崔茉莉　宋　杰

【摘要】 目的 探討藥流早期妊娠(早孕)終止最佳時(shí)機(jī),以降低藥物流產(chǎn)的失敗率。方法 對(duì)242例門診既往月經(jīng)規(guī)律，現(xiàn)有停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)(試紙法)陽(yáng)性而B超探測(cè)宮內(nèi)未見(jiàn)典型孕囊，雙側(cè)附件未顯示異常的健康婦女，自愿接受藥物終止早孕，用藥后觀察陰道流血時(shí)間、量、腹部疼痛情況，15 d后復(fù)查尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)。隨機(jī)選擇HCG陰性婦女進(jìn)行B超檢查了解子宮內(nèi)膜情況。結(jié)果 第1次隨診221例，尿HCG轉(zhuǎn)陰202例，19例陽(yáng)性。隨機(jī)選擇50例尿HCG陰性婦女，B超檢查子宮46例恢復(fù)正常，4例宮內(nèi)有小強(qiáng)光團(tuán)。19例陽(yáng)性婦女B超探查，子宮內(nèi)全部見(jiàn)囊長(zhǎng)出。終止早孕成功率為91．40%，失敗率為8．6%，無(wú)并發(fā)癥。第2次隨診194例，月經(jīng)全部恢復(fù)正常。結(jié)論 宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊的早孕婦女，此時(shí)間用藥較完全可靠，成功率高，克服了藥物流產(chǎn)出血時(shí)間長(zhǎng)，流產(chǎn)不全的缺點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】藥物流產(chǎn)；米非司酮；米索前列醇

為探討藥物終止早孕的最佳時(shí)機(jī)，降低藥物流產(chǎn)的失敗率，對(duì)242例自愿接受藥物終止早孕婦女進(jìn)行臨床探討。

1 資料與方法

1．1 對(duì)象 吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科門診2005年8月至2006年9月就診的健康婦女242例。測(cè)尿HCG陽(yáng)性，B超探測(cè)子宮正?；蛏源?，子宮內(nèi)膜非對(duì)稱增厚，宮內(nèi)未見(jiàn)典型孕囊，雙側(cè)附后件未見(jiàn)包塊。年齡最小19歲，最大36歲，平均26．3歲。停經(jīng)天數(shù)30~62 d，平均35 d。B超測(cè)得子宮膜厚度為0．3~1．5 cm，平均0．5 cm。

1．2 用藥方法 將測(cè)得子宮內(nèi)膜厚度分為兩組，0．3~1．0 cm為A組，1．1~5 cm為B組，口服米非司酮75 mg，早晚各一次(早 50 mg、晚25 mg)，連服2 d，共150 mg，第3天08:00空腹米索前列醇服600 μg。服用米非司酮前后均禁食2 h，同時(shí)囑服藥后注意事項(xiàng)，服藥后出血時(shí)間，出血量及腹痛情況。強(qiáng)調(diào)隨診重要性；約定隨診時(shí)間，如有異常隨時(shí)來(lái)訪。

1．3 隨診時(shí)間 第1次為服藥后15 d，第2次為服藥后2~3個(gè)月。

1．4 療效判定 第1次隨診測(cè)尿HCG陰性，臨床無(wú)異常，為成功；尿HCG陽(yáng)性，B超探測(cè)孕囊生長(zhǎng)或有異?；芈?，陰道流血不止，為失敗。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)學(xué)原理采用用百分比和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 止孕效果觀察 242例中，第1次隨診221例，隨診率為91．32%；成功202例，成功率為91．40%；失敗19例，占8．6%。對(duì)于19例失敗者，給予清宮(B超見(jiàn)胎芽已長(zhǎng)出胚胎繼續(xù)存活)，其中17例清宮見(jiàn)新鮮完整絨毛，另2例未見(jiàn)典型絨毛，僅有少量蛻膜。

2．2 子宮內(nèi)膜厚度與出血量的關(guān)系 出血量以患者本人月經(jīng)量為標(biāo)準(zhǔn)，觀察兩組子宮內(nèi)膜厚度與流血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。見(jiàn)表1。

2．3 子宮內(nèi)膜厚度與陰道流血天數(shù)的關(guān)系 臨床觀察兩組子宮內(nèi)膜厚度與出血天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。所有患者流血天數(shù)均在13 d以內(nèi)，平均6．3 d，見(jiàn)表2。

2．4 藥流后腹痛情況(疼痛以患者本人痛經(jīng)程度為標(biāo)準(zhǔn))完全不痛186例，占84．16%；似痛經(jīng)28例，占12．66%；重度疼痛7例，占3．16%。

2．5 隨診情況

2．5．1 第一次隨診查尿HCG 19例陽(yáng)性，其余全部轉(zhuǎn)陰。19例陽(yáng)性患者B超探測(cè)均有孕囊長(zhǎng)出，行人工流產(chǎn)術(shù)。隨機(jī)選擇50例轉(zhuǎn)陰患者進(jìn)行B超檢測(cè)，46例子宮內(nèi)膜厚度在0．2~0．3 cm之間，符合月經(jīng)后子宮內(nèi)膜早期增殖現(xiàn)象。僅有4例宮內(nèi)探測(cè)有0．8 cm×0．8 cm強(qiáng)光團(tuán)，給予清官術(shù)，刮出少許蛻膜組織，未見(jiàn)絨毛。

