Research progress onearlyunplanned readmissionin kidney transplant recipients YAOYanxin12，LIU Ranran2，LI Hongyun2*，LI Xiaoqian3，LIU Shuqi3 1. ， ， 250355 China;2. Affilated （ ）;3. ， （ Academy Sciences）

*Corresponding Author LI Hongyun，E-mail： 15965628919@163.com

Abstractstcadetdeligfctoskpioelsdteretisuratd earlyunplaeddsiirasatiitstliatelentfiupddssdde basis fordeveloping scientific intervention strategies.

Keywordskidney transplantation;unplanned readmission; influencing factors;prediction model; review

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.14.024

實(shí)體器官移植是終末期器官衰竭病人的常用首選治療方法。腎移植（kidneytransplantation，KT）是利用親屬供腎或尸體供腎移植于不可逆性腎衰竭病人的手術(shù)治療，旨在改善腎臟功能。與透析治療相比，腎移植病人的預(yù)期壽命更長，生活質(zhì)量更好，社會(huì)成本更低[1]。已有數(shù)據(jù)顯示，美國2022年的腎移植病人達(dá)26309例，總量居全球首位[2]。我國器官移植手術(shù)和器官捐獻(xiàn)數(shù)量逐年增長，居全球第2位，在1.323億例慢性腎臟病病人中約有280萬例病人因不可逆損傷需接受透析或腎移植[3]。近年來，腎移植和移植后護(hù)理等取得了一定進(jìn)展，但移植后的短期排斥反應(yīng)、感染和并發(fā)癥等導(dǎo)致的非計(jì)劃再入院率仍較高4]。已有研究結(jié)果顯示，腎移植受者的早期再入院率為 30% ，高于其他手術(shù)病人的再人院率，且其死亡率更高[5。美國腎移植后早期非計(jì)劃再入院產(chǎn)生的住院費(fèi)用約為10000美元，再入院造成了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療保健資源浪費(fèi)，反映了護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療水平不足以及延續(xù)護(hù)理缺失[6]。減少非計(jì)劃再入院有利于節(jié)約醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，增進(jìn)病人健康，是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的潛在抓手之一[7]?，F(xiàn)對(duì)腎移植受者早期非計(jì)劃再入院的定義、發(fā)生情況、相關(guān)因素、預(yù)測模型和干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在早期預(yù)防和降低再入院率，為后期制訂干預(yù)策略、構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型提供依據(jù)。

1概述

1.1定義

目前，對(duì)非計(jì)劃性再入院尚無統(tǒng)一定義，有學(xué)者將非計(jì)劃再入院總結(jié)為前次住院診療結(jié)束，病人在出院后無法預(yù)測的再入院，且病人再入院的原因是相同或相關(guān)疾病[8。移植后30d內(nèi)是移植受者并發(fā)癥發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)窗口期，在出院30d內(nèi)發(fā)生的再入院為早期再入院（earlyhospital readmission，EHR），EHR后1年再入院為晚期再人院（latehospitalreadmission，LHR），在首次腎移植后出院發(fā)生早期再入院的受者更有可能發(fā)生晚期再人院，導(dǎo)致移植物丟失和死亡率升高[9]。美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）要求醫(yī)院要對(duì)病人的早期再入院負(fù)責(zé)并實(shí)施獎(jiǎng)罰制度[10]。

1.2 發(fā)生情況

早期再入院作為衡量醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和預(yù)測死亡率的指標(biāo)逐步受到關(guān)注。2008年，美國CMS開始評(píng)估公共機(jī)構(gòu)的再入院率，美國關(guān)于腎移植受者再入院的研究結(jié)果顯示，32961例受者的再入院率為 32% 且巴西的單中心研究結(jié)果顯示，1175例受者的再入院率為 26.6%^[11] 。加拿大的研究結(jié)果顯示，1564例受者在出院30d和90d的再人院率分別為 22.4% 和29.5%^[12] 。我國學(xué)者調(diào)查了424例腎移植病人，結(jié)果顯示1年內(nèi)再入院率為 20%^[8] ，與國外相比較低，但缺乏短期再入院率的評(píng)估。我國腎移植病人再入院率處在較高水平，應(yīng)對(duì)不同地區(qū)的客觀條件和病人狀況進(jìn)行評(píng)估，及早識(shí)別早期再入院風(fēng)險(xiǎn)，制訂個(gè)性化的干預(yù)策略。

