【中圖分類號】 R542.22 【文獻標識碼】 AD0I： 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0470

Impact of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors on Major Adverse Cardiovascular Events Following PCI in Patients with Acute Myocardial Infarction：a Meta-analysis

DENG Yifan1，2，3，HE Shenghu1，3，ZHANG Jing1，2，3，4*，ZHU Li² ，5*

1.DepartmentofCardiovascular Medicine，NorthernJiangsu People's Hospital，Yangzhou225oo1，Chin

2.Medical Collegeof Yangzhou University，Yangzhou 225oo1，China

3.NorthernJiangsu People'sHospitalAffiliated toYangzhou University，Yangzhou225ool，China

4.The Yangzhou Clinical Medical College of Xuzhou Medical University，Yangzhou 225Oo1，China

5.Department ofCardiovascular Medicine，Taizhou People's Hospital，Taizhou 2253oo，China

Corresponding authors：ZHANGJing，Chiefphysician； E -mail：zhangjingyjs@163.com

ZHULi，Chief physician/Doctoral supervisor； E -mail：tzheart@126.com

【Abstract】BackgroundSodium-glucose cotransporter 2 inhibitors（SGLT2i）have been proven to effectively improve the prognosis of patients with heart failure，chronic kidneydisease，and diabetes in thecontextof cardiovascularrenal-ndocrinecordinatedmanagement.However，theclinicalbenefitsofSGLT2iinpatientswithacutemyocardialinfarction （AMI）remain controversial.ObjectiveTo investigate the impact of SGLT2i on the incidence of major cardiovascular adverseevents（MACEs） in AMI patients after percutaneous coronary intervention（PCI）.MethodsRelevant studies on the useofSGLT2i inAMIpatients post-PCIwere identifiedthroughasearchofthePubMed，Webof Science，andEmbase databases.Tworesearchers independentlyscreenedthestudies，extracteddata，and assessd theriskof bias.Meta-analysis wasconducted using STATA16.Osoftware.ResultsAtotalof 8studies involving16643AMI patientswere included in this analysis.Comparedtoconventionalsecondary preventionafterPCI，theaditionofSGLT2ididnotreducetheallcausemortality （OR=0.88，95%CI=0.61-1.29，P=0.052），cardiovascular mortality（OR=1.04， 95%CI=0.83-1.30， P =0.735）， all-cause readmission rate（OR=1.00，95%CI=0.91-1.14， P =0.952），or the incidence of revascularization（OR=0.87， 95%CI=0.58-1.30，P=0.486）.However，itsignificantlyreducedtherateof heartfailure-relatedreadmissioninAMpatients （OR=0.71，95%CI0.6-0.83，Plt;0.Ol）anddidnotincreasetheincidenceofseveredrug-relatedadversereactions（OR=0.99， 95%CI=0.91-1.09，P=0.903）.ConclusionTheaditionofSGLT2icansafelyand efectivelyreducetheincidenceof heart failure-elatedreadmision inAMI patientspost-PCI.However，itsimpactonother MACEsstillrequiresfurtherhigh-quality randomized controlled trials for validation.

【Key Words】Myocardial infarction；Revascularization； Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors；Percutaneous coronary intervention；Major adverse cardiovascular events

目前，心血管疾病已然成為了嚴重危害人類健康的罪魁禍首，《中國心血管健康與疾病報告2023》指出2022年我國共收治急性心肌梗死（AMI）住院患者103.4萬人次，總體發(fā)病率為79.7/10萬（年齡標化率為55.8/10萬），其中男性和女性發(fā)病率分別為99.0/10萬、60.1/10萬[1]。盡管AMI患者在接受有效的血運重建和二級預(yù)防用藥治療后，其預(yù)后能夠得到有效的改善，但仍部分患者在術(shù)后一年出現(xiàn)主要不良心血管事件（MACEs）［2]。因此，安全有效改善AMI患者預(yù)后，降低MACEs的發(fā)生是目前研究的熱點。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）是一種新型口服降糖藥，可作用于腎臟近曲小管上的鈉－葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白（SGLT）2和SGLT1受體，抑制葡萄糖的重吸收［3-4]最近有臨床隨機試驗發(fā)現(xiàn)SGLT2i能對心血管疾病和腎臟疾病發(fā)揮一定的防治作用，并且這種作用可能會擴大到非糖尿病人群，但是其對AMI患者的預(yù)后能否帶來獲益仍具有一定的爭議[5］。因此，本研究納入了8項研究，針對SGLT2i對AMI患者PCI術(shù)后MACEs發(fā)生率的影響進行探討，以期為改善AMI患者預(yù)后提供新的治療方案。

