Keywords bronchopneumonia; children; readmission; influencing factors; nursing

支氣管肺炎是兒童期常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率高、病程長(zhǎng)，對(duì)患兒的健康和生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)造成嚴(yán)重影響[]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，支氣管肺炎的治療效果得到明顯提高。有研究表明，低齡患兒因免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、呼吸道結(jié)構(gòu)狹窄常發(fā)生反復(fù)感染；而重度支氣管肺炎患兒往往存在廣泛的肺實(shí)變及多系統(tǒng)并發(fā)癥，其恢復(fù)周期漫長(zhǎng)；癥狀控制處于初始緩解期的患兒大多因病原體殘留或護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致病情反復(fù)[2-3]。故支氣管肺炎患兒仍面臨出院后1個(gè)月內(nèi)再住院的情況，致使患兒增加痛苦，且其家庭需承受相對(duì)高昂的治療費(fèi)用，同時(shí)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力。然而，現(xiàn)有研究大多圍繞患兒的急性期治療研究，未對(duì)出院后短期再住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)性探討，尤其未對(duì)相關(guān)干預(yù)因素進(jìn)行相關(guān)性研究[4]。此外，患兒的家庭護(hù)理?xiàng)l件、家長(zhǎng)健康知識(shí)水平等外部因素對(duì)再住院風(fēng)險(xiǎn)的影響尚未形成共識(shí)，由此極大程度限制了臨床對(duì)高危患兒的早期識(shí)別及個(gè)性化干預(yù)策略的制定。不僅如此，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院史、肺實(shí)變面積 ?10cm² 等客觀指標(biāo)與再住院風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性已在部分回顧性研究中被提及，但其獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值仍需前瞻性證據(jù)支持[5]。有研究表明，混合細(xì)菌感染、免疫缺陷狀態(tài)及不合理用藥等皆為導(dǎo)致治療失敗的重要因素[6]。由此，明確相關(guān)因素的作用機(jī)制，對(duì)制定針對(duì)性隨訪計(jì)劃、優(yōu)化延續(xù)性護(hù)理方案具有重要意義。本研究通過(guò)前瞻性隊(duì)列設(shè)計(jì)，納入年齡、病情嚴(yán)重程度、癥狀控制情況、ICU住院史及肺實(shí)變面積等多維度變量，旨在系統(tǒng)分析支氣管肺炎患兒出院1個(gè)月內(nèi)再住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取我院2020年12月—2023年12月收治的140例支氣管肺炎患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為 0～14 歲；確診為支氣管肺炎；病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性心臟病、免疫缺陷病、惡性腫瘤等；無(wú)法進(jìn)行有效隨訪；非首次因支氣管肺炎住院。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：LYLL-2023-0412）。

1.2調(diào)查工具及評(píng)估方法

1.2.1 支氣管肺炎患兒風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查表

自行設(shè)計(jì)調(diào)查表調(diào)查患兒資料，包括患兒的年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、支氣管肺炎癥狀控制情況、機(jī)械

通氣、是否混合細(xì)菌感染、是否混合病毒感染、院前病程、是否有食物或藥物過(guò)敏史、是否有其他慢性肺部疾病史、出生時(shí)是否低體重、ICU住院史、肺實(shí)變面積等。

