何志新　溫天奮　彭曉東　黃宗謀　何自浪

[摘要] 目的:探討經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療良性前列腺增生(BPH)的療效。方法:采用經(jīng)尿道前列腺汽化切割并電切術(shù)(TUVP)治療前列腺增生患者215例,年齡58～93歲,平均69.4歲,病程1個(gè)月～8年,術(shù)前IPSS評分平均為30.2分。結(jié)果:所有手術(shù)均取得成功,無一例轉(zhuǎn)為開放手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間50 min,術(shù)中無輸血。術(shù)后隨訪1年以上67例,其中短暫尿失禁8例,經(jīng)保守治療后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后IPSS評分平均8.6分;平均最大尿流率(Qmax)18.8 ml/s,較術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:經(jīng)尿道前列腺汽化切割并電切術(shù)治療前列腺增生微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、療效確切。

[關(guān)鍵詞] 前列腺增生;經(jīng)尿道前列腺電切術(shù);經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)

[中圖分類號] R679+.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-047-02

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)是目前治療前列腺增生癥的標(biāo)準(zhǔn)方法,我院自2005年12月～2007年12月,共收治BPH患者215例,行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù),取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組215例,年齡58～93歲,平均69.4歲,病程1個(gè)月～8年,平均4.3年。主要癥狀為尿頻、進(jìn)行性排尿困難。伴急、慢性尿潴留136例,其中并發(fā)雙腎積水、腎功能不全32例,膀胱結(jié)石26例,冠心病8例,高血壓28例,腦血管意外后遺癥3例,慢性支氣管炎并肺氣腫29例。根據(jù)國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、前列腺指診、經(jīng)腹部B超診斷為BPH。術(shù)前IPSS評分為26.9～31.2分,平均30.2分。QOL評分5.7～6.4分,平均6.2分。前列腺重量按公式W=1.05×前后徑×上下徑計(jì)算,為33～140 g。最大尿流率(Qmax)平均6.6 ml/s,殘余尿量72～106 ml,平均86 ml。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后先控制內(nèi)科疾病,高血壓收縮壓控制到<150 mmHg,糖尿病空腹血糖控制在7～9 mmol/L以下,尿潴留并腎功能不全者予留置導(dǎo)尿管,引流尿液使血肌酐降至正常范圍,心肺疾患改善,心肺功能維持穩(wěn)定,尿路感染者控制感染后再行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

采用德國產(chǎn)WOLF 27F連續(xù)灌洗式電切鏡。電切時(shí)采用環(huán)狀電極,汽化切割時(shí)采用鏟狀切割電極,汽化切割輸出功率230～260 W,電凝輸出功率60～80 W,用5%甘露醇為灌洗液低壓灌注。全部病例采取低位腰麻,取截石位,置鏡后連接電視攝像系統(tǒng),觀察了解前列腺大小、形態(tài)、尿道受壓情況、主要增生部位,測定前列腺部尿道長度,觀察三角區(qū)及左右輸尿管位置與增大腺體的關(guān)系,注意有無憩室、腫瘤、結(jié)石等病變,了解精阜位置及尿道括約肌情況,尿道外口狹窄者先行尿道外口切開。汽化電切分膀胱頸部、前列腺中部、前列腺尖部三步進(jìn)行,切除組織應(yīng)依據(jù)鏡檢情況以不阻擋汽化電切鏡進(jìn)出為宜。不強(qiáng)求徹底切除,但要求創(chuàng)面平整流暢。于膀胱頸部兩側(cè)4～5點(diǎn)及5～7點(diǎn)用汽化切割電極切至近包膜處,沿此層將中葉切除,然后沿順時(shí)針方向切除兩側(cè)葉形成一明顯通道后,改用電切環(huán)切除尖部前列腺組織,創(chuàng)面用電切環(huán)薄片狀修整并顯露出頸部的環(huán)形纖維和前列腺淺粉紅色網(wǎng)狀包膜。最后將鏡鞘退至精阜附近切除其周圍的殘存腺體,使前列腺窩成一寬敞通道。徹底止血,用Ellik沖洗器將切除的組織碎片沖洗干凈,置F 20～22三腔氣囊導(dǎo)尿管,注水30～40 ml,于陰莖頭處用小紗布固定牽引。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗1～3 d,3～5 d拔除導(dǎo)尿管,伴有膀胱結(jié)石者采用氣壓彈道碎石機(jī)碎石取石后再行前列腺汽化電切術(shù)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間30～90 min,平均50 min。切除前列腺組織30～130 g,平均54 g。出血量30～300 ml,術(shù)中未輸血。術(shù)中輕度TURS(電切綜合征)17例。術(shù)后隨訪1年以上67例,其中短暫尿失禁8例,經(jīng)保守治療后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后IPSS評分平均8.6分;平均最大尿流率(Qmax)18.8 ml/s,無出現(xiàn)尿道狹窄及死亡病例,較術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

