暈。前者由迷路一前庭神經(jīng)病變、腦干、小腦或頂顳葉病變引起，后者由心血管疾患、感染、中毒、血液病、代謝障礙、眼肌麻痹、癔病等引起。眩暈的病種多樣，臨床癥狀、治療手段、預(yù)后均相差極大，故應(yīng)明確西醫(yī)診斷，為治療提供依據(jù)，減少誤診，避免延誤病情。

2眩暈的病因

眩暈病在清竅，當(dāng)分虛實(shí)。虛為氣血虧虛或髓海不足，清竅失養(yǎng)，常與稟賦不足，體虛久病，氣血虧虛有關(guān)；實(shí)則為痰瘀作崇，上擾清空。

2.1虛致腦失所養(yǎng)《靈樞·口問(wèn)篇》中說(shuō)：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！睆埥橘e在《景岳全書》中說(shuō)“眩暈一證，虛者居其八九?！惫收f(shuō)“無(wú)虛不作眩”。脾胃損傷，化源不足，致氣血虧虛。年老體衰，多病久病，淫欲房勞過(guò)度或有遺精滑泄之疾，皆可致腎精不足。氣虛則清陽(yáng)不升。血虛則腦失濡養(yǎng)，腎精不足則腦髓不充，皆可致腦失所養(yǎng)，髓海不足，發(fā)為眩暈。

2.2痰致清竅受阻朱丹溪在《丹溪心法》中說(shuō)：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，無(wú)痰不眩，無(wú)火不暈?！笔状翁岢觥盁o(wú)痰不作?！眮?lái)說(shuō)明眩暈的病理機(jī)制。痰的產(chǎn)生于外感六淫、內(nèi)傷七情或飲食勞倦有關(guān)，與肺、脾、腎三臟的關(guān)系極為密切。痰產(chǎn)生后，因其所在部位不同，臨床表現(xiàn)各具特點(diǎn)，痰阻于經(jīng)脈，氣血運(yùn)化失常，痰濁上蒙清竅，清陽(yáng)不升，濁陰不降，證見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴如蟬，輕則閉目即止，重則惡心嘔吐，昏昌欲倒，即為眩暈。

2.3瘀致氣血不暢在明代，虞摶認(rèn)為“血瘀致眩”，楊仁齋在《仁齋直指方》中寫到“瘀滯不行，皆能眩暈?！睆堣粗赋觯骸靶刂杏兴姥魍醋餮??！鼻宕迫荽▽?duì)瘀血致眩的病機(jī)作了詳細(xì)的闡述，提出：“血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不通；血與水本不相離，血瘀必然導(dǎo)致水結(jié)，結(jié)之邪聚于脾胃，上擾清竅，則頭暈?zāi)垦Ｗ饕?。故眩暈之根本在此血水之瘀結(jié)。”故有“無(wú)瘀不作?！钡恼f(shuō)法。

3眩暈的治療

眩暈為本虛標(biāo)實(shí)之病，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)辨證論治，但臨證時(shí)須根據(jù)虛實(shí)的主次，特別是痰瘀之邪貫穿于疾病始終的特點(diǎn)，予以重視。眩暈因于虛者，氣血虧虛，腎精不足者常見(jiàn)面色蒼白、神疲健忘、倦怠懶言、唇甲無(wú)華、心悸失眠、腰膝酸軟、舌淡苔白、脈細(xì)弱，治當(dāng)補(bǔ)益氣血，滋腎益精，可選用歸脾湯合腎氣丸加減治療。若心悸健忘，失眠多夢(mèng)者，可加用阿膠、酸棗仁、柏子仁、夜交藤養(yǎng)心安神；腎精不足致水不涵木，陰虛火旺，五心煩熱，舌紅咽干者，可加用知母、丹皮清熱除煩。眩暈因于痰者，常見(jiàn)頭重昏蒙、胸悶惡心、嘔吐痰涎、食欲不振、舌苔白膩、脈濡滑，治當(dāng)化瘀祛濕，健脾和胃，可選用半夏白術(shù)天麻湯治療。若痰郁化火，頭脹痛，心煩口苦，可用黃連溫膽湯清熱化痰。眩暈因于瘀者，可見(jiàn)頭痛、神差失眠、舌暗有瘀斑、脈細(xì)澀，治當(dāng)活血通竅，可選通竅活血湯或桃紅四物湯治療。須注意的是眩暈多為本虛標(biāo)實(shí)，在祛痰化瘀時(shí)當(dāng)不忘補(bǔ)益正氣，固護(hù)脾胃，使氣血通暢，津液調(diào)和，方能取得好的療效。

另外，部分眩暈患者因工作壓力過(guò)大，情緒不良，產(chǎn)生抑郁或焦慮情緒，睡眠質(zhì)量不佳故導(dǎo)致眩暈，應(yīng)與患者溝通，給予精神方面的指導(dǎo)，使其樹立正確的工作和生活態(tài)度，學(xué)會(huì)緩解工作和家庭的壓力，治療時(shí)在辨證施治的基礎(chǔ)上，于方劑中酌情加用經(jīng)藥理研究有抗抑郁作用的銀杏、金絲桃、柴胡、人參、佛手；有抗焦慮作用的纈草、胡黃連、野菊花、馬齒莧、厚樸、苦楝子、銀杏、人參；有寧心安神作用的酸棗仁、柏子仁、夜交藤、合歡皮等藥物。

