吳　昊

摘要：目前如何盡快構(gòu)建并普及農(nóng)村醫(yī)療保障制度，改善農(nóng)村醫(yī)療條件和就醫(yī)環(huán)境，提高農(nóng)民生活質(zhì)量和生命質(zhì)量，己成為一項亟待緊急解決的系統(tǒng)工程。本文著眼于對完善我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的法律思考，提出了對建立和完善我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法建議，強調(diào)了立法的意義，明確了農(nóng)村醫(yī)療保障立法的原則，并提出具體的立法內(nèi)容。

關鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療保障制度；立法目的；立法原則；立法建議

現(xiàn)代社會保障制度是由國家強制實施的，從各國社會保障的實踐來看社會保障制度離不開法制，也就是說各國都是通過立法將社會保障的各項政策和措施法制化，才使它在全國范圍內(nèi)自上而下的實施。因此，法制化是社會保障制度實施的必由之路。因此，在農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展進程中每一步都離不開法律制度的支持，法律制度的回應是最關鍵的。如同J.弗蘭克所指出的那樣，法律現(xiàn)實主義者的一個主要目標就是使法律“更多的回應社會需要”。農(nóng)村醫(yī)療保障制度不僅需要法律的支持，而且對法律觀念和法制環(huán)境提出了更高的要求，并不斷推動法律的變革和發(fā)展。

1.農(nóng)村醫(yī)療保障立法目的

1.1從法律上規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療保障

在農(nóng)村醫(yī)療保障方面立法嚴重滯后：如2002年發(fā)布的《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》、2003年1月10日衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合頒發(fā)的《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》等都還是完全停留在行政法規(guī)、規(guī)章的層面上，立法層

次低［1］。這種立法層次低的法規(guī)規(guī)章會產(chǎn)生三種不良后果：其一是立法的隨意性大。故往往隨意性較大變動頻繁、缺乏作為法律應有的嚴肅性與穩(wěn)定性。其二是規(guī)范性不強。條文往往失之粗糙，用語不規(guī)范，難以準確地表達立法本意，有的甚至用的就不是法律語言。其三是不易為人們所理解認可和遵守。較低層次的法律由于其層次較低，故在宣傳上報道上都受到一定的限制，難以為人們廣泛知曉，就更談不上為人們所理解和遵守了。因此它也難以達到有效規(guī)范人們行為的目的，起不到其應有的作用。

法律是社會保障實施的基礎，建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系自然也離不開法律的保障。因此我國應加快立法進程，盡快出臺具有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障法律，以法律的形式規(guī)定農(nóng)村醫(yī)療保障的對象、模式、基金繳納與支付以及基金的管理體制等，使農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)在法制的軌道上全面健康的發(fā)展。

1.2靠法律的強制力保障基本政策的實施

農(nóng)村醫(yī)療保障體系要充分取得農(nóng)民的信任，必須處處為農(nóng)民著想，一切從方便群眾出發(fā)，從政策的制定，到農(nóng)民就診、報銷的管理，都必須體現(xiàn)便民原則。但是，另一方面，農(nóng)村醫(yī)療保障體系要安全有序運行，各個環(huán)節(jié)又都必須嚴格管理。如果一味地強調(diào)方便群眾，缺乏必要的管理手續(xù)，就容易產(chǎn)生漏洞。例如，到縣外看病需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，目的是引導病人合理就診、核實病人身份等，應該是必要的。但是農(nóng)民對此并不理解，認為手續(xù)是多余的，矛盾就此產(chǎn)生。在這時就必須要求用法律的強制力來保證農(nóng)村醫(yī)療保障體系的順利運

行。［2］

1.3用法律的屬性恢復農(nóng)民對農(nóng)村醫(yī)療保障制度的信心

建立健全的醫(yī)療保障制度是政府應盡的職責，是公民應當享受的一項基本權(quán)利。一些國內(nèi)和國際法專門做了規(guī)定，我國《憲法》規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！痹偃?，《世界人權(quán)宣言》中規(guī)定：“人既為社會之一員，就有權(quán)享受社會保障，并有權(quán)享受人格尊嚴及人格自由發(fā)展所必需之經(jīng)濟、社會及文化各種權(quán)利之實現(xiàn).”

