邵　穎

人工全膝置換術(shù)的目的在于緩解疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，改善患膝功能狀態(tài)，從而提高患者的生活質(zhì)量。術(shù)前進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，可以最大限度地改善假體膝關(guān)節(jié)功能，圍手術(shù)期的處理和術(shù)后康復(fù)活動(dòng)是否得當(dāng)直接影響手術(shù)效果的好壞，此點(diǎn)應(yīng)引起術(shù)者的充分重視并使患者充分理解與配合。

1 康復(fù)目的

1.1 通過(guò)肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，加強(qiáng)膝周屈伸肌的張力，并促進(jìn)全身體力及狀態(tài)恢復(fù)。

1.2 通過(guò)行走或其他協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，改善膝關(guān)節(jié)周?chē)鷱埩捌滠浗M織平衡協(xié)調(diào)性，保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

1.3 通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能滿(mǎn)足日常動(dòng)作及部分社會(huì)活動(dòng)參與的需要。

1.4 通過(guò)膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)，防止術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，改善局部或整個(gè)下肢血液循環(huán)，避免某些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 改善患者的精神心理面貌，激發(fā)生活激情。

2 康復(fù)原則

2.1 個(gè)別對(duì)待原則 由于不同患者的體質(zhì)、病情、心理素質(zhì)、主觀功能要求，手術(shù)過(guò)程等不盡相同，所以人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)不存在統(tǒng)一的常規(guī)，應(yīng)因人而異。

2.2 全面訓(xùn)練原則 膝關(guān)節(jié)只是行走負(fù)重關(guān)節(jié)中的一個(gè)，而且類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及多關(guān)節(jié)，多器官。因此，單純處理膝關(guān)節(jié)并不足以改善患者的功能，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)必須兼顧身體其他部位。

2.3 循序漸進(jìn)原則 接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者有較長(zhǎng)期的疼痛、畸形及功能障礙史，膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織及骨質(zhì)都受到侵犯，所以患者的功能水平只能逐漸提高，切忌操之過(guò)急，以至發(fā)生不應(yīng)有的損傷。

3 康復(fù)指征及禁忌癥

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是康復(fù)活動(dòng)的絕對(duì)指征，即使不行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，局部膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙也是康復(fù)的絕對(duì)指征。

康復(fù)禁忌證包括：①高熱；②安靜時(shí)心率>100次/min；③收縮壓<13.33 KPa，有低血壓癥狀；④舒張壓>16KPa，有高血壓癥狀；⑤心，肺，肝，腎，腦等重要器官功能障礙，從內(nèi)科治療角度要求絕對(duì)安靜者。

4 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)

術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)是術(shù)后康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)。內(nèi)容包括：①股四頭肌功能鍛煉：平臥位，伸直膝關(guān)節(jié)并將肢體抬高床面15 cm停留10 s，20次為一組，2組/d。②股內(nèi)側(cè)肌功能鍛煉：取坐位，患膝關(guān)節(jié)伸直，窩墊15 cm高沙袋，用力下壓膝關(guān)節(jié)，小腿和足跟離床，足部背屈，持續(xù)10 s，20次為一組，2組/d。③幗繩肌牽拉訓(xùn)練：患肢足跟放于矮凳上，健側(cè)單腿支撐站立，緩慢彎腰至繩肌受牽拉，持續(xù)10 s，20次為一組，2組/d。④下肢肌肉舒張功能鍛煉：仰臥位，下肢伸直，做下肢肌肉舒縮動(dòng)作(繃緊)，持續(xù)10 s，20次為一組，2組/d。

5 術(shù)后護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)：

5.1 術(shù)后前6 h ①傷口加壓包扎，患肢支具固定；②負(fù)壓吸引通暢，負(fù)壓吸引器吸出血液可回輸；③患肢體墊高，膝關(guān)節(jié)伸直；④心電監(jiān)測(cè)，吸氧。

5.2 術(shù)后7～72 h ①膝關(guān)節(jié)墊高，保持伸直位，可冰袋冷敷；②股四頭肌舒縮鍛煉，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行CPM訓(xùn)練；③術(shù)后及時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，腎功能及離子變化；④術(shù)后48 h，拔除負(fù)壓吸引管，局部切口加壓包扎。

5.3 術(shù)后3～14 d ①CPM訓(xùn)練，2次/d，30～60 min/次。第1天0°～30°，每2 d增加10°；②主動(dòng)股四頭肌和小腿肌肉舒縮鍛煉；③主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，主動(dòng)直腿抬高鍛煉；④坐輪椅或扶雙拐離床活動(dòng)。

5.4 術(shù)后2～3周出院，出院后每2～4周門(mén)診復(fù)查，檢查康復(fù)計(jì)劃完成情況。

6 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期主要的并發(fā)癥為感染和下肢靜脈栓塞。因此，術(shù)后要認(rèn)真觀察體溫及肢體腫脹情況。術(shù)后2 d拔引流管前避免膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，以免形成關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓至引流液反流而增加感染機(jī)會(huì)。術(shù)后6 h可在床上做些簡(jiǎn)單的活動(dòng)，如上肢活動(dòng)，股四頭肌收縮鍛煉，距小腿關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及深呼吸運(yùn)動(dòng)等。術(shù)后第2天開(kāi)始使用足底靜脈泵，彈力襪和低分子肝素等抗凝藥，預(yù)防血栓形成。在主動(dòng)練習(xí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，拔管后即可開(kāi)始。從30°開(kāi)始，1～2 h/次，2次/d，以后每天可酌情增加10°，2周后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)達(dá)90°～100°。同時(shí)告訴患者術(shù)后0.5年內(nèi)下肢輕度腫脹是正常的，以清除患者緊張情緒。

7 討論

人工膝關(guān)節(jié)置換是解除關(guān)節(jié)疾患患者的痛苦，糾正畸形、恢復(fù)功能的一種行之有效的方法，而術(shù)前指導(dǎo)及并發(fā)癥的預(yù)防是保證治療成功的重要因素。護(hù)理人員要運(yùn)用科學(xué)的方法，針對(duì)不同的患者，不同時(shí)期的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)，并加強(qiáng)與醫(yī)生、患者及家屬的溝通，才能保證膝關(guān)節(jié)置換的成功。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 趙爾弘.TKA術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理(初次手術(shù)).骨科學(xué)新進(jìn)展，2004.4.

[2] 黃小麗.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防.骨科學(xué)新進(jìn)展，2004.4.

[3] 李艷武，李麗賢.膝關(guān)節(jié)功能障礙患者的下肢肌力訓(xùn)練.中國(guó)臨床康復(fù)，2003.10.

[4] 李曉雯，黃振英.常見(jiàn)疾病健康指導(dǎo).2003.5.

[5] 呂厚山.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù).2002.