經(jīng)尿道手術(shù)治療BPH的原理是解決膀胱出口機(jī)械性梗阻,因此在安全的前提下盡可能完全切除增生腺體組織是關(guān)鍵。TUVP作為治療BPH的有效方法之一,是在TURP的基礎(chǔ)上演變的一種在臨床上對前列腺增生比較滿意的腔內(nèi)治療方法[1],通過提高高頻發(fā)生器電流功率,改變切割電極的形態(tài),采用特殊設(shè)計(jì)的鏟狀電極,利用其內(nèi)緣的切割作用和凸面的汽化作用,具有汽化和切割雙重效應(yīng),既有切割作用又有顯著的止血作用,汽化后導(dǎo)致創(chuàng)面呈焦痂樣改變,使水分吸收少,不易發(fā)生TUR綜合征,因此,汽化作用大大減少了術(shù)中出血。我們體會:①術(shù)前1～2周常規(guī)口服非那雄胺,可使腺體表面血管萎縮,出血減少[2],本組患者中有158例術(shù)前服用非那雄胺,占73%。②必須有效控制尿路感染。③術(shù)中應(yīng)按膀胱頸區(qū)、前列腺中區(qū)、前列腺尖分區(qū)進(jìn)行切割,確保手術(shù)效果確保術(shù)野清釋,切除腺體的創(chuàng)面要平整,以利于術(shù)中充分止血,前列腺尖部必須應(yīng)用電切環(huán)作充分前列腺組織切除,以利術(shù)后排尿的通暢。電切膀胱頸區(qū)時(shí),應(yīng)保留部分膀胱黏膜,一方面可以避免膀胱內(nèi)黏膜損傷引起的出血,另一方面可避免難以控制的膀胱頸部血管向膀胱內(nèi)噴血,手術(shù)結(jié)束前再次沿膀胱頸部黏膜部分進(jìn)作環(huán)形止血,預(yù)防術(shù)后繼發(fā)出血情況發(fā)生。④經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)時(shí)汽化電極的移動應(yīng)慢,并適當(dāng)向組織施壓,以增加電極接觸組織的時(shí)間和面積,增強(qiáng)汽化效果。⑤熟悉汽化后前列腺組織及包膜形態(tài),可避免切穿外科包膜。近年來隨著TUVP技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)生手術(shù)操作水平的不斷提高,手術(shù)時(shí)間的縮短,TURS發(fā)生率大為減少[3]。然而,對于高齡、高危、全身耐受性差、前列腺體積大的患者仍有一定的發(fā)生率。因此我們認(rèn)為,以下措施可明顯減少TUVP并發(fā)癥的發(fā)生:①重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理,充分了解老年人各臟器的功能,特別是心肺腎功能情況、代謝水平、凝血機(jī)制、術(shù)前應(yīng)控制感染,并應(yīng)用抗雄激素藥物?？刂聘腥究蓽p少尿道、前列腺的充血和水腫,增加組織彈性;應(yīng)用抗雄激素藥物可縮小前列腺體積,并有可能促進(jìn)凝血因子產(chǎn)生。②術(shù)中保持低壓灌注,術(shù)中應(yīng)注意及時(shí)排空膀胱,預(yù)防出現(xiàn)TURS情況。③手術(shù)解剖要清釋,操作應(yīng)輕柔,掌握好汽化的深度和速度,避免損傷前列腺包膜、后括約肌及尿道黏膜。④止血徹底。⑤術(shù)后每日擠壓尿道及清潔尿道道口,使尿道分泌物排出,可減少尿道感染及尿道狹窄的機(jī)會。⑥術(shù)前早期進(jìn)行盆底肌鍛煉有助于預(yù)防或降低術(shù)后暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生,對縮短術(shù)后尿失禁的持續(xù)時(shí)間有積極用。

隨著TUVP廣泛開展,技術(shù)改進(jìn),操作技術(shù)的提高,并發(fā)癥的發(fā)生率也將減少。TUVP的諸多優(yōu)點(diǎn)已使其逐漸取代TURP而成為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-7],從而使一些合并高血壓、心肺功能較差等高危患者得到有效治療。

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(收稿日期:2009-05-07)