1.2.2 評(píng)估方法

疾病嚴(yán)重程度、支氣管肺炎癥狀控制情況由醫(yī)師參照診斷標(biāo)準(zhǔn)及患兒臨床癥狀、生命體征等進(jìn)行主觀判斷。1）疾病嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度。輕度為臨床癥狀較輕，呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)等體征不明顯，輔助檢查結(jié)果顯示肺部炎癥較輕；中度為臨床癥狀較重，出現(xiàn)呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、三凹征等體征，輔助檢查結(jié)果顯示肺部炎癥范圍較大，并伴有肺不張或胸腔積液；重度為臨床癥狀極為嚴(yán)重，肺部聽(tīng)診可聞及廣泛濕啰音，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，輔助檢查結(jié)果顯示肺部炎癥廣泛且嚴(yán)重。2）支氣管肺炎癥狀控制情況分為初始緩解期、穩(wěn)定期、康復(fù)期、完全康復(fù)。初始緩解期為患兒的主要臨床癥狀開(kāi)始減輕，呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)等體征有所改善，輔助檢查結(jié)果顯示肺部炎癥開(kāi)始吸收，但尚未完全恢復(fù)；穩(wěn)定期為患兒的臨床癥狀進(jìn)一步穩(wěn)定，體征如呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)等基本消失，輔助檢查結(jié)果顯示肺部炎癥明顯吸收；康復(fù)期為患兒的臨床癥狀基本消失，體征完全正常，無(wú)呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)等體征，輔助檢查結(jié)果顯示肺部炎癥基本吸收；完全康復(fù)為患兒的臨床癥狀完全消失，無(wú)復(fù)發(fā)跡象，體征和輔助檢查結(jié)果均恢復(fù)正常，能正常進(jìn)行日?；顒?dòng)和學(xué)習(xí)。3）是否混合細(xì)菌感染、是否混合病毒感染則參考患兒的痰培養(yǎng)結(jié)果及血液分析結(jié)果。院前病程、食物或藥物過(guò)敏史、其他慢性肺部疾病史、出生時(shí)是否低體重、ICU住院史等則由護(hù)理人員為患兒建立病歷時(shí)進(jìn)行調(diào)查并記錄，肺實(shí)變面積則參考患兒的肺部CT檢查結(jié)果。

1.3 調(diào)查方法

在患兒入院后 24h 內(nèi)，由護(hù)理人員向患兒及其監(jiān)護(hù)人宣教本研究的目的、意義，并在其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)后通過(guò)病歷系統(tǒng)調(diào)取患兒的相關(guān)信息。在患兒出院1個(gè)月后，由護(hù)理人員電話聯(lián)系患兒監(jiān)護(hù)人，了解患兒1個(gè)月內(nèi)是否因支氣管肺炎再住院及再住院相關(guān)情況。調(diào)查表部分由患兒監(jiān)護(hù)人自行填寫(xiě)，若患兒監(jiān)護(hù)人存在無(wú)法自行填寫(xiě)的情況，則由護(hù)理人員口述問(wèn)卷內(nèi)容，協(xié)助其填寫(xiě)，在口述時(shí)應(yīng)避免對(duì)患幾及監(jiān)護(hù)人誘導(dǎo)。本研究所選定的預(yù)測(cè)變量信息均在患兒人院時(shí)采集完成，研究者及護(hù)理人員均不知曉患兒的最終結(jié)局。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0及Excel2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定性資料以例數(shù)、百分比 （%） 表示，行 χ² 檢驗(yàn)。正態(tài)分布的定量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 表示，行t檢驗(yàn)。以Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。以 Plt; 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1支氣管肺炎患兒出院1個(gè)月內(nèi)再住院的單因素分析

140例支氣管肺炎患兒中，25例 （17.86%） 患兒1個(gè)月內(nèi)因支氣管肺炎再住院，115例 （82.14%） 患兒未再住院。單因素分析結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2支氣管肺炎患兒出院1個(gè)月內(nèi)再住院的多因素分析以支氣管肺炎患兒出院1個(gè)月內(nèi)再住院為因變量（未再住院 =0 ，再住院 =1^? ，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多因素分析。自變量賦值情況見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，支氣管肺炎患兒出院1個(gè)月內(nèi)再住院的危險(xiǎn)因素為年齡 lt;2 歲、病情嚴(yán)重程度為重度、支氣管肺炎癥狀控制情況為初始緩解期、有ICU住院史及肺實(shí)變面積 gtrsim10cm² ，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1支氣管肺炎患兒出院1個(gè)月內(nèi)再住院的危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果顯示，年齡 lt;2 歲、病情嚴(yán)重程度為重度、支氣管肺炎癥狀控制情況為初始緩解期、有ICU住院史及肺實(shí)變面積 ?10cm² 是支氣管肺炎患兒出院1個(gè)月內(nèi)再住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。1）年齡 lt;2 歲。年齡 lt;2 歲的患兒出院1個(gè)月內(nèi)再住院率高于其他階段。