建立完善的醫(yī)療保障體系不僅僅提高公民的生活質(zhì)量，更重要的是政府可以保持穩(wěn)定的社會秩序，更好的履行社會治理職能。所以很多國家都把發(fā)展醫(yī)療保障制度，作為政府的主要任務之一。我國勞動者是國家的主人，也是社會經(jīng)濟發(fā)展的基本力量，切實解決他們的基本醫(yī)療保障，是政府歷來關心的問題，也是各級政府的責任。近些年來，隨著改革開放的深入和社會經(jīng)濟發(fā)展，政府提出了一系列改善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障措施，制定了相關的法規(guī)，農(nóng)民的生活和基本醫(yī)療保障水平得到了很大的改善和提高。但由于經(jīng)濟發(fā)展的不平衡和傳統(tǒng)體制固有的矛盾，一些經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村居民還要靠個人自費解決醫(yī)療費用問題，一些困難鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的職工醫(yī)療保障問題得不到有效的解決，出現(xiàn)了長期拖欠職工醫(yī)療費的現(xiàn)象，給本來就不富裕的家庭帶來新的精神和債務負擔，在一定程度上影響了正常的社會秩序，甚至造成社會矛盾的激化，影響社會穩(wěn)定。因此，需要政府出面統(tǒng)一協(xié)調(diào)，從改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局著眼，從群眾利益出發(fā)，進一步完善農(nóng)村醫(yī)療保障的相關立法工作，從法制上恢復農(nóng)民對農(nóng)村醫(yī)療保障體系的信心。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障立法遵循的原則

2.1政府統(tǒng)一管理與農(nóng)民參與管理相結(jié)合原則

醫(yī)療保障制度運行好壞，關鍵在于管理，它在很大程度上決定著醫(yī)療保障資源的使用效率，決定著參保人員所得到的醫(yī)療服務的數(shù)量和質(zhì)量。

因此，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的深化改革從一開始就應著力做好基礎管理和運行系統(tǒng)建設工作，從整個醫(yī)療保障社會化管理服務和運行的全過程考慮，形成管理至啦、調(diào)控靈敏、有機連接的整體管理系統(tǒng)。政府在立法中必須貫徹“政府統(tǒng)一管理與農(nóng)民參與管理相結(jié)合”的原則，縣以上政府成立由相應部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，改變過去由衛(wèi)生部門一家負責的局面、縣級人民政府成立由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計等部門和參加醫(yī)療保障的農(nóng)民代表組成的管理職能部門，人員由政府統(tǒng)一調(diào)劑，經(jīng)費列入財政預算，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)要成立農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，醫(yī)療保障監(jiān)督委員會可由鄉(xiāng)負責同志、衛(wèi)生院長、村委員會負責人、群眾代表若干人組成，負責督促醫(yī)療保障實施、審核醫(yī)療保障資金籌集、管理、資金預算和醫(yī)療服務及經(jīng)濟補償?shù)戎卮髥栴}。

2.2權(quán)利與義務不對等原則

一方面，享有醫(yī)療保障是包括廣大農(nóng)村居民在內(nèi)的中華人民共和國公民的一項基本權(quán)利，任何人都不能剝奪他們的這種權(quán)利；農(nóng)村居民本身也不應該放棄這種權(quán)利，也是社會公平的體現(xiàn)［3］。另一方面，農(nóng)村居民雖然擁有這種權(quán)利，并不意味著每一個人就可以無條件地享受社會提供的合作醫(yī)療待遇，或者享受同等水平的合作醫(yī)療待遇。我們處于市場經(jīng)濟社會，每一個人應該可以享受的只能是自己的勞動成果，那種“既然國家應該為農(nóng)村居民提供社會保險待遇，農(nóng)村居民生活水平又比較低，他們就不應該再繳納合作醫(yī)療費”的觀點是違背社會保險原則的。

因此，除生活極度貧困者需要政府給予特殊補貼外，所有愿意享受新型農(nóng)村醫(yī)療保障體系保護待遇的農(nóng)村居民，必須以繳納一定數(shù)額的費用為前提。參加合作醫(yī)療的人員繳納一定費用并承擔一定比例的醫(yī)療費，不僅是籌集基金，保證合作醫(yī)療待遇給付的需要，也是防止醫(yī)療資源過度浪費的有效措施。

2.3公平優(yōu)先兼顧效率的原則

效率與公平問題是經(jīng)濟學和社會學研究中的一對基本的、同時又是難以協(xié)調(diào)的矛盾，它涉及到生產(chǎn)、分配和消費的各個領域，與社會經(jīng)濟的增長有密切的聯(lián)系。在農(nóng)村醫(yī)療保障立法中我們首先也要考慮到公平和效率的問題。

