李英民 徐世新 佟 剛

[摘要]粘連性腸梗阻(A10)是腹部手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要原因?yàn)樾g(shù)后粘連，現(xiàn)在預(yù)防粘連的方法與措施較多，包括嚴(yán)格遵循傳統(tǒng)的常規(guī)術(shù)中操作、術(shù)后的護(hù)理、改變手術(shù)方式、術(shù)中腹腔內(nèi)防粘連藥物的應(yīng)用、中醫(yī)藥的應(yīng)用及一些腹腔內(nèi)可吸收降解防粘連藥物膜和粉劑的臨床應(yīng)用等，其中有些為臨床常用的方法，有些還在臨床研究階段和少量的應(yīng)用中，有待大量的臨床應(yīng)用資料證實(shí)，但在試驗(yàn)中卻顯示了它的優(yōu)越性。以上預(yù)防方法各有優(yōu)點(diǎn)及局限性，本文通過(guò)文獻(xiàn)綜述現(xiàn)階段各種預(yù)防腸粘連的措施與方法。在臨床預(yù)防術(shù)后粘連的過(guò)程中對(duì)已知的常規(guī)預(yù)防方法要嚴(yán)格遵循，要重視中醫(yī)藥的作用。關(guān)注新型防粘連產(chǎn)品的研發(fā)及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]預(yù)防：腹部手術(shù)；腸粘連；方法

[中圖分類(lèi)號(hào)]R269.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)12(b)-137-03

粘連性腸梗阻(AIO)是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，特別是腹部的大中型手術(shù)后此并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)更高。研究表明，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)后發(fā)生腹腔粘連者達(dá)60％～90％，約5％患者發(fā)生粘連性腸梗阻。這一腹部手術(shù)后的并發(fā)癥可反復(fù)發(fā)作，甚至需要二次手術(shù)治療才能夠解除，但這又會(huì)進(jìn)一步加重粘連的范圍和程度，形成惡性的循環(huán)，不僅給患者帶來(lái)極大的痛苦，也給臨床外科醫(yī)生提出了一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。術(shù)后粘連是粘連性腸梗阻的主要原因。如何預(yù)防和減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生，一直以來(lái)受到臨床外科醫(yī)師的重視。人們?yōu)榉乐剐g(shù)后腸粘連的發(fā)生進(jìn)行了大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究。除了傳統(tǒng)的術(shù)中操作及術(shù)后護(hù)理方面的預(yù)防措施外，也有許多新的方法在臨床逐漸開(kāi)始應(yīng)用，近年來(lái)。經(jīng)過(guò)不斷努力提出了許多防治術(shù)后腸粘連新的或改良的方法。現(xiàn)就腸粘連的預(yù)防現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述。

1粘連的發(fā)生機(jī)制

粘連是一種生理反應(yīng)，同時(shí)也會(huì)帶來(lái)病理的粘連，是機(jī)體的一種纖維增生的炎性反應(yīng)。腹膜含有大量的吞噬細(xì)胞，當(dāng)腹腔內(nèi)有任何損害，將誘導(dǎo)釋放大量的細(xì)胞因子、介子，出現(xiàn)炎性反應(yīng)，局部將有充血、水腫，同時(shí)組胺，多種激肽與其他活性物質(zhì)，大量的纖維素滲出并附著在漿膜，形成網(wǎng)絡(luò)狀物，含有多核細(xì)胞和炎性細(xì)胞，纖維網(wǎng)絡(luò)使臨近的漿膜黏合在一起，然后成纖維細(xì)胞出現(xiàn)在其中。局部炎性反應(yīng)是否形成纖維性粘連的決定因素之一，是局部纖維分解的速度，如纖維素性網(wǎng)絡(luò)能迅速被吸收，纖維增生將停止而無(wú)粘連形成。反之，成纖維細(xì)胞將產(chǎn)生膠原變，成為纖維粘連的基礎(chǔ)。并最終導(dǎo)致腸粘連的發(fā)生?？梢?jiàn)腹部術(shù)后粘連是由于破壞了腹膜間皮細(xì)胞纖維蛋白原的釋放和纖維蛋白溶解作用之間的平衡，使成纖維細(xì)胞增殖，膠原纖維分泌增多引起。成纖維細(xì)胞和新生的毛細(xì)血管長(zhǎng)人，機(jī)化后形成纖維粘連。各種臨床應(yīng)用的防粘連產(chǎn)品就是針對(duì)粘連產(chǎn)生的機(jī)制，抑制粘連產(chǎn)生的不同環(huán)節(jié)而開(kāi)發(fā)的，也是防粘連藥物的理論基礎(chǔ)。

