王玉文　吳　威　李志祥　徐政光

[摘要] 目的：探討腹腔鏡在肝囊腫手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析2004年4月～2008年6月12例腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)患者的臨床資料，其中，單發(fā)肝囊腫7例，多發(fā)肝囊腫5例。結(jié)果：11例患者成功行腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)，手術(shù)時間30～100 min，平均55 min，平均住院6.5 d；術(shù)后隨訪時間為6～12個月，復(fù)發(fā)2例，均為多囊肝患者；術(shù)中因血管損傷中轉(zhuǎn)開腹1例。結(jié)論：腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快的特點，是治療肝囊腫合理、有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；肝囊腫；開窗術(shù)

[中圖分類號] R657.3[文獻標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）05（c）-159-02

Laparoscopic fenestration of 12 cases of hepatic cyst Report

WANG Yuwen, WU Wei, LI Zhixiang, XU Zhengguang

(Department of Hepato-Biliary Surgery, the Sixth People's Hospital of Shenyang, Shenyang110006, China)

[Abstract] Objective: To evaluate the clinical effect of laparoscopic fenestration of hepatic cyst. Methods: From April 2004 to June 2008, 12 cases with hepatic cyst received laparoscopic fenestration were analyzed retrospectively, with 7 of solitary cyst and 5 of multiple cysts. Results: The procedure was successfully performed in 11 cases，the duration of operation was 30-100 min, 55 min on average; average length of postoperative hospitalization was 6.5 days; 2 cases were found to recurrence after 6-12 months follow-up; 1 case was conversed to open abdominal operation for the vascular injury.Conclusion: Laparoscopic fenestration in treatment of hepatic cyst is of minor invasion，slight pain and fast recovery. The procedure could be an effective and reasonable choice for hepatic cyst.

[Key words] Laparoscope; Hepatic cyst; Fenestration

1991年，Paterson等報道了首例成功的肝多發(fā)囊腫行腹腔鏡下開窗引流術(shù)。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，已經(jīng)成為目前治療肝囊腫的首選方法。我院2004年4月～2008年6月開展腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)12例，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例中，男8例，女4例；年齡23～64歲，平均42歲。單發(fā)肝囊腫7例，多發(fā)肝囊腫5例。囊腫最大直徑22 cm，最小10 cm，均無腹部手術(shù)史。根據(jù)病史、體檢以及B超、CT或磁共振等實驗室檢查，術(shù)前診斷為單發(fā)性囊腫7例，包括右肝囊腫5例，左肝囊腫2例；多發(fā)性囊腫5例，包括肝右葉多發(fā)3例，肝左葉和右葉均多發(fā)2例。合并多囊腎3例。術(shù)前檢查血常規(guī)、出凝血功能、肝腎功均正常。并與肝包蟲病、肝囊性腫瘤、膽管囊狀擴張癥鑒別。術(shù)后病檢均符合肝囊腫診斷。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全麻。術(shù)前常規(guī)備皮，清潔臍部，放置胃管避免胃損傷。位于肝Ⅱ～Ⅴ段的囊腫，采用平臥位；位于Ⅵ～Ⅶ段的囊腫，采用左側(cè)斜位。于臍上(下)緣建立氣腹，進鏡作為觀察孔，另取兩孔為操作孔，以便于接近病灶、利于操作為主，為增加暴露亦可取3個操作孔。探察腹腔，觀察囊腫位置、數(shù)目、大小、粘連程度，經(jīng)穿刺證實，即可對囊腫行開窗術(shù)。在囊腫低位用電凝鉤切開囊壁，用吸引器插入囊腔內(nèi)吸凈囊液，提起囊壁頂蓋組織，以Ligasure切除部分囊壁，盡量大于1/2囊腫直徑，并送病理檢查，切緣確切止血。多囊者需逐個開窗，多房性囊腫需將隔膜切開。探察囊內(nèi)有無腫物及間隔，囊壁內(nèi)可用電凝燒灼或碘酒紗條涂擦，以破壞囊壁內(nèi)上皮。腹腔鏡檢查囊腔內(nèi)囊壁有否出血和膽漏，如囊腫大而深或在肝膈面，可在囊腔內(nèi)填塞大網(wǎng)膜。留置囊腔引流管一條。

2 結(jié)果

本組12例患者，因術(shù)中電凝燒灼囊壁致血管損傷，腔鏡下止血困難中轉(zhuǎn)開腹1例，其余11例手術(shù)均獲得成功。手術(shù)時間30～100 min，平均55 min；術(shù)后大部分患者于次日下床活動，進半流質(zhì)飲食；引流管于術(shù)后3～7 d拔除；平均住院6.5 d；術(shù)后隨訪時間為6～12個月，復(fù)發(fā)2例，均為多囊肝患者。

