戴艷杰　蔣秀娟　戰(zhàn)尚云

[關(guān)鍵詞] 重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)支持；護(hù)理

[中圖分類號] R657.5+1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）05（c）-088－０1

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種急性危重疾病，病程漫長。由于患者長期處于高代謝、高分解代謝、負(fù)氮平衡以及營養(yǎng)物的代謝紊亂中，因此，營養(yǎng)支持尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）在急性胰腺炎治療中的地位越來越重要[1]。一旦臨床懷疑SAP，就應(yīng)立即進(jìn)行積極的全身支持治療，盡早給予特殊的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持，以促進(jìn)患者的早期康復(fù)?，F(xiàn)將相關(guān)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報道如下：

1 臨床資料

21例患者，男15例，女6例；年齡22～73歲；均為2000～2007年入住我院的患者。在發(fā)病初期均在綜合治療的基礎(chǔ)上給予全腸道外營養(yǎng)，經(jīng)4～8 d后，腸蠕動功能恢復(fù)，即可放置鼻腸管，并逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 護(hù)理體會

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)

SAP患者經(jīng)動態(tài)CT掃描等檢查，明確胰腺壞死灶局限、炎癥減退、滲出消退、無繼發(fā)感染、患者病情穩(wěn)定時，就可實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)[2]。

2.2 心理護(hù)理

實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)之前，應(yīng)詳細(xì)解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的意義、重要性及實(shí)施方法，說明置鼻腸管是實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要保證，告知患者配合要點(diǎn)。經(jīng)常與患者溝通，使其了解腸內(nèi)營養(yǎng)及相關(guān)心理生理反應(yīng)，給予心理支持。

2.3 置管時的配合

插管前向患者說明置管的過程、重要性及可能出現(xiàn)的不適。讓患者取坐位或半坐位，頭部輕微向后靠穩(wěn)。確定需要插入的長度：從胸骨劍突至鼻尖、耳垂，再加上10～15 cm的長度，并在管道上做好記錄。向鼻腸管管腔內(nèi)注入約20 ml水，并潤滑管前端，插至咽喉部時囑患者做吞咽動作，便于管道順利進(jìn)入食道、胃，再通過十二指腸進(jìn)入空腸。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

口腔護(hù)理每日2～3次，并觀察口腔黏膜變化，如發(fā)現(xiàn)有口腔潰瘍或疑有真菌感染，用0.5%滅滴靈、4%碳酸氫鈉等漱口液含漱。鼻腔用冷開水輕輕擦拭，每日2次，每次喂養(yǎng)前后都要用20～30 ml溫水沖洗管道，持續(xù)滴注時，每8小時沖洗1次。妥善固定鼻腸管，防止滑脫移動、盤繞扭曲。

2.5 營養(yǎng)液的配制

成立專門的營養(yǎng)小組，設(shè)立層流配液室、凈化臺，按醫(yī)囑配制。配制營養(yǎng)制劑時應(yīng)無菌操作，配制后放入冰箱保存，24 h內(nèi)用完。輸注前分次從冰箱內(nèi)取出，并在室溫下復(fù)溫，注意不能煮沸加熱。

2.6 營養(yǎng)液的輸入

在開始輸注時要遵循濃度從低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則。當(dāng)每次鼻飼前鼻空腸管內(nèi)抽物＞100 ml時，應(yīng)停止鼻飼或減慢速度。通常先輸入5%葡萄糖水500 ml/d，然后再選用低脂和以氨基酸及短肽鏈為氨源的制劑500～1 000 ml，如百普力或能全力。初速以20～30 ml/h為宜，過冷、過熱均會引起患者不適，溫度應(yīng)控制在37～40℃。夏季室溫下直接輸入；冬季用熱水袋置于管周，以提高液體溫度。熟練掌握輸液方法，按計劃設(shè)置營養(yǎng)液輸入量和速度。每天輸注完畢，用20 ml溫開水沖洗管道，避免堵塞。加強(qiáng)巡視、及時識別并排除輸液故障，保證腸內(nèi)營養(yǎng)計劃按時完成。

2.7 觀察并發(fā)癥

2.7.1 管道阻塞 最常見于供給裝置與進(jìn)餐管分離后，使淤積的營養(yǎng)液凝固在管道中。

2.7.2 胃腸反應(yīng)主要原因是輸注的速度、濃度、溫度不適宜，腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重，小腸對脂肪或乳糖不耐受，營養(yǎng)液被污染，低蛋白血癥等。在開始階段，應(yīng)4～6 h觀察1次，以后每天檢查1次。蛋白低時應(yīng)靜脈補(bǔ)充清蛋白。多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)配方中纖維蛋白含量少，長期應(yīng)用會導(dǎo)致便秘，如發(fā)生應(yīng)及時調(diào)整溫度、速度、濃度、劑量，并對癥處理；若出現(xiàn)糞便干結(jié)、便秘則可適當(dāng)增加纖維素含量，服用乳果糖等藥物輔助治療；同時，以整蛋白為氮源的全能營養(yǎng)液中含豐富的大豆纖維，也可有效控制腹瀉和便秘。

2.7.3 吸入性肺炎一旦誤吸，應(yīng)立即停止輸注，抽吸胃內(nèi)容物，防止再次誤吸，并鼓勵患者咳嗽，同時靜脈內(nèi)輸入抗生素防止肺部感染。

2.7.4 定期檢查肝、腎功能及清蛋白的變化準(zhǔn)確留24 h尿測定氮平衡以評價腸內(nèi)營養(yǎng)效果；觀察患者血糖、血脂的變化。正確記錄24 h進(jìn)出量，觀察患者有無口渴、皮膚黏膜彈性及尿量的變化。近年來，由于高脂血癥引起的急性胰腺炎患病率逐年升高，達(dá)20%左右，因此急性胰腺炎患者在使用EN支持時應(yīng)注意監(jiān)測血脂。記錄24 h出入量，了解體液的平衡情況，尤其是每日記錄尿量及胃腸液的丟失量。每天的液體輸注情況：要求24 h均勻輸注，以防短時間內(nèi)大量輸入營養(yǎng)液造成機(jī)體高滲狀態(tài)。

2.8 拔管指征

待腹部癥狀、體征消失，血、尿淀粉酶正常，開始過渡到口服流質(zhì)至半流質(zhì)后，無不適反應(yīng)者，2~3 d后予拔管。

總之，SAP病情危重、病程長、并發(fā)癥多、病死率高，重視和加強(qiáng)合理的營養(yǎng)支持對于改善預(yù)后具有十分重要的作用。此外，有效的護(hù)理也可以顯著地提高救治率，避免和減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]秦環(huán)龍,林擎天.腸內(nèi)營養(yǎng)支持在急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2000,7(3):140-142.

[2]任建安,黎介壽.重癥胰腺炎營養(yǎng)支持方式的選擇[J].肝膽外科雜志, 2004,12(2):83-84.

（收稿日期：2008-11-17）