張　洪

【摘要】 目的 探討危重病患者動(dòng)脈和中心靜脈血?dú)馑釅A平衡狀態(tài)及其意義。方法 54例危重病患者，根據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)將患者分為三組，同時(shí)經(jīng)中心靜脈和橈動(dòng)脈抽血樣標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)夥治?，比較中心靜脈和橈動(dòng)脈血標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果。結(jié)果 正常心功能和輕度心力衰竭患者，動(dòng)靜脈血?dú)馑釅A平衡狀態(tài)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。重度心力衰竭和循環(huán)衰竭患者，動(dòng)靜脈血?dú)馑釅A平衡狀態(tài)出現(xiàn)明顯分離現(xiàn)象。動(dòng)脈血示低碳酸血癥，而靜脈血?jiǎng)t反之，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。結(jié)論 重度心力衰竭和周?chē)h(huán)衰竭患者，單純檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，并不能反映組織內(nèi)確切的酸堿狀態(tài)，周?chē)鷦?dòng)脈血和中心靜脈血必須同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。在嚴(yán)重低心排出量和低灌流患者，檢測(cè)中心靜脈血能較好地反映組織酸堿狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞 心力衰竭；血?dú)夥治?；酸堿平衡狀態(tài)

血?dú)夥治鍪侵笇?duì)各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過(guò)程。目前，血?dú)夥治龆嗖捎弥車(chē)鷦?dòng)脈(簡(jiǎn)稱動(dòng)脈)血，且已知在正常情況下周?chē)鷦?dòng)脈血的血?dú)夥治鲋到咏诨旌响o脈。為了探討危重病患者，特別存在有心力衰竭和呼吸衰竭患者的酸堿狀態(tài)，筆者對(duì) 54 例患者動(dòng)脈及中心靜脈(簡(jiǎn)稱靜脈)血?dú)馑釅A平衡狀態(tài)進(jìn)行比較，并就有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 54例患者均系2004年3月至2006年9月本院ICU住院患者，男32例，女19例，年齡19～81歲，平均(54.7±11.2)歲。根據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)將患者分為三組：A組：20例(包括腦血管疾病5例、急性胰腺炎5例、膽囊切除術(shù)后4例、風(fēng)心病二尖瓣氣囊擴(kuò)張術(shù)后、冠心病、心律失常各2例)，心功能Ⅰ級(jí)。B組：心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)。17例(包括風(fēng)心病二尖瓣病變3例、冠心病8例、急性心肌梗死4例、擴(kuò)張型心肌病2例)。C組：重度心力衰竭(心功能Ⅳ級(jí))和循環(huán)衰竭患者，7例(冠心病急性左心力衰竭6例，急性心肌梗死心源性休克5例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后低排綜合征1例，低血容量性休克5例)。

1.2 檢測(cè)方法 所有患者均選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈，經(jīng)皮穿刺置入德國(guó) Braunx 公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管(頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長(zhǎng) 45 cm )。以肝素生理鹽水沖洗后接三通開(kāi)關(guān)，連接中心靜脈壓測(cè)壓管測(cè)定中心靜脈壓力，而后同時(shí)經(jīng)中心靜脈和橈動(dòng)脈抽血樣標(biāo)本。25 例由 Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管同步抽取血樣標(biāo)本，采用美國(guó) IL 公司產(chǎn) 1312 型全自動(dòng)血?dú)夥治?，自?dòng)吸取血標(biāo)本 90 ul，電腦自動(dòng)分析血?dú)鈪?shù)并自動(dòng)打印結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)靜脈血?dú)夥治鏊釅A情況比較 本組危重病患者無(wú)論是心功能正常、輕中度心力衰竭或重度心臟循環(huán)衰竭患者，動(dòng)脈血?dú)?pH 值均在正常范圍，B組PCO₂比正常略低，C組Ⅲ PCO₂示低碳酸血癥，但三組統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0.05 )。血漿 HCO-₃僅組Ⅲ示輕度代謝性酸中毒。中心靜脈血?dú)鈩t與動(dòng)脈不同，A組、B組pH 值基本正常，C組pH低于正常(7.20±0.05)，示高碳酸血癥(呼吸性酸中毒)。中心靜脈血中 pH、PCO₂C組與A組、B組比較有明顯差異(P<0.05)。C組患者動(dòng)脈與靜脈血?dú)饧八釅A狀態(tài)明顯不一致，動(dòng)脈血示低碳酸血癥、呼吸性堿中毒，而靜脈血?jiǎng)t示高碳酸血癥、呼吸性酸中毒。動(dòng)靜脈血?dú)獬霈F(xiàn)酸堿分離現(xiàn)象。三組動(dòng)脈氧分壓基本正常，而靜脈氧分壓C組示低氧血癥。動(dòng)脈和靜脈不一致可能與動(dòng)脈氧分壓明顯受吸氧影響有關(guān)(見(jiàn)表1)。