2臨床的預(yù)防腸粘連的方法

2.1常規(guī)預(yù)防措施

引起腹膜粘連的原因主要有創(chuàng)傷、缺血、感染、異物等，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，不同原因所致的腹膜粘連在發(fā)生和進(jìn)展過(guò)程中各有特點(diǎn)，感染和異物所致的粘連相對(duì)于創(chuàng)傷和缺血所致的粘連，粘連程度重且可逆性差。腹部手術(shù)的創(chuàng)傷是引起AIO的主要因素，手術(shù)創(chuàng)傷越大，則粘連發(fā)生的機(jī)會(huì)就越多，梗阻發(fā)生的概率就越高。術(shù)中應(yīng)積極盡可能避免誘發(fā)粘連的種種因素：①嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，避免醫(yī)源性感染；②進(jìn)腹前生理鹽水沖洗干凈手套上的滑石粉；③手術(shù)操作穩(wěn)準(zhǔn)輕柔，避免鈍性剝離；④避免腹腔外的腸管長(zhǎng)時(shí)間的暴露、干燥；⑤腹腔內(nèi)的積液、積血、膿苔纖維素、線頭等盡量清除干凈；⑥仔細(xì)止血，避免大塊組織鉗夾、結(jié)扎；⑦撕裂的漿膜應(yīng)修復(fù)。盡量使整個(gè)腹腔漿膜化；⑧關(guān)腹前按解剖位置整理腸管，將大網(wǎng)膜鋪?lái)樤谇锌谙旅?。術(shù)后的常規(guī)護(hù)理，如早期予以半臥位，早期離床活動(dòng)，積極預(yù)防感染等，也是預(yù)防術(shù)后粘連的基本措施。這些是一直以來(lái)臨床外科所遵循的。在以后也必須遵循的基本原則。

2.2改變手術(shù)方式

1987年法國(guó)的Mouret P.醫(yī)生成功得完成第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1998年10月我國(guó)天水地區(qū)開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)在全國(guó)開(kāi)始普及。研究表明。單純開(kāi)腹切口損傷導(dǎo)致的腸粘連率顯著高于腹腔鏡穿刺孔。腹腔鏡以其小戳口微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)在術(shù)后粘連的預(yù)防上顯示了明顯的優(yōu)勢(shì)。改開(kāi)腹手術(shù)為腹腔鏡手術(shù)成為了預(yù)防粘連的一個(gè)方法。但腹腔鏡也有其適應(yīng)癥，不是所有的腹部手術(shù)都可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的，必要時(shí)還要轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。另外在預(yù)計(jì)無(wú)法預(yù)防腸粘連的前提下，為使其不產(chǎn)生腸梗阻而采取的腸排列術(shù)也在臨床應(yīng)用當(dāng)中，可分外排列術(shù)和內(nèi)排列術(shù)，Noble于1937年首先報(bào)道了通過(guò)小腸外排列術(shù)預(yù)防小腸梗阻。1962年Childs和Phitips又提出了跨系膜縫合法腸外排列術(shù)。1968年Baker介紹了將長(zhǎng)橡膠管置入小腸的排列法。腸排列術(shù)的目的是讓腸管粘連在一個(gè)生理的形態(tài)上，不至于產(chǎn)生梗阻。缺點(diǎn)是有引起腸穿孔、腸瘺、腹腔膿腫的并發(fā)癥，不到不得已不主張使用。