1資料與方法

本研究遵循了系統(tǒng)評價和Meta分析的PRISMA指南[6]

1.1文獻檢索

使用英文關(guān)鍵詞和其所有同義詞（（SGLT2iOR \"Sodium Glucose Co-transporter 2 inhibitor\" OR

Empagliflozin OR Dapagliflozin OR Canagliflozin ORBexagliflozin ORErtugliflozin）AND（acute myocardialinfarction OR acute coronary syndrome OR STEMI ORNSTEMI OR ST segment elevation myocardial infarctionOR non-ST segment myocardial infarction ）AND（percutaneous coronary intervention OR PCI OR \"coronaryarteryrevascularization\"OR\"coronaryrevascularization OR\"coronary artery by passgrafting\"OR CABG））進行組合檢索PubMed、Webof science、Embase，僅限英文文獻，檢索時間為數(shù)據(jù)庫建庫至2024年5月，并且通過閱讀文獻進行二次檢索。

1.2文獻篩選

所有文獻依據(jù)檢索式收集并剔除重復(fù)文獻后，由2名研究者對文獻進行篩選。篩選首先經(jīng)過閱讀文章標題和摘要確定文獻和主題相關(guān)性，隨后對全文進行審查，所有人選文獻需符合納入和排除標準。具體檢索和篩選過程見圖1。

納人標準：（1）隨機對照試驗或觀察性研究。（2）研究人群為經(jīng)診斷為AMI且需要血運重建（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)）患者。其中對照組患者為術(shù)后依據(jù)病情規(guī)律服用冠心病二級預(yù)防藥物［抗血小板聚集藥物、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ACEI/ARB/ARNI）等藥物」，研究組則為術(shù)后在冠心病二級預(yù)防藥物治療的基礎(chǔ)上加用SGLT2i。（3）研究中需明確告知入組患者診斷、一般資料、治療方式、藥物種類和劑量等。

排除標準：（1）樣本量 lt;10 例；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻；（3）文章類型為會議摘要、綜述、評論、病例報告、細胞或動物研究；（4）未詳細描述人群選擇、MACEs、并發(fā)癥具體種類和數(shù)量且聯(lián)系作者無法獲取相關(guān)信息的文獻。

1.3資料提取

由2名研究者先分別單獨依據(jù)納入、排除標準進行文獻及數(shù)據(jù)提取，然后再進行交叉比對，提取的數(shù)據(jù)如下，（1）納入研究的基本信息：第一作者、發(fā)表年份、入組標準等；（2）人組患者的基本信息和治療細節(jié)：患者人數(shù)、年齡、性別、既往史、隨訪時間、手術(shù)方式和相關(guān)藥物信息等；（3）結(jié)局指標：全因死亡率、心源性死亡率、全因再入院率、心力衰竭入院率、二次血運重建發(fā)生率和藥物不良事件發(fā)生率；（4）偏倚風險評價的相關(guān)要素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用文獻管理軟件EndNoteX9對文獻進行歸納整理。使用Excel軟件進行數(shù)據(jù)提取管理、統(tǒng)計和描述性分析結(jié)局指標。采用Stata16.0軟件對納入研究的MACEs進行匯總分析，其中比值比（OR）用來評估不同治療方式對MACEs發(fā)生率影響的差異?；?I² 定量判斷異質(zhì)性大小。 I² 值 gt;75% 、 75%～50% 和 lt;25% 分別代表高、中、低異質(zhì)性。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，反之采用隨機效應(yīng)模型。若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用亞組分析、敏感性分析以及剪補法進一步判斷異質(zhì)性來源。采用漏斗圖、Egger's檢驗分析發(fā)表偏倚。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果和納入研究的基本特征

根據(jù)納入和排除標準，共納入了8篇文獻[7-14]均為接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介人治療（PCI）術(shù)的AMI患者，具體檢索過程如圖1。共計16643例AMI的患者納入了本研究，其中6964例患者在術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用了SGLT2i。納入研究的基線資料、服藥情況等見表1。

2.2MACEs發(fā)生率對比

2.2.1全因死亡率對比。共5項研究報道了全因死亡率810-12.14]，各項研究間存在一定的異質(zhì)性（I2=57.40%），選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析發(fā)現(xiàn)：相較于常規(guī)二級預(yù)防用藥，SGLT2i不降低患者全因死亡率（ OR=0.88 95%CI=0.61～1.29 ， P=0.052 ），見圖 2A ○

2.2.2心源性死亡率對比。共4項研究報道了心源性死亡率[8-I]，各項研究間不存在異質(zhì)性（ I²=0 ），選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析發(fā)現(xiàn)：相較于常規(guī)二級預(yù)防用藥，SGLT2i不降低患者心源性死亡率（ OR=1.04 95%CI=0.83～1.30 ， P=0.735 ），見圖2B。

