劉成杰 劉凱東

[摘要]目的：了解心內(nèi)膜臨時心臟起搏對心跳驟停搶救時應(yīng)用的方法及療效，探索提高心跳驟停搶救的成功率。方法：通過經(jīng)左鎖骨下靜脈或右股靜脈穿刺置人電極導(dǎo)管，在起搏心電圖或電極孚管激惹室性早搏引導(dǎo)下，定位電極，緊急臨時心臟起搏，搶救心臟停搏患者，統(tǒng)計復(fù)蘇成功率。結(jié)果：試驗組中，1例是創(chuàng)傷引起的心跳驟停、起搏成功：其余17例是隨機選取心跳驟停的患者，其中l(wèi)例起搏有效。結(jié)果該組心跳驟停的搶救心跳恢復(fù)7例；心跳復(fù)跳成功率為38.8％。研究結(jié)果顯示本方法對非室顫性心臟停搏的患者心內(nèi)膜起搏配合心肺復(fù)蘇可取得較好的效果。結(jié)論：在心跳驟?；颊邠尵戎惺褂眯呐K起搏術(shù)對復(fù)蘇成功率并沒有明顯的提高，如何判斷采用臨時起搏器的時機和看待其意義應(yīng)該得到臨床工作者的重視。

[關(guān)鍵詞]心內(nèi)膜臨時心臟起搏器；心跳驟停；復(fù)蘇搶救；臨床研究

[中圖分類號]R605.974

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1674-4721(2009)12(b)-009-03

心臟驟停為心臟疾病引起，80％患者由于心電功能異常，20％患者為機械收縮功能喪失。心臟驟停的主要臨床表現(xiàn)為意識喪失、呼吸快而表淺迅即轉(zhuǎn)為呼吸停止：重度低血壓，大血管不能測到脈搏，心音消失。數(shù)分鐘內(nèi)，組織缺氧，導(dǎo)致生命器官損害。臨時性起搏也稱非永久性置入起搏，通常使用雙極起搏導(dǎo)管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時間一般不超過4周。本文筆者以心內(nèi)膜臨時心臟起搏對心跳驟停搶救的應(yīng)用進行試探性研究，歸納如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本文資料根據(jù)我院2006年4月～2009年4月收治的應(yīng)用心內(nèi)膜臨時心臟起搏搶救心跳驟?；颊?8例(實驗組)，隨機選取52例以往非臨時心臟起搏的搶救組(對照組)，兩組70例患者，男性43例，女性27例，年齡21～89歲。心跳驟停原因，急性心肌梗死38例，急性病毒性心肌炎14例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征4例，電擊傷2例，藥物中毒4例，溺水4例。煤氣中毒2例，嚴(yán)重創(chuàng)傷2例。全部患者均符合下列心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)中的①～⑥項：①突然意識喪失；②大動脈(主要是頸動脈或股動脈)搏動消失；③呼吸停止或呈嘆息樣呼吸；④瞳孔散大；⑤皮膚黏膜呈死灰色或發(fā)紺；⑥心音消失。心跳驟停的心電圖類型見圖1-5所示。

1.2儀器設(shè)備與材料

美敦力公司(Medtronic)生產(chǎn)的5384型體外臨時起搏器1臺，6FPACEL心臟起搏電極1根，7F深靜脈穿刺套管1套(由日本TERUMO公司生產(chǎn))Marquette Dash3000多功能心電監(jiān)護儀1臺，ZOLL雙相除顫儀1臺。心電圖、除顫器、急救藥品、無菌敷料包、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴張管、靜脈鞘管、起搏電檄。

1.3操作方法

對照組18例患者行常規(guī)心跳驟停復(fù)蘇治療。實驗組18例患者均采用seldingers法，采用16G或18G穿刺針穿刺經(jīng)鎖骨下靜脈，進入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送人血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送人擴張管和靜脈鞘管，退出擴張管和導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進入15-20 cm或右心房后，氣囊充氣1.0～1.5 ml，電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過i尖瓣進入右心室。