2腎移植早期再入院的影響因素

2.1受者因素

2.1.1一般資料

已有研究結(jié)果顯示，40461例首次接受腎移植治療的病人中，有12985例 （31.8% ）在出院后早期再次人院，與受者年齡、性別、種族等因素相關(guān)4。40歲以下的腎移植受者年齡每增加10歲早期再入院發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 6% ， 40～70 歲的受者增加 2% ，70歲以上的受者增加 40%^[13] 。黑種人受者術(shù)后的早期再入院風(fēng)險(xiǎn)較大[4]。年輕女性比男性的早期再人院率高 5%^[15] 。此外，早期再入院還與受者文化教育水平、經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)支持、用藥依從性等因素有關(guān)[15-16]。

2.1.2 合并癥

一項(xiàng)回顧性研究表明，糖尿病腎病與非糖尿病腎病病人相比接受移植后的早期再入院率更高[17]，移植物丟失率和死亡率也更高[18]?？赡芘c糖尿病病人肥胖或動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病會(huì)延長熱缺血時(shí)間、血糖增高會(huì)伴隨慢性炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激等因素相關(guān)[19]。同時(shí)，受者肥胖（體質(zhì)指數(shù) gt;24kg/m² 也是導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)糖尿病、移植腎功能延遲恢復(fù)、早期再人院的危險(xiǎn)因素[20]。此外，受者術(shù)前衰弱也會(huì)影響再入院。衰弱是一種臨床綜合征，其特征包括多器官系統(tǒng)功能生理儲(chǔ)備下降、對(duì)應(yīng)激事件的反應(yīng)能力和恢復(fù)能力下降等[19]。已有研究結(jié)果顯示，衰弱的腎移植受者早期再人院率為 45.8% ，其中年齡 lt;65 歲的衰弱受者早期再入院率更高，對(duì)移植后早期衰弱進(jìn)行監(jiān)測和干預(yù)能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，減少早期再入院[20-21]。受者合并心血管疾病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等也是影響早期再入院的因素[22]。

2.2 供者因素

由于移植腎源短缺，擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者成為暫緩之計(jì)，但已有研究結(jié)果顯示，供者的年齡、性別、種族、糖尿病史、高血壓史、器官捐獻(xiàn)前血清肌酐水平等均會(huì)影響術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)（delayedgraftfunction，DGF）情況，與早期再人院發(fā)生率有較高相關(guān)性[14.23]。Jadlowiec等[24調(diào)查了1557例腎移植受者， 59.2% 的受者在腎移植后經(jīng)歷了DGF致早期再入院，結(jié)局為多次入院和移植物存活率低等，DGF可能與高腎臟捐贈(zèng)者概況指數(shù)（KDPI、公民逝世后器官捐獻(xiàn)（DCD）和急性腎損傷（AKI腎臟來源有關(guān)。移植術(shù)中熱或冷缺血時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，腎移植的熱缺血時(shí)間 lt;60min 、冷缺血時(shí)間 lt;24h 能夠有效降低DCD腎臟DGF發(fā)生[25]。以上供體在捐獻(xiàn)前經(jīng)過較長時(shí)間的臨床治療刺激，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較大，早期再人院率隨之上升。應(yīng)充分評(píng)估供者的病史和腎功能，優(yōu)化腎源，降低術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.3術(shù)后早期并發(fā)癥