2.2.3全因再入院率對比。共3項研究報道了全因再入院率[8，10-11]，各項研究間存在中度異質(zhì)性（ I²=55.80% ），選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析發(fā)現(xiàn)：相較于常規(guī)二級預(yù)防用藥，SGLT2i不降低患者全因再入院率（ OR=1.00 ， 95%CI=0.91～1.14 ， P=0.952 ），見圖2C。

2.2.4心力衰竭再人院率對比。共6項研究報道了心力衰竭再入院率[8，10-14]，各項研究間存在較低異質(zhì)性（ I²=19.90% ），選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析發(fā)現(xiàn)：相較于常規(guī)二級預(yù)防用藥，SGLT2i可降低患者心力衰竭再入院率（ OR=0.71 ， 95%CI=0.60～0.83 ， Plt;0.01 ），見圖2D。

2.2.5二次血運重建率對比。共4項研究報道了次血運重建率[8-9，12，14]，各項研究間存在較低異質(zhì)性C I²=44.50% ），選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析發(fā)現(xiàn)：相較于常規(guī)二級預(yù)防用藥，SGLT2i不降低患者二次血運重建率（ OR=0.87 ， 95%CI=0.58～1.30 ， P=0.486 ），見圖2E。

2.3藥物不良事件發(fā)生率對比

共4項研究報道了重度藥物不良事件[8，10-11，13]，各項研究間存在較低異質(zhì)性（ I²=10.30% ），選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析發(fā)現(xiàn)：相較于常規(guī)二級預(yù)防用藥，SGLT2i不降低患者藥物不良事件發(fā)生率（ OR=0.99 95%CI=0.91～1.09 ， P/=0.903 ），見圖2F。

2.4偏倚檢驗

對上述結(jié)果中存在中重度異質(zhì)性的研究進行偏倚檢驗。其中全因死亡率（Egger's檢驗 P=0.84 ）、全因再

入院率（ P=0.882 ）和二次血運重建率（ P=0.998 ）漏斗圖和Egger's檢驗均提示上述結(jié)果存在較低偏倚可能性，證實Meta分析結(jié)果的穩(wěn)健性（圖3）。

3討論

通過血運重建快速恢復(fù)心肌血供是所有梗阻性AMI首選的治療方式，術(shù)后的二級預(yù)防可有效降低病變進展、心力衰竭或者二次血運重建等MACEs的發(fā)生。但一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過有效的二級預(yù)防后，AMI第1年病死率約為 27% ，并且10年再發(fā)AMI率幾乎為1年內(nèi)的3倍，部分患者可能反復(fù)出現(xiàn)MACEs，所以AMI患者接受PCI術(shù)后進一步完善二級預(yù)防更加重要［15］。SGLT2i作為心腎代謝一體化管理背景下的藥物，被證實對于糖尿病、慢性腎臟疾病、心力衰竭、心房顫動等疾病均有一定的防治作用，其對于AMI患者尤其是接受血運重建治療患者的臨床獲益仍不明朗。本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)二級預(yù)防用藥的基礎(chǔ)上加用SGLT2i可以安全、有效地降低AMI患者血運重建后因心力衰竭再入院率，但是對于該類患者術(shù)后全因死亡率、心源性死亡率、全因再人院率和二次血運重建率的發(fā)生無明顯獲益。

SGLT2是一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白，位于近曲小管第一段S1和S2區(qū)域的管腔側(cè)，是腎單位內(nèi)葡萄糖重吸收的主要位點，可將總尿糖重吸收的 90% 以上。

而SGLT2i能夠有效與SGLT2受體相結(jié)合，抑制其葡萄糖的重吸收，降低葡萄糖閾值，促進尿糖的排泄[16]。SGLT2i起初作為糖尿病的治療藥物而應(yīng)用于臨床，而隨著一系列臨床隨機對照研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，其臨床應(yīng)用指征進一步擴增至非糖尿病人群中。在VOORS等［17]關(guān)于急性心力衰竭預(yù)后的隨機對照研究中，相較于安慰劑組，達格列凈組能夠在 90d 內(nèi)降低患者堪薩斯城心肌病問卷總癥狀評分以及MACEs事件的發(fā)生率（ OR=1.36 ， P=0.0054 ），而且這種優(yōu)勢比在急性心力衰竭狀態(tài)（新發(fā)與失代償性慢性心力衰竭）、有無糖尿病、年齡、性別、地理區(qū)域、腎功能、心房顫動狀態(tài)和左心室射血分數(shù)分組的亞組分析中保持一致。除此之外，SGLT2i對于多系統(tǒng)疾病均有潛在的治療效果。這不僅得益于血糖降低帶來的益處，更多是由于SGLT2i對于內(nèi)皮細胞功能、炎性反應(yīng)、細胞代謝的調(diào)控作用。在慢性腎損傷的動物模型中，達格列凈組的大鼠可在服藥10d內(nèi)有效降低肌酐清除率并顯著降低了腎血流阻力，進一步研究后發(fā)現(xiàn)達格列凈可在短期內(nèi)改善近端小管的超微結(jié)構(gòu)異常，對線粒體功能（有效逆轉(zhuǎn)了線粒體異常，包括裂變增加、線粒體自噬改變、代謝功能障礙和促凋亡信號傳導(dǎo)）和內(nèi)皮細胞功能（一氧化氮合酶）和炎癥反應(yīng)均有一定的調(diào)控作用[18]