3 討論

肝囊腫是較常見的肝臟良性疾病，可分為寄生蟲性和非寄生蟲性，后者多為先天性，少數(shù)為創(chuàng)傷性、炎癥性和腫瘤性，可發(fā)生于任何年齡。大部分肝囊腫患者均由體檢發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者因出現(xiàn)疼痛或腹脹不適就醫(yī)確診，多數(shù)患者終生無需處理，少數(shù)患者需手術(shù)治療。外科治療肝囊腫的目標(biāo)是：使囊腫減壓以緩癥狀，去除病灶、根治疾病，防止囊腫復(fù)發(fā)[1-2]。以往多采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺或開腹肝囊腫去頂開窗引流術(shù)治療，前者易復(fù)發(fā)，后者創(chuàng)傷大。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)已成為治療肝囊腫的首選方法，具有療效確切、創(chuàng)傷小、病程短、康復(fù)快等優(yōu)點[3]，其長期療效等同于開腹手術(shù)[4]。

腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)的主要適應(yīng)證[5]包括：①有癥狀的單發(fā)先天性肝囊腫，直徑＞5 cm；②經(jīng)反復(fù)穿刺、抽液效果欠佳或復(fù)發(fā)者；③邊緣性囊腫頂部厚度＜1 cm；④囊腫與膽管不相通；⑤有癥狀的多囊肝Ⅰ型。禁忌證包括：①術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與膽管相通；②懷疑囊腫惡變者；③囊腫位于右肝后葉，腹腔鏡難以接觸囊腫，或與膈肌之間廣泛粘連；④伴囊腫內(nèi)活動性出血；⑤有上腹部手術(shù)史或合并全身疾病不能耐受腹腔鏡手術(shù)者；⑥囊腫位于肝臟深部或囊腫表面肝組織較厚。

本組資料中，患者術(shù)后進食早、疼痛輕微、住院時間短，隨訪6～12個月，復(fù)發(fā)率為16.7%（2/12），療效確切，突顯腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢。在具體手術(shù)中，應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)中根據(jù)囊腫所在部位靈活選擇操作孔部位，一般肝右葉囊腫選劍突下，肝左葉囊腫選左上腹或劍突下偏左。②窗口應(yīng)盡可能開在患者立體時的最低位，開窗要夠大，距正常肝組織約0.5 cm完全切除囊壁，對多房囊腫要盡量打開隔膜，以充分敞開囊腔，通暢引流。因為囊腫開窗過小、遺漏多發(fā)囊腫是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因[6]。③電凝囊腔要謹慎，以免電凝過程中損傷囊壁表面的血管或膽管，造成無法控制的大出血或膽漏。本組1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)即為電凝囊壁時致血管損傷，腔鏡下止血困難。④若術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)有明顯膽汁滲漏，腹腔鏡無法妥善處理的應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。⑤囊腫巨大者應(yīng)將腹腔鏡伸到囊腔內(nèi)仔細觀察有無結(jié)節(jié)，必要時取活檢，如為惡性應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。⑥較大囊腔可用大網(wǎng)膜填塞，使大網(wǎng)膜與囊腔粘連，以防復(fù)發(fā)。

[參考文獻]

[1]Fiamingo P, Tedeschi U, Veroux M, et al. Laparoscopic treatment of simplehepatic cysts and polycystic liver disease[J]. Surg Endosc,2003,17(4):623-626.

[2]Klingler PJ, Gadenstatter M, Schmid T, et al. Treatment of hepatic cystsin in the era of laparoscopic surgery[J]. Br J Surg,1997,84(4):438-444.

[3]Regev A, Reddy KR, Merho M, et al. Large cystic lesions of the liver in adults: a 15-years experience in a tertiarycenter[J]. J Am Coll Surg,2001,193(1):36-45.

[4]梁廷波,白雪莉,鄭樹森.先天性肝囊腫兩種不同開窗術(shù)式的比較研究[J].中華普通外科雜志,2006,21(1):23-25.

[5]王偉,李克軍,董擂,等.腹腔鏡肝囊腫去頂開窗術(shù)46例臨床分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,30(3):253-254.

[6]蔣國禎,裘華森,朱友根,等.肝囊腫腹腔鏡開窗引流術(shù)后復(fù)發(fā)原因的探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(8):647-648.

（收稿日期：2009-03-23）