2．5．2 第二次隨診 藥流后2~3個(gè)月，共隨診194例，隨診率80．16%。月經(jīng)全部復(fù)潮，復(fù)潮時(shí)間為(29．5±10)d，范圍29~58 d。

2．6 并發(fā)癥 本組未見(jiàn)1例宮外孕發(fā)生，無(wú)一例陰道不規(guī)則流血，大出血休克、盆腔感染發(fā)生。

3 討論

3．1 藥物流產(chǎn)止孕作用機(jī)制 受精卵的著床及發(fā)育是在一系列復(fù)雜神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下完成的。其最關(guān)鍵是孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量孕酮及子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜變。使用藥物達(dá)到抗早孕、抗著床是通過(guò)抗卵巢妊娠黃體、抗孕激素及使子宮蛻膜細(xì)胞變性壞死而終止早孕^[1]。米非司酮是受體水平拮抗孕激素的一種藥物，其強(qiáng)大競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體功效，使得它具有抑制排卵，防止精卵結(jié)合，干擾受精卵著床(臨床用于緊急避孕)及抗早孕功能^[2]。它與米索前列醇配伍有協(xié)同興奮子宮平滑肌，軟化子宮頸，提高抗早孕成功率的作用。

3．2 及時(shí)終止早孕的臨床意義評(píng)價(jià) 米非司酮配伍米索前列醇抗早孕已被公認(rèn)是一種較安全有效的方法，臨床上已被廣泛應(yīng)用。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)藥物抗早孕最嚴(yán)重不良反應(yīng)是蛻膜不能完全排出子宮外，導(dǎo)致陰道流血時(shí)間延長(zhǎng)，最終不得不再次清宮解決問(wèn)題。使得藥物流產(chǎn)優(yōu)越性喪失貽盡。除增加患者痛苦以外，并可能引發(fā)—系列并發(fā)癥和盆腔感染，宮腔感染粘連，不孕等疾病的發(fā)生率。因而，探討藥物流產(chǎn)最佳時(shí)間，既能終止早孕又減少患者的痛苦，是臨床上迫切需要解決的問(wèn)題。為此，筆者對(duì)242例門診宮內(nèi)未見(jiàn)典型孕囊的早孕婦女進(jìn)行藥物止孕，成功率91．40%。流血量小于等于月經(jīng)量占83．92%。陰道流血時(shí)間平均6．3 d，≤7 d占78．57%，無(wú)陰道流血超過(guò)半個(gè)月，也無(wú)長(zhǎng)期陰道不規(guī)則流血或大流血休克者。藥流后無(wú)任何疼痛者占84．16%。說(shuō)明此方法是完全可靠的終止早孕措施。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)對(duì)B超見(jiàn)典型孕囊的早孕患者才用藥物流產(chǎn)，對(duì)停經(jīng)36 d左右早孕婦女是否用藥存有疑慮，主要擔(dān)心宮外孕發(fā)生。實(shí)踐證明藥流引起宮外孕多屬誤診。本研究無(wú)一例宮外孕發(fā)生。由于目前的檢測(cè)手段還不能在停經(jīng)36 d內(nèi)準(zhǔn)確地診斷妊娠，故臨床上有必要應(yīng)用藥物方法使月經(jīng)來(lái)潮也稱調(diào)節(jié)月經(jīng)。這其中大部分是早早孕，故有催經(jīng)止孕說(shuō)法，少部分為月經(jīng)延遲。國(guó)內(nèi)有報(bào)道應(yīng)用米非酮終止早早孕其完全流產(chǎn)率為92．6%^[3]，與本觀察基本符合。本研究有19例失敗，服藥后血量極少甚至無(wú)流血，待15 d后B超見(jiàn)胎囊已長(zhǎng)出，我們考慮失敗原因可能由于個(gè)體差異對(duì)藥不敏感所致或者由于藥物本身原因所致。這有待進(jìn)一步研究。本研究認(rèn)為對(duì)于有停經(jīng)史(35~37 d)，HCG陽(yáng)性，但超聲未見(jiàn)典型孕囊患者，服用藥流是安全可靠的，可大大提高藥物流產(chǎn)成功率，減少出血時(shí)間長(zhǎng)及出血量多的不良反應(yīng)，同時(shí)降低清宮率，減少盆腔感染的機(jī)會(huì)，減輕患者的痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 吳熙瑞．米非司酮并用米索前列醇終止早孕的作用機(jī)制.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，6(10)：579.

［2］ 上海市緊急避孕協(xié)作組．不同劑量米非司酮用于緊急避孕的臨床中心研究.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34：335.

［3］ 肖碧蓮，吳尚純．米非司酮用于避孕的系列臨床研究進(jìn)展.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(8)：499.