2023年美國心臟協(xié)會提出了心-腎－代謝綜合征注：A全因死亡，B心源性死亡，C全因再入院，D因心力衰竭再入院，E二次血運重建，F(xiàn)藥物不良事件。

（CKM）新概念，認為三者擁有共同的病理生理機制，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感系統(tǒng)相互作用并加速疾病進展，單獨聚焦于一個系統(tǒng)或器官的管理，難以將殘留危險因素進行扼制，SGLT2i的出現(xiàn)則有可能改善這一困局[19]。DECLARE-TIMI 58研究隨訪了來自33個國家共計17160例合并心血管危險因素或已確診心血管疾病的T2DM患者，發(fā)現(xiàn)達格列凈顯著降低心力衰竭住院或心血管死亡復(fù)合終點的 17% （ HR=0.83 P=0.005 ），本研究與之相似。而達格列凈組腎臟特異性結(jié)局以及終末期腎病或腎性死亡風險均顯著降低（ HR=0.53 ， HR=0.41 ）［20]。在AMI患者中，心肌會受到缺血、缺氧帶來的損傷甚至壞死，在恢復(fù)血運后同樣會繼發(fā)性誘導(dǎo)心肌的損傷被稱為缺血-再灌注損傷，繼而出現(xiàn)細胞和心肌功能異常等連鎖反應(yīng)，這同樣也是

MACEs頻發(fā)的原因之一。本研究主要發(fā)現(xiàn)：SGLT2i能明顯改善AMI患者心力衰竭再人院率，EMMY [10]和LEE等［2I]的研究結(jié)果與之相似，在EMMYtrial中，對AMI患者發(fā)病 ^72h 內(nèi)進行了恩格列凈的治療并維持了26周，其中恩格列凈組患者相較于安慰組患者N-末端B型利鈉肽原降低 15% （ P=0.026 ），在第26周時恩格列凈組相關(guān)心室重構(gòu)指標左心室收縮末期容積和左心室舒張末期容積變化也較小，由此可見使用SGLT2i可在早期對AMI患者的心功能恢復(fù)、心臟重構(gòu)起到了積極的作用[1o]。但是在EMMYtrial和本研究中均發(fā)現(xiàn)SGLT2i的應(yīng)用并沒有顯著降低AMI患者的全因死亡率和全因再人院率，而在KWON等[12]的研究卻發(fā)現(xiàn)SGLT2i能夠有效降低AMI患者死亡等MACEs的發(fā)生率，一方面可能是與EMMYtrial納入了大面積AMI的危重患者，另一方面是本研究及EMMYtrial（約68%）納入了非2型糖尿病的AMI患者，而KWON等[12]主要研究對象均為2型糖尿病患者導(dǎo)致了結(jié)局的差異。因此，SGLT2i對于糖尿病和非糖尿病AMI患者的療效差異是后續(xù)的研究重點之一。

綜上所述，SGLT2i可安全有效地降低AMI患者PCI術(shù)后心力衰竭再入院的發(fā)生率，其對全因死亡、心源性死亡、全因再入院和二次血運重建發(fā)生率的影響可能有限，后續(xù)仍需要高質(zhì)量、大樣本量以及不同人群的臨床證據(jù)進行補充論證。本研究存在以下局限性：（1）本研究僅納入了英文相關(guān)文獻，對于其他語言文獻可能存在缺失。（2）因納入文獻樣本量限制，并未對糖尿病和非糖尿病患者進行亞組分析。

作者貢獻：鄧毅凡進行研究的構(gòu)思、設(shè)計、數(shù)據(jù)收集及文章撰寫；張晶負責數(shù)據(jù)收集和校正；何勝虎和朱莉負責文章的質(zhì)量控制及審校；朱莉?qū)ξ恼抡w負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-07-10；修回日期：2024-11-10）（本文編輯：趙躍翠）