4中醫(yī)藥診治眩暈的局限性

由于眩暈僅是一個(gè)癥狀，涉及西醫(yī)疾病復(fù)雜多變，病情輕重不一，治療效果及預(yù)后均有很大差異，中醫(yī)診治有一定的局限性。如心因性眩暈若僅用單純藥物治療，效果不佳，須配合心理調(diào)適；高血壓導(dǎo)致的眩暈，中醫(yī)藥治療患者癥狀可能有所緩解，但患者血壓常常沒(méi)有明顯的下降，所以眩暈癥狀可能會(huì)出現(xiàn)反復(fù)，需配合降壓藥長(zhǎng)期治療以防止靶器官損害，改善病人的終點(diǎn)事件；又如頭部腫瘤、小腦膿腫、腦寄生蟲引起的眩暈，單憑中醫(yī)傳統(tǒng)的四診不能發(fā)現(xiàn)病灶，且藥物治療效果不佳，這時(shí)就需要用TCD、頭顱CT、MRI等檢查明確病變部位，主要依靠西醫(yī)手術(shù)及抗感染治療，如僅靠中醫(yī)的診治方法則會(huì)延誤病機(jī)，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。TCD、頸椎X攝片等檢查可診斷椎一基底動(dòng)脈供血不足引起的眩暈，中醫(yī)給予藥物緩解部分癥狀，配合理療癥狀緩解得更明顯，但最重要的是教會(huì)患者日常注意保健，避免高空作業(yè)和劇烈改變頭部體位等。

5典型病例

病例1：吳某，女，67歲，主訴：反復(fù)眩暈2年，加重3天。病史：2年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眩暈，且眩暈反復(fù)發(fā)作，遂到三甲醫(yī)院住院，診斷為腦動(dòng)脈硬化，腦供血不足，治療半月病情無(wú)好轉(zhuǎn)，曾一度放棄治療，后經(jīng)人介紹到本院門診求治。就診時(shí)癥見(jiàn)：眩暈反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，甚至不能站立，伴頭重頭痛，神疲乏力。查體：舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈細(xì)弦滑。診斷：眩暈。辨證：痰濕中阻，氣血虧虛。治則：化痰祛濕，補(bǔ)氣活血。方用半夏白術(shù)天麻湯加減。藥用：法半夏10g，白術(shù)10g，天麻15g，陳皮10g,茯苓30g，川芎10g，葛根30g,黃芪30g。服藥3劑，眩暈發(fā)作次數(shù)減少，癥狀減輕。繼服5劑，鞏固療效。隨訪患者較長(zhǎng)時(shí)間未再發(fā)病。

病例2：周某，男，62歲，主訴：反復(fù)頭昏眩1月余。病史：1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭昏眩，行TCD提示：腦動(dòng)脈硬化。院外曾行中藥治療，效果不明顯。1年前有“腦瘤切除史”。就診時(shí)癥見(jiàn)：頭昏眩，乏力，腹脹納差，多寐，時(shí)有便溏，發(fā)作時(shí)無(wú)惡心嘔吐。查體：體形偏胖，言語(yǔ)欠清晰，步態(tài)正常，舌胖紫暗，苔白，脈細(xì)。診斷：眩暈。辨證：脾胃氣虛，痰瘀互結(jié)。治則：益氣健脾，豁痰化瘀。方用六君子湯合桃紅四物湯加減。藥用：黨參30g，白術(shù)10g,茯苓30g，黃芪30g,法半夏10g，陳皮10g，桃仁10g,紅花10g,生地15g,赤芍10g，當(dāng)歸6g,川芎10g。因患者有腦瘤病史，囑其復(fù)查頭顱CT，但患者拒絕行頭顱CT檢查，僅服中藥治療。服藥7劑后復(fù)診，眩暈無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，建議患者入院并行頭顱CT。后患者頭顱CT提示顱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)及放化療后，患者眩暈好轉(zhuǎn)，生命延長(zhǎng)。

6討論

賈老師認(rèn)為中醫(yī)所說(shuō)的眩暈包含多種西醫(yī)疾病，在辨證論治的基礎(chǔ)上，給予患者中醫(yī)藥治療有其獨(dú)特作用，可緩解癥狀，但眩暈有反復(fù)發(fā)作傾向，須較長(zhǎng)時(shí)間治療，且與患者在日常生活工作中的心態(tài)有關(guān)。引起眩暈的原因很多，有些病因非中醫(yī)能解決，應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合才能有良好效果，緩解患者的痛苦，提高療效。從以上2個(gè)病例中可看出，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合診治眩暈是有效且必要的。病例1中患者辨證屬痰濕中阻，氣血虧虛，以半夏白術(shù)天麻湯加減化痰祛濕，補(bǔ)氣活血。方中半夏燥濕化痰，天麻化痰熄風(fēng)、止頭眩，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，陳皮理氣化痰，川芎活血、止頭痛，黃芪益氣，葛根經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其含有的葛根素有改善腦供血作用。病例2中患者辨證屬脾胃氣虛，痰瘀互結(jié)。以六君子湯合桃紅四物湯加減益氣健脾，豁痰化瘀。方中黨參益氣健脾，白術(shù)腱脾燥濕，茯苓健脾滲濕，半夏燥濕化痰，陳皮理氣化痰，桃仁、紅花活血化瘀，生地滋陰養(yǎng)血，赤芍、當(dāng)歸活血，川芎活血行氣。但患者病因?yàn)轱B內(nèi)腫瘤，故服單純中藥不能取得良好療效。賈老師結(jié)合患者病史予以其行頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，最終予以西醫(yī)手術(shù)治療，使患者癥狀好轉(zhuǎn)，壽命得到延長(zhǎng)。

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