2.2 動(dòng)靜脈血pH、PCO₂、HCO^-₃與PO₂差數(shù)比較 A組的動(dòng)、靜脈差數(shù)(pH、 PCO₂、HCO^-₃與 PO₂)與正常人相似。同A組比較，B組pH、PCO₂、HCO^-₃與PO₂動(dòng)、靜脈差數(shù)不大。說(shuō)明輕中度心功不全患者與心功能正常的危重病患者pH、PCO₂、HCO^-₃與 PO₂無(wú)明顯差異。嚴(yán)重心臟與循環(huán)衰竭患者(C組)動(dòng)靜血pH、PCO₂、 HCO_-3與PO₂差數(shù)明顯加大，該現(xiàn)象可能由于動(dòng)靜脈酸堿分離，選擇性中心靜脈高碳酸血癥所致(見(jiàn)表 2 )。

3 討論

血?dú)馑釅A分析是近年來(lái)發(fā)展較快的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)之一，是利用血?dú)馑釅A分析儀直接測(cè)定血液的pH，PCO₂和PO₂等指標(biāo)，然后由電腦按有關(guān)公式計(jì)算出相應(yīng)的參數(shù)，從而對(duì)人體的呼吸功能和血液酸堿平衡狀態(tài)作出評(píng)估的 分析方法。由于它在對(duì)休克、大面積燒傷或外科手術(shù)等造成的酸堿平衡紊亂，慢性阻塞性肺部疾患所致的呼吸衰竭以及內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科等危重患者的搶救中有十分重要的作用，故日益為臨床各科重視及愈來(lái)愈廣泛的應(yīng)用^[1-4]。

本研究結(jié)果表明，危重病患者若無(wú)明顯心搏出量減少，動(dòng)靜脈血?dú)?、酸堿狀態(tài)無(wú)明顯差異。若存在嚴(yán)重心臟和循環(huán)衰竭，單純監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庥幸欢ň窒扌?，往往不能正確反映組織內(nèi)酸堿狀態(tài)。本組資料中，嚴(yán)重心臟和循環(huán)衰竭患者的周?chē)鷦?dòng)脈和中心靜脈，pH值、 PCO₂出現(xiàn)不一致結(jié)果。動(dòng)脈血示低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，靜脈血?jiǎng)t示高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。這種嚴(yán)重動(dòng)靜脈血?dú)馑釅A分離現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明^[1]，只有同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈和混合靜脈血?dú)夥治?，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥患者嚴(yán)重的，甚至危及生命的組織酸中毒。越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)A-VpH及A-VPCO₂隨心輸出量(Q)降低而增大^[2]，能客觀反映血液通過(guò)組織時(shí)得到的CO₂和H⁺量，提示組織正在缺血、缺氧^[3]，且病因糾正后A-VpH及A-VPCO₂迅速恢復(fù)^[4]。研究證實(shí)混合靜脈血?dú)饪捎弥行撵o脈血?dú)獯?。本研究的資料中，輕中度心力衰竭患者動(dòng)靜脈血?dú)馑釅A分離現(xiàn)象不明顯，可能與該組患者心搏出量減少不顯著有關(guān)。這一現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，可能在心搏出量明顯減少時(shí)，通過(guò)肺泡的血流量減少，致使 CO₂在肺內(nèi)排出時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)生中心靜脈血的高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。

中心靜脈血?dú)獠粌H能反映組織酸堿狀態(tài)，且能反映組織氧合和耗氧狀況。筆者資料中，動(dòng)脈氧分壓無(wú)論A組、B組、C組均顯示正常，且三組無(wú)顯著差異。這可能與患者入院后均予以吸入不同濃度氧氣，而中心靜脈受吸氧因素影響小，故在嚴(yán)重心力衰竭、循環(huán)衰竭患者，中心靜脈所反映缺氧狀況比動(dòng)脈血要靈敏。

在危重病患者，特別合并嚴(yán)重心臟和循環(huán)衰竭時(shí)，進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，最好動(dòng)脈和中心靜脈血同時(shí)監(jiān)測(cè)。條件允許情況下，還可監(jiān)測(cè)混合靜脈血。當(dāng)有明顯心搏出量減少的患者，中心靜脈血比周?chē)鷦?dòng)脈血能較好地反映組織酸堿狀況。

參 考 文 獻(xiàn)

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