2.3術(shù)中腹腔內(nèi)藥物的應(yīng)用

多年來(lái)人們?cè)噲D采用一些藥物的方法來(lái)防止粘連的發(fā)生，概括如下：①防止纖維素沉積。應(yīng)用各種抗凝劑，如肝素、右旋糖酐、雙香豆素、枸櫞酸鈉。其負(fù)面影響為嚴(yán)重滲血，不適用于臨床。②清除纖維素沉積。如等滲鹽水灌洗腹腔，腹內(nèi)注入胰蛋白酶、木瓜蛋白酶、胃蛋白酶加速清除細(xì)胞外蛋白基質(zhì)，也有用透明質(zhì)酸酶、鏈激酶、尿激酶，效果不肯定或有副作用。③機(jī)械性分離器官的接觸面。腹腔內(nèi)充氣、各種物質(zhì)的薄膜，如腹膜、硅膜、大網(wǎng)膜，腹內(nèi)注入橄欖油、石蠟油、自體脂肪、羊水、聚維酮。也有用新斯的明灌腸或?yàn)a劑以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，但至今尚無(wú)確切有效的方法，有的反導(dǎo)致更多的后遺癥。④抑制纖維增生。腎上腺皮質(zhì)激素與其他抗感染藥物，常帶來(lái)組織不愈合的副作用。⑤消除腹腔內(nèi)炎性介質(zhì)。當(dāng)前認(rèn)為，細(xì)胞因子、介子參與了炎性反應(yīng)，因此當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)，大量等滲鹽水沖洗腹腔清除已產(chǎn)生的炎性介質(zhì)及某些致炎物質(zhì)，可減輕炎癥與粘連的產(chǎn)生f2I。以上主要是術(shù)中應(yīng)用到腹腔內(nèi)的力‘法，其機(jī)制是抑制促使腸粘連產(chǎn)生的不同病理環(huán)節(jié)。因或多或少的副作用，應(yīng)用還要依術(shù)中的實(shí)際情況而定。

2.4中醫(yī)預(yù)防腸粘連

中醫(yī)沒(méi)有腸粘連病名，根據(jù)I臨床表現(xiàn)術(shù)后腸粘連屬于腹痛、關(guān)格、積聚等辨證范圍。中草藥防治腸粘連及粘連性腸梗阻的研究主要是通過(guò)使用活血化瘀、行氣止痛、通里攻下等方面的藥物。中醫(yī)預(yù)防粘連的研究和臨床報(bào)道比較多，鮑不彥用理氣活血化瘀法治療腸粘連26例療效觀察，方藥組成：桃仁、延胡索、木香、川梀子、烏藥、炒蘿h子、大白各10g、水芍、白芍符30g、川軍、甘草各6g。水煎分2次服，每次1劑、辨汪加減：氣虛體弱者加黃芪、黨參：氣虛血虧者加黃芪、當(dāng)歸；陰津不足者加沙參、麥冬、生地；惡心嘔吐食少者加半夏、代赭石、砂仁。結(jié)果顯效2例，占77％，有效6例，占23％，

總仃效率為100％、，石衛(wèi)人對(duì)90例手術(shù)后患者進(jìn)行分組對(duì)比治療。治療組應(yīng)用祛瘀通腑法，術(shù)后1～6 d灌入復(fù)方大黃灌腸液，每次250 mI保留灌腸，每天2次，并矚患者緊縮肛門(mén)，使藥液保留干直腸內(nèi)半小時(shí)以上，復(fù)方大黃灌腸液是以大黃、厚樸、桃仁等多種中藥組方制成的灌腸制劑；對(duì)照組術(shù)后每次800 ml生理鹽水灌腸，每天2次；空白組術(shù)后不灌腸。觀察各組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間及血中IL-2、胃動(dòng)素、胃泌素濃度的變化，結(jié)果治療組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間明顯比空自組、對(duì)照組提前(P<0.01)；治療組血中IL-2、胃動(dòng)素、胃泌素濃度均高于其他兩組(P<0.01)。張進(jìn)君在四磨湯促進(jìn)腹腔術(shù)后腸蠕動(dòng)和預(yù)防腸粘連療效觀察中，用藥組182例，于術(shù)后腸嗚音恢復(fù)后經(jīng)胃管注入四磨湯，注入之前先行胃腸減壓，縛次100 ml，每日2次，注藥后夾住胃管2～3 h，未下胃管的腹部手術(shù)，分次口服，拔除胃管后仍服藥1～2周。對(duì)照組手術(shù)后6h經(jīng)胃管注入生理鹽水100 ml(2次對(duì)照)。同時(shí)兩組均采川一般術(shù)后處理，結(jié)果用藥組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間比對(duì)照組顯著提高(P<0.001)，且術(shù)后2年內(nèi)粘連性腸梗阻的發(fā)生率明顯少下對(duì)照組，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。討論認(rèn)為四磨湯有行氣祛瘀、通里攻下、清熱解毒、活血化瘀、寬腸理氣止痛的功效。從而促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，有效預(yù)防了腸粘連的形成。徐榮對(duì)40例腹部手術(shù)后患者用理氣寬腸湯保留灌腸臨床試驗(yàn)觀察。治療方法：理氣寬腸湯組方：當(dāng)歸15g，桃仁、青皮、陳皮各6g，烏藥9g。1次熬制1劑，將藥液濃縮至50 ml，行保留灌腸間隔4～6h，共灌腸2～4次。首次灌腸時(shí)間為患者手術(shù)后脈搏、血壓穩(wěn)定4～6 h后。結(jié)果：灌腸后聽(tīng)腹部腸鳴音，詢問(wèn)患者有無(wú)腸蠕動(dòng)感及肛門(mén)排氣。近期效果：灌腸1次后40例(60±15)min聞及腸鳴音及自感腸蠕動(dòng)，灌腸2次后19例肛門(mén)排氣，灌腸3次后35例肛門(mén)排氣，40例灌腸后均無(wú)腹痛等不適，隨訪1～2年，無(wú)腸粘連癥狀。通過(guò)臨床效果觀察可見(jiàn)，中醫(yī)在腸粘連的預(yù)防中的地位很重要，效果較好，但中醫(yī)藥的作用方式主要在術(shù)后灌腸及口服等，在結(jié)直腸的手術(shù)中不適宜應(yīng)用，能直接在術(shù)中腹腔內(nèi)應(yīng)用的很少。這是它的局限性。