2.3.1 感染

腎移植受者需要終身接受免疫抑制治療，其感染、癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。感染是腎移植受者早期再入院的最常見原因，占再入院病人的 65% ，其中尿路感染居首位，占感染病人的 62% ，可能與長期服用免疫抑制劑導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降進(jìn)而增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、前期院內(nèi)病原體感染和侵入性操作（如長期使用導(dǎo)尿管、雙J支架導(dǎo)管、中心靜脈置管等）有關(guān)[26]。此外，較常見的還有手術(shù)切口感染、肺部感染、透析導(dǎo)致的感染（腹膜透析和血液透析與感染、死亡風(fēng)險(xiǎn)有較高相關(guān)性）[27]。腎移植病人可能發(fā)生BK病毒感染，多種免疫抑制劑使用會(huì)導(dǎo)致BK病毒激活，最終導(dǎo)致BK病毒腎病進(jìn)展為移植腎功能衰竭，影響移植物長期存活[28]。BK病毒感染治療的基石是減少免疫抑制，白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6被認(rèn)為是腎移植術(shù)后感染發(fā)病的關(guān)鍵因素[29]。感染病人多以體溫過高就診，醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)及早識(shí)別感染風(fēng)險(xiǎn)，盡可能早期移除導(dǎo)管，降低感染發(fā)生率，做好病人的院內(nèi)防護(hù)和院外指導(dǎo)，囑病人按時(shí)復(fù)診。

2.3.2 腎功能異常

DGF是缺血再灌注損傷的臨床表現(xiàn)之一，可由移植過程中器官恢復(fù)、保存和再植入階段的損傷引起，是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，需要在腎移植術(shù)后第1周進(jìn)行透析干預(yù)，是移植物失功的預(yù)測因子[30]。DGF病人住院時(shí)間延長、急性排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加、再入院率和醫(yī)療費(fèi)用較高，導(dǎo)致病人經(jīng)濟(jì)和心理壓力增大[31]，因此，做好圍術(shù)期管理至關(guān)重要。腎小球?yàn)V過率（eGFR）是評(píng)估腎臟濾過功能的指標(biāo)，可有效反映移植腎功能的變化。已有研究結(jié)果顯示， eGFRlt;60mL/（min?1.73m²） 是腎移植病人再入院的危險(xiǎn)因素，eGFR每下降10mL/（min?1.73m²） ，病人再入院率就會(huì)提高 11% 且 ?GFRlt;60mL/（min?1.73m²） 的老年住院病人比eGFR≥60mL/（min?1.73m²） 的病人更易發(fā)生再入院[8。此外，移植后前期常發(fā)生腎動(dòng)靜脈血栓或破裂等，這是早期移植物丟失的主要原因之一，常表現(xiàn)為突發(fā)少尿、無尿、腎區(qū)明顯壓痛等[32，病人常因此以急診形式再入院。

2.3.3 代謝紊亂

術(shù)后受者服用免疫抑制劑的短期內(nèi)副作用包括血糖、血脂、蛋白質(zhì)、尿酸等代謝紊亂，可導(dǎo)致高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖或體質(zhì)指數(shù)（BMI）增高、血糖耐受不良甚至移植后新發(fā)糖尿病（PTDM）[33]。移植術(shù)后1周內(nèi)的高血壓可能與DGF或術(shù)后疼痛、焦慮有關(guān)，而血糖不耐受病人常因早期大量使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑出現(xiàn)糖耐量異常，但隨著機(jī)體狀況逐步穩(wěn)定可恢復(fù)正常。以上表現(xiàn)如不及早干預(yù)則會(huì)發(fā)展為長期并發(fā)癥，增加排斥、感染和移植物功能減退或喪失的風(fēng)險(xiǎn)[34]。故應(yīng)及早干預(yù)，做好圍術(shù)期管理，提高病人免疫抑制劑的用藥依從性并指導(dǎo)長期自我管理，減少因用藥不良事件導(dǎo)致的早期再人院。

2.4 醫(yī)院因素

已有研究指出，周末出院的病人早期再入院率比工作日出院病人增加2倍，“周末效應(yīng)”使周末出院或擇期手術(shù)的病人預(yù)后較差，成為早期再入院的危險(xiǎn)因素之一。這可能與病人易受到周末醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員配置變動(dòng)影響，缺乏過渡護(hù)理指導(dǎo)有關(guān)[14]。術(shù)后住院時(shí)長是早期再入院的獨(dú)立影響因素，術(shù)后首次住院時(shí)間越長，感染風(fēng)險(xiǎn)越大，住院時(shí)間超過11d，非計(jì)劃再入院風(fēng)險(xiǎn)上升6]。但Lin等35]研究結(jié)果也顯示，腎移植后住院時(shí)間少于4d可能無法準(zhǔn)確識(shí)別并發(fā)癥，對(duì)移植物和受體的長期存活不利。此外，住院期間的其他外科手術(shù)、醫(yī)療不良事件發(fā)生、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量不佳等也會(huì)增加早期再入院風(fēng)險(xiǎn)。