農(nóng)村醫(yī)療保障立法必須堅持效率和公平相結(jié)合的原則。我國是發(fā)展中國家，又處在向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期，在這種條件下建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，必須充分考慮我國的國情。在我國財力有限的情況下，我們不能建立像西方國家那樣高標準的全民醫(yī)療保障制度，否則會因為追求公平而犧牲了效率，影響了國家經(jīng)濟的發(fā)展；但也絕不能因此而放棄效率而犧牲了公平。從農(nóng)村醫(yī)療保障立法的角度去考量公平和效率的問題，筆者始終認為，在二者的天平上，公平更為重要。

2.4堅持因地制宜的原則

由于我國農(nóng)村幅員廣大，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，為農(nóng)村實施統(tǒng)一的全國范圍的農(nóng)村醫(yī)療保障設置了客觀障礙，我們不能夠也不應當要求各地在建立農(nóng)村醫(yī)療保障的問題上采取“一刀切”和“統(tǒng)一模式”的設想。因此農(nóng)村醫(yī)療保障立法因地制宜，量力而行，在不同地區(qū)，不同時期有所側(cè)重和區(qū)別。

2.5堅持循序漸進，協(xié)調(diào)一致的原則

3.農(nóng)村醫(yī)療保障立法內(nèi)容

3.1明確政府在農(nóng)村新型醫(yī)療保障體系中的職責

在新的發(fā)展時期，政府既要強調(diào)經(jīng)濟增長速度，又要重視包括醫(yī)療保健在內(nèi)的涉及民眾福扯的發(fā)展。只有經(jīng)濟與社會的同步前進，才能保持國家的可持續(xù)發(fā)展。要想方設法增加農(nóng)民收入，增強他們參與合作醫(yī)療的經(jīng)濟能力。中國國情決定著衛(wèi)生資源投入重點是廣大農(nóng)村。各級政府要把合作醫(yī)療放在重要地位，進一步明確政策，加強領導。要協(xié)調(diào)好與合作醫(yī)療相關部門如財政、計委、農(nóng)委、民政、扶貧辦的關系，如把從事合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)的人員和工作經(jīng)費列入同級財政預算，改變以往從合作醫(yī)療基金中提取的方式，從而為開展合作醫(yī)療創(chuàng)造寬松的環(huán)境。同時，要明確向農(nóng)民收取合作醫(yī)療費的合法性，避免在合作醫(yī)療政策上相互矛盾。

3.2通過立法，規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療保障資金的籌集模式和給付方式

資金籌集的渠道、方式和比例是決定醫(yī)療基金規(guī)模和相關利益主體負擔的關鍵，又是影響醫(yī)療保障水平和確保醫(yī)療保障可持續(xù)性的主要因素。

醫(yī)療保障的資金籌措，一般有家庭、中央和地方政府、集體經(jīng)濟、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、其他等渠道，其籌資負擔一般是：首先，東南部沿海地區(qū)，地方財政和企業(yè)可以承擔較大比重，而家庭的負擔比例相對就要小一些；其次，廣大的中、東部地區(qū)，一般是當?shù)刎斦?、當?shù)仄髽I(yè)、家庭三方共同負擔，其分攤比率相當；最后，對于廣大的西部地區(qū)，基本是中央財政、地方財政、家庭按相當比重負擔，其中的貧困地區(qū)，一般是以中央財政和地方財政負擔，并且絕大部分是以中央財政為主。

我國農(nóng)村醫(yī)療保障應該實行“統(tǒng)賬結(jié)合”的后付制，根據(jù)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的經(jīng)驗來看，支付方式一般有按發(fā)生醫(yī)療費用數(shù)額劃分支付范圍、按門診和住院劃分支付范圍和按病種劃分支付范圍3種。根據(jù)我國農(nóng)村的醫(yī)療機構(gòu)配置狀況、農(nóng)民就醫(yī)習慣、各地農(nóng)村經(jīng)濟的承擔能力，我國各地農(nóng)村的醫(yī)療基金支付方式基本可劃分為：第一，大部分農(nóng)村地區(qū)易于采用按門診和住院劃分支付范圍的方式；第二，部分西部的低收入和貧困地區(qū)，因家庭賬戶積累資金數(shù)額較低，適于采用按醫(yī)療費用數(shù)額劃分支付范圍的方式；第三，為防止因病致貧和因病返貧，各地可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟狀況和病種，適當結(jié)合采用按病種劃分支付范圍的方式。