2.5腹腔內(nèi)可吸收降解防粘連藥物膜和粉劑的研究及臨床應(yīng)用

當(dāng)前。人們?yōu)榱烁玫仡A(yù)防術(shù)后粘連，正在研制一種既可預(yù)防術(shù)后粘連。又可在體內(nèi)吸收。且具有良好的生物相容性的新型防粘連物質(zhì)。一些研究也取得了滿意結(jié)果，但在臨床的廣泛應(yīng)用還有待于進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。淀粉型可吸收多聚糖止血粉是美國(guó)新推出的可吸收型止血材料，因其具有良好的止血作用且能被體內(nèi)完全降解吸收目前已用于臨床。牛雯等對(duì)大鼠腸粘連模型的研究表明兩種來(lái)源于淀粉的可吸收多聚糖止血粉與透明質(zhì)酸鈉均有預(yù)防術(shù)后腸粘連作用。宋具昆等對(duì)可生物降解凝膠膜預(yù)防腹腔術(shù)后粘連的實(shí)驗(yàn)研究表明該生物降解凝膠膜能有效預(yù)防術(shù)后腸粘連，并有良好的操作性。雷澤華等對(duì)生物可吸收醫(yī)用膜臨床應(yīng)用療效觀察亦表明生物可吸收醫(yī)用膜在腹部手術(shù)中的應(yīng)用。無(wú)全身明顯毒副反應(yīng)，能達(dá)到防止或減輕腹腔手術(shù)后局部產(chǎn)生粘連造成腸梗阻的目的。夏光平等的研究表明幾丁糖能夠抑制成纖維細(xì)胞增殖。使處于靜止期細(xì)胞增多。說(shuō)明幾丁糖有預(yù)防粘連的作用。目前報(bào)道的正在研制階段的幾丁糖術(shù)后防粘連膜在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示了防粘連的療效，離最終的實(shí)用化還有一定距離。此類(lèi)防粘連藥物，直接作用于腹腔創(chuàng)面發(fā)揮療效，但只是在實(shí)驗(yàn)研究及少量的臨床試驗(yàn)中。從以上，我們可以看到此類(lèi)既可以生物降解。具有良好的生物相容性，又具有良好防粘連性能，而且在術(shù)中使用方便的防粘連產(chǎn)品將在以后的臨床中占有重要地位。這類(lèi)產(chǎn)品具有廣闊的發(fā)展及臨床應(yīng)用前景，也是現(xiàn)階段人們研究的重點(diǎn)。

3結(jié)語(yǔ)

腹部術(shù)后腸粘連是由多種因素促成的，不是單一某一種方法就能解決的，針對(duì)不同的原因。要選擇不同的方法。要綜合治療。對(duì)可能引起梗阻的粘連要預(yù)防；對(duì)促進(jìn)愈合的粘連要保護(hù)，這也是現(xiàn)階段開(kāi)發(fā)預(yù)防腸粘連產(chǎn)品的關(guān)鍵與難點(diǎn)。在此過(guò)程中對(duì)已知的常規(guī)預(yù)防方法要嚴(yán)格遵循，要重視中醫(yī)藥的作用，關(guān)注新型防粘連產(chǎn)品的研發(fā)及應(yīng)用，相信這一困擾著我們的病癥終將會(huì)得以很好的解決。