3腎移植早期再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型

國外已有研究者利用邏輯回歸和機(jī)器學(xué)習(xí)算法等對(duì)腎移植病人非計(jì)劃再入院風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測。Arenson等[36]基于美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）40461例腎移植受者的病歷數(shù)據(jù)，通過PWP（Prentice，WilliamsandPeterson）總時(shí)間模型建立預(yù)測模型，評(píng)估各種風(fēng)險(xiǎn)因素在預(yù)測移植后再入院次數(shù)中的重要程度，并對(duì)影響再入院時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，如人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、受體醫(yī)學(xué)條件因素、受體社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況因素、供體人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、供體醫(yī)學(xué)條件因素和移植因素等，但此模型的準(zhǔn)確率較低，研究目的是覆蓋更全面的影響因素。Hogan等4將2060例受者的臨床病程記錄和電子醫(yī)療記錄進(jìn)行自然語言處理（NLP），并使用無監(jiān)督機(jī)器學(xué)習(xí)算法將數(shù)據(jù)納入預(yù)測模型，構(gòu)建Logistic回歸模型，并通過受試者工作特征（ROC）曲線檢測模型性能和精確度，模型納入供體、受體、移植過程等相關(guān)因素，但準(zhǔn)確性未顯著提高，需增加多中心樣本。我國尚未檢索到腎移植早期非計(jì)劃再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，但有學(xué)者對(duì)腎移植再入院的影響因素進(jìn)行了調(diào)查分析8，可為今后的預(yù)測模型構(gòu)建提供依據(jù)。

腎移植早期再入院干預(yù)措施

4.1應(yīng)用加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念

ERAS是指通過優(yōu)化多模式圍術(shù)期路徑，采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的措施，避免手術(shù)病人產(chǎn)生應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到早期康復(fù)。術(shù)后早期活動(dòng)、快速引入固體飲食、準(zhǔn)確控制疼痛、避免靜脈注射阿片類藥物、早期拔除膀胱導(dǎo)管和?？谱o(hù)理是ERAS成功實(shí)施的關(guān)鍵因素[37]，有利于縮短住院時(shí)長，避免術(shù)前長時(shí)間禁飲禁食導(dǎo)致的胰島素抵抗，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛、鼓勵(lì)早期下床、減少機(jī)械性損傷，能夠有效減少并發(fā)癥發(fā)生，減輕病人和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低再入院率[38]。Halawa等[39將ERAS理念用于286例病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，病人移植后10d內(nèi)的再入院率為 5% ，說明該理念能夠有效降低早期再入院率。在腎移植中應(yīng)用ERAS理念，有利于縮短住院時(shí)長、減輕病人負(fù)擔(dān)。

4.2提高出院準(zhǔn)備度

出院準(zhǔn)備度是指病人具備良好的身體和心理功能狀態(tài)，有足夠的信心和支持，并擁有豐富的知識(shí)和技能處理出院后常見問題的能力[40]。然而腎移植受者在出院過渡期常面臨缺乏自我管理知識(shí)和專業(yè)人員的指導(dǎo)及監(jiān)督、治療和用藥依從性較差等問題，極易發(fā)生感染、免疫排斥等并發(fā)癥，再入院率為 32%^[41] 。完備的出院計(jì)劃是延續(xù)護(hù)理的前期工作，護(hù)士應(yīng)在出院前對(duì)病人進(jìn)行多學(xué)科合作宣教，包括腎移植的知識(shí)宣教、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、自我管理能力的提高等，同時(shí)進(jìn)行出院準(zhǔn)備度評(píng)估[38]。Jack等[42]組織臨床藥劑師、護(hù)士等形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)并協(xié)調(diào)制訂、實(shí)施出院計(jì)劃，30d隨訪結(jié)果顯示，病人出院平均節(jié)省了412美元的醫(yī)院利用成本，干預(yù)后的急診就診率和再入院率降低約 30% 。出院準(zhǔn)備度較高的病人出院后疾病管理能力較強(qiáng)，居家康復(fù)效果明顯，能順利完成醫(yī)院治療到居家康復(fù)的過渡，再入院率低，有利于減輕自身及家屬負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療資源。