心腔內(nèi)心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。導(dǎo)管到達右房時呈現(xiàn)巨大P波，記錄到巨大QRS波時表示導(dǎo)管穿過三尖瓣進入有心室。導(dǎo)管接觸到心內(nèi)膜時顯示ST段呈弓背向上抬高1.5～3.0 mV是重要的電極定位指標(biāo)。依起搏圖形ORS波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。

右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)及左前分支阻滯的QRS-T波群，心電軸顯著左偏(LAD)-30°-90°，V₅-V₆的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波(圖6)。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正?；蛴移?圖7)。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1起搏標(biāo)準(zhǔn)有效起搏：連續(xù)穩(wěn)定右室起搏圖形并每搏可聞及心音、觸及動脈搏動30 min以上或至心臟恢復(fù)自主心跳。、尤效起搏：電一機械分離。未起搏：起搏信號后無右室起搏圖形。

1.4.2復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)①第一期復(fù)蘇有效時，可捫到頸動脈或股動脈搏動、瞳孔縮小，對光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮≥8 kPa；達不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。②第二期復(fù)蘇有效時，患者自動心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識的恢復(fù)，達不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。③第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達到以上標(biāo)準(zhǔn)即為好轉(zhuǎn)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSSl3.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，組間用t、χ²檢驗。

2結(jié)果

見表1～2。全部患者原則上按2005 AHA心肺復(fù)蘇指南搶救。死亡原因：有效起搏死亡病例主要死于原發(fā)疾病或循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞不可逆的損害、多器官功能衰竭等。無效起搏死亡者，主要原因是心跳停搏時間過長，心肌無機械運動。未起搏死亡者可能是電極導(dǎo)管未到位或起搏信號后心電反應(yīng)弱無法判定。

3討論

心搏停止為心電圖上無電活動，無臟器灌注。血壓和脈搏不能測出。臨時性起搏一般常用于急性心肌梗死、急性心肌炎、藥物中毒或電介質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征(阿一斯綜合征)發(fā)作或近乎暈厥者。

根據(jù)筆者經(jīng)驗：選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺一是在胸外按壓動力下受胸廓運動影響小，易穿刺成功，其二經(jīng)該靜脈徑路送管極少進入其他血管，易達到右心室。起搏模式先設(shè)為VVO，是因固定起搏可不受胸外按壓肌電信號的影響而抑制起搏脈沖的發(fā)放。選擇韌度偏高的普通起搏電極便于在心內(nèi)低血流或無血流狀態(tài)下的電極到位。起搏狀態(tài)下送管能及時發(fā)現(xiàn)右室起搏圖形，既節(jié)省操作時間，又可避免導(dǎo)管插入過深損傷心肌。在胸外按壓停頓的間歇期送管，利于在三尖瓣開放時導(dǎo)管進入右心室。一旦出現(xiàn)右室奪獲圖形，立即停止胸外按壓以避免心臟舒縮與胸外按壓動力發(fā)生矛盾性運動。

案例中筆者從患者家屬對搶救過程的認(rèn)同及搶救結(jié)果的接受等心理上的反應(yīng)來初步分析，在“以人為本”和人文關(guān)懷這方面考慮。心臟起搏在心跳驟停搶救中使用有著非常積極的意義。經(jīng)過18例的家屬對搶救結(jié)果的反應(yīng)。心理的平靜程度較以前明顯提高，18個家庭中能平靜接受醫(yī)生解釋的就有16個，占88.8％；強硬要求醫(yī)生延長搶救時間(超過2h)的僅2個，占11.2％。筆者對患者的解釋工作順利得多。但是以往的52例搶救過程中，不聽醫(yī)生解釋，強烈要求醫(yī)生延長搶救時間(超過2h)的就有15例，占約28.8％。

如何界定起搏器使用的時機，應(yīng)該結(jié)合人文關(guān)懷、以人為本的理念進行考量。有些急救手段在實際臨床應(yīng)用上是不可取的。