3.3應明確規(guī)定農(nóng)村醫(yī)療保障基金的管理和監(jiān)督

由于醫(yī)療保障是積累性保障項目，基金的管理與保值增值便成為整個農(nóng)村醫(yī)療保障制度中十分重要的內(nèi)容，因此，對農(nóng)村醫(yī)療保障基金需要采取既審慎又積極、既封閉又開放的管理政策。

首先要確立中央政府和各省、自治區(qū)、直轄市政府勞動與社會保障部門的宏觀管理地位。中央政府部門在農(nóng)村醫(yī)療保障工作方面的主要職責是：擬定農(nóng)村醫(yī)療保障方面的基本方針政策及改革方案與發(fā)展規(guī)劃，并組織實施；起草法律法規(guī)，制定行政規(guī)章和基本標準并組織實施和監(jiān)督檢查；代表國家行使監(jiān)督檢查權(quán)；制定農(nóng)村醫(yī)療保障基金實施行政監(jiān)督等。各省、自治區(qū)、直轄市政府部門根據(jù)本地區(qū)情況依法制定具體的實施細則和制定醫(yī)療保障工作計劃，并不得與農(nóng)村醫(yī)療保障立法沖突，對下級政府行為實施行政監(jiān)督等。

其次是確立市（縣）級政府部門為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的直接主管部門，其主要職能是：市（縣）級政府部門有管理和對收取的基金保值增值的義務，還應負責對農(nóng)民病情的核實以及醫(yī)療保險金的發(fā)放；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級政府部門具體負責對農(nóng)民收繳醫(yī)療保險費用的個人繳費部分，解決和處里收費過程中出現(xiàn)的問題和糾紛。

最后由相關政府部門（衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計等部門）和農(nóng)民代表共同組成的監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督醫(yī)療保障基金的使用和管理情況。農(nóng)村醫(yī)療保障涉及到農(nóng)民的切身利益，因此應堅持政府統(tǒng)一管理和群眾自我管理相結(jié)合的原則。這樣既可以強化國家對農(nóng)村醫(yī)療保障的宏觀管理，使農(nóng)村醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展，同時又能調(diào)動農(nóng)民參與這一事業(yè)的積極性，并有效地保護其應享有的權(quán)益。

3.4應詳細規(guī)定法律責任

法律責任是由于侵犯法定權(quán)利或違反法定義務而引起的、由專門國家機關認定并歸結(jié)于法律關系的有責主體的、帶有直接強制性的義務，即由于違反第一性法定義務而招致的第二性義務［4］。法律責任是法律規(guī)范的重要組成部分，它明示了行為人違反法定義務所要承擔的法律后果，使法律規(guī)范的強制作用得以最終體現(xiàn)。如果一部法律規(guī)范沒有了法律責任的規(guī)定，那么它就是一部不完善的法律規(guī)范，立法者所期望的法律效力也就不可能發(fā)揮出來。所以農(nóng)村醫(yī)療保障立法中對法律責任的規(guī)定也是必不可少的。

第一，地方各級人民政府及其行政部門違反本條例，不履行法定職責的，由上級人民政府責令改正。

第二，各級人民政府及其行政部門的工作人員在農(nóng)村醫(yī)療保障工作及執(zhí)法過程中違反法律的，由其所在單位或者主管機關給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

第三，對于私自挪用、貪污醫(yī)療保障基金的行為，由其上級機關責令歸還被侵占、挪用的經(jīng)費，根據(jù)情節(jié)分別給予有關責任人員行政處分或經(jīng)濟處罰，情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，根據(jù)《中華人民共和國刑法》追究其刑事責任。

第四，對不及時繳納保障費用的農(nóng)民，由主管部門進行批評教育，拒不改正的，有關部門可強制執(zhí)行，并可給以適當處罰。

第五，當事人對具體行政行為不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

注釋：

［1］汪和平，葉宜德，汪時東．不同經(jīng)濟狀況農(nóng)戶對新型合作醫(yī)療意愿研究，中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2003，7：26．

［2］李素真．對新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革進行法律規(guī)制的思考，山東經(jīng)濟，2005，2：121．

［3］Doris Wiesmann：The Demand for Health Insurance in Rural Areas of Low-income Countries-A Theoretical Framework. Paper of Center for Development Research of Bonn University.2000,(4):16.

［4］張文顯．法理學．北京：北京大學出版社、高等教育出版社，2006：377．