4.3開展延續(xù)護(hù)理

已有研究在延續(xù)護(hù)理中實(shí)施電話隨訪、門診復(fù)診、家屬隨訪、病友活動(dòng)等措施，有效提高了病人對(duì)疾病的認(rèn)知水平、自我管理能力和護(hù)理服務(wù)滿意度，降低了再入院率[43]。經(jīng)濟(jì)和距離是開展延續(xù)護(hù)理的影響因素，國外為確保護(hù)理的延續(xù)性，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，不僅方便了腎源評(píng)估，增加了潛在活體供者的可及性，還提高了受者依從性，降低了非計(jì)劃入院率[44]。腎移植術(shù)后需要免疫治療，而病人出院后依從性普遍較低，容易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生和非計(jì)劃再入院，其間“互聯(lián)網(wǎng) + ”在延續(xù)護(hù)理中發(fā)揮了重要作用?！盎ヂ?lián)網(wǎng) + ”借助微信、QQ等多種平臺(tái)進(jìn)行健康教育、技術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程護(hù)理、提醒復(fù)查和隨訪等，有利于改善病人腎功能，促進(jìn)疾病康復(fù)，降低并發(fā)癥，改善負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量和依從性，給予病人更便捷、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[45]。

4.4進(jìn)行長期的健康自我管理

腎移植受者術(shù)后常面臨長期服用免疫抑制劑、易發(fā)生排斥反應(yīng)和并發(fā)癥、產(chǎn)生不良情緒等困境，術(shù)后的應(yīng)對(duì)方式、用藥依從性、健康素養(yǎng)、自我管理等會(huì)影響病人康復(fù)和再入院[46-47]。有研究干預(yù)組通過健康手冊指導(dǎo)、集體教育、小組討論、一對(duì)一指導(dǎo)、普及疾病知識(shí)、加強(qiáng)病人自我監(jiān)測、提高病人用藥依從性、避免漏服錯(cuò)服而導(dǎo)致的排斥或中毒反應(yīng)、指導(dǎo)合理飲食和規(guī)律運(yùn)動(dòng)等措施，降低了病人再入院率，減輕了病人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了病人生活質(zhì)量[48]。Been-Dahmen等[49認(rèn)為，在培養(yǎng)受者術(shù)后健康自我管理能力時(shí)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)自我管理支持素養(yǎng)，為病人提供個(gè)性化的管理方案和心理、社會(huì)支持，并協(xié)助做好病人自我管理評(píng)估，病人也應(yīng)提高自我監(jiān)測能力和用藥依從性，提升自我效能感，盡快轉(zhuǎn)變社會(huì)角色，并鼓勵(lì)家屬參與其中。Memory等[50研究顯示，移植后受者極易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，因此進(jìn)行情緒管理十分必要，通過家庭、社會(huì)和同伴等建立支持網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)調(diào)整心理變化，可促進(jìn)自身健康行為，獲得健康結(jié)果。通過生理監(jiān)測和心理支持，提升自我健康管理能力，提高受者的用藥和治療依從性，可有效降低非計(jì)劃再入院率。

5小結(jié)

腎移植的非計(jì)劃再入院影響因素較多，但受區(qū)域、經(jīng)濟(jì)、政策等因素影響，各地入院率具有差異性。當(dāng)前研究多為單中心、回顧性研究，未來研究應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的研究，并建立腎移植早期非計(jì)劃再入院的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，及時(shí)、有效預(yù)測再入院風(fēng)險(xiǎn)，制訂科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施，有效降低早期再入院率，減輕病人經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)為醫(yī)療衛(wèi)生改革提供依據(jù)，提升護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，降低腎移植受者再人院率。

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