李　路

[摘要] 目的：探討梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中灌洗Ⅰ期吻合術(shù)12例的手術(shù)方法及效果。方法：回顧性分析2005年10月～2008年10月，我院急診行梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中灌洗Ⅰ期吻合手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果：術(shù)后發(fā)生高熱腹腔感染1例，粘連性不全梗阻1例，術(shù)口感染2例，無手術(shù)死亡病例。結(jié)論：梗阻情況下，越來越多的醫(yī)務(wù)工作者主張Ⅰ期切除吻合術(shù)；為提高Ⅰ期吻合術(shù)的成功率，要求術(shù)中行結(jié)腸灌洗。

[關(guān)鍵詞] 梗阻性左半結(jié)腸癌；術(shù)中灌洗；Ⅰ期吻合；體會

[中圖分類號] R656.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）05（c）-155-01

急性大腸梗阻是大腸癌常見的并發(fā)癥，大多為癌性梗阻。根據(jù)大腸的解剖生理特點，左側(cè)結(jié)腸癌梗阻更加多見，是老年性腸梗阻最常見的原因。文獻(xiàn)報道[1]，大腸癌腸梗阻70%位于左半結(jié)腸，20%位于右半結(jié)腸。對于右半結(jié)腸癌合并梗阻的手術(shù)方式已達(dá)成共識，而左半結(jié)腸癌梗阻的處理仍存在一定的爭議?，F(xiàn)收集我院2005年10月～2008年10月左半結(jié)腸癌術(shù)中灌洗Ⅰ期吻合術(shù)共12例，對治療體會進(jìn)行分析討論。

1臨床資料

我院2005年10月～2008年10月，共行左半結(jié)腸癌梗阻術(shù)中灌洗腫瘤切除Ⅰ期吻合術(shù)12例，均為急診手術(shù)病例。其中，男性8例，女性4例；年齡48～75歲，平均65歲。病理類型：中低分化腺癌9例，乳頭狀癌2例，黏液腺癌1例。病理分期：Dukes B期3例、Dukes C1期7例、Dukes C2期2例。

2 結(jié)果

術(shù)后合并高熱腹腔感染1例，粘連性不全梗阻1例，術(shù)口感染2例，無吻合口瘺，無手術(shù)死亡病例。

3討論

結(jié)腸排空灌洗（intraoperative irrigation of colon）也稱臺上腸道準(zhǔn)備（preparation on table）的方法，對于未做腸道準(zhǔn)備的左半結(jié)腸急性梗阻，在手術(shù)中采用腸道灌洗方法，清除腸道內(nèi)的各種積存物，可達(dá)到左半結(jié)腸Ⅰ期切除吻合的目的[2]。Dudley和Radeliffe 等于1980年首次提出梗阻性左半結(jié)腸根治術(shù)中，采用順行性結(jié)腸灌洗法結(jié)合Ⅰ期切除吻合手術(shù)。有研究者[3]采用該方法治療61例梗阻性左半結(jié)腸癌患者，手術(shù)死亡率為8%，吻合口瘺發(fā)生率為7%，切口感染率只有3%，該方法明顯降低了梗阻性左半結(jié)腸癌Ⅰ期手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率。

手術(shù)有關(guān)注意事項如下：①現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險大，患者有知情選擇權(quán)，術(shù)前充分地與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，認(rèn)真講解可能發(fā)生的各種情況非常必要。②急性梗阻的大腸癌患者多數(shù)身體情況差、年齡大，可并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，圍術(shù)期的適當(dāng)準(zhǔn)備尤為重要，常規(guī)胃腸減壓、抗生素預(yù)防，控制血糖、血壓的藥物的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)果斷、及時，積極糾正水、電解質(zhì)平衡、貧血、低蛋白及酸堿平衡紊亂，對并發(fā)癥的評估、實施對癥治療不容忽視。③術(shù)中探查決定手術(shù)方式，注意適應(yīng)證的選擇，腫瘤晚期有多處轉(zhuǎn)移與重要臟器相侵，對有腸壞死、穿孔、腹腔污染嚴(yán)重的患者慎行Ⅰ期吻合。④手術(shù)暴露充分，達(dá)到無瘤術(shù)操作，建立有效的無菌區(qū)，注意手術(shù)野的保護(hù)，防止污染，減壓前避免擠壓擴(kuò)張腸管，操作輕柔，以免結(jié)腸破裂糞汁外溢，行有效的腸減壓，減輕腸管張力，恢復(fù)腸壁血運。⑤灌洗方法可采用順行及逆行兩種方式。筆者認(rèn)為順行灌洗更確切，可選盲腸造口或回腸末端造口順行灌洗。盲腸血運較差、污染重，造口后增加術(shù)后腸瘺風(fēng)險，多采用回腸末端造口方法，腸減壓后距回盲部20～30 cm造口插入灌洗器，用荷包法固定，遠(yuǎn)端用腸鉗夾閉，用3 000～5 000 ml碘伏及生理鹽水灌洗至沖洗液清凈為止，吻合口處用碘伏棉球消毒，閉合回盲造口。⑥Ⅰ期吻合術(shù)前，應(yīng)行確切的擴(kuò)肛，遠(yuǎn)端直腸及結(jié)腸一并行碘伏鹽水灌洗。⑦手術(shù)游離腸管時保證血運供應(yīng)及吻合口無張力，盡量使用吻合器吻合，增加吻合可靠性。⑧吻合口旁并排放置2枚引流管，保證通暢引流，以備低位瘺時局部沖洗，關(guān)腹前使用大量生理鹽水及蒸餾水沖洗，避免腹腔感染。⑨術(shù)后加強基礎(chǔ)護(hù)理，建議使用靜脈高營養(yǎng)。排氣后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，晚進(jìn)食3～5 d，術(shù)后3～5 d內(nèi)使用泰能等高檔抗生素治療，配以避免二重感染的藥物。

總之，梗阻情況下患者往往存在水、電解質(zhì)平衡紊亂、貧血、低蛋白血癥，短時間內(nèi)難以糾正，術(shù)前無法按常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，易發(fā)生腹腔及術(shù)口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的治療方法是分期手術(shù)，即先行病灶切除和腹壁造瘺，然后再擇期行關(guān)閉造瘺的二次手術(shù)方案，患者需受2次手術(shù)創(chuàng)傷，忍受造瘺所引起的生活不方便，術(shù)后恢復(fù)期延長，整體治療費用增加[4]。隨著抗生素發(fā)展、手術(shù)進(jìn)步、營養(yǎng)支持增強，以及對大腸癌病理、生理認(rèn)識的提高，越來越多的醫(yī)學(xué)工作者主張Ⅰ期切除吻合術(shù)，為提高術(shù)中Ⅰ期吻合成功率，要求術(shù)中結(jié)腸灌洗，以提高患者的治愈率和生存質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄭樹.結(jié)直腸腫瘤基礎(chǔ)研究與臨床實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:102-103.

[2]Baccrari P, Bisagni P, Crippa. Operative and long-term results after one-stage surgery for obstructing colonic cancer[J]. Hepatogastroentreology,2006,53(71):698-701.

[3]顧晉.腫瘤性腸梗阻的診斷和治療[J].中國實用外科雜志,2008,28(9):706.

[4]Morino M, Bertello A, Garbarini A, et al. M alignant coionic obstruction managed by endoscopic sten decompression followed by laparoscopic resections[J]. Surg endosc,2002,16(5):1483-1487.

（收稿日期：2009-03-05）