原因可能是低齡患兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不全，其呼吸道直徑僅為成人 1/3^[8] 。這一特殊的呼吸道解剖特征會(huì)明顯降低患兒的肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能，容易形成反復(fù)感染的高危窗口期9，進(jìn)而容易提高再住院風(fēng)險(xiǎn)。2）病情嚴(yán)重程度為重度。重度病情患兒普遍存在多肺葉受累。有研究顯示，當(dāng)病人病情嚴(yán)重程度為重度時(shí)，病人的白介素 ^-6（IL^-6） 等促炎因子會(huì)持續(xù)呈現(xiàn)高表達(dá)[10]。當(dāng)患兒機(jī)體促炎因子處于高表達(dá)狀態(tài)時(shí)，就表明患兒身體炎性癥狀明顯，從而增加了疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。3）支氣管肺炎癥狀控制情況為初始緩解期。一方面，初始緩解期患兒雖癥狀減輕，但其支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)功能僅能恢復(fù)至正常水平的 42% ，此時(shí)過(guò)早停止霧化治療可能會(huì)導(dǎo)致黏液清除率下降[11]。另一方面，初始緩解期患兒往往治療不徹底，在支氣管肺炎的初始緩解期，患兒癥狀可能有所減輕，但病原體可能并未被完全清除。如果此時(shí)患兒自行停藥或未按照醫(yī)生的建議完成足夠療程的治療，殘留的病原體可能再次引發(fā)感染，容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。最后，初始緩解期患幾免疫力低下。在疾病恢復(fù)期間，患兒的免疫系統(tǒng)可能尚未完全恢復(fù)，抵抗力較弱。此時(shí)，患兒更容易受到病原體的侵襲，容易導(dǎo)致支氣管肺炎復(fù)發(fā)[12]。4）有ICU住院史。有研究認(rèn)為，存在ICU住院史的患兒上皮屏障損傷修復(fù)周期長(zhǎng)達(dá) 21～28d ，這會(huì)形成“炎癥-損傷-再感染\"的惡性循環(huán)，進(jìn)而容易引發(fā)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[13]。5）肺實(shí)變面積?10cm² 。多項(xiàng)研究證明，肺實(shí)變意味著大量肺泡被液體或炎性細(xì)胞填充，這會(huì)導(dǎo)致肺部氣體交換功能受限，當(dāng)實(shí)變面積 ?10cm² 時(shí)，這種功能受限更為嚴(yán)重，患兒可能出現(xiàn)明顯的呼吸困難、低氧血癥等癥狀[14-15]而這種肺部功能受損使得病人更容易受到病原體的再次侵襲，從而引起肺炎復(fù)發(fā)。

3.2支氣管肺炎患兒的延續(xù)護(hù)理措施

結(jié)合危險(xiǎn)因素構(gòu)建支氣管肺炎患兒的三級(jí)預(yù)防體系，其中一級(jí)預(yù)防通過(guò)家庭監(jiān)測(cè)應(yīng)用程序（APP）等數(shù)字化工具將ICU出院患兒標(biāo)記為紅色預(yù)警，并為其配置專職隨訪護(hù)士；二級(jí)預(yù)防則針對(duì)初始緩解期患兒實(shí)施過(guò)渡期管理，遵醫(yī)囑給予布地奈德 0.5mg 霧化治療，每日2次，直至其癥狀穩(wěn)定后，可結(jié)合振動(dòng)排痰儀及 PM2.5 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的方式為患兒提升黏液清除率；三級(jí)預(yù)防是對(duì)肺實(shí)變 ?10cm² 患兒開(kāi)展長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，每個(gè)月完成肺部超聲評(píng)估，以明確其實(shí)變的吸收情況，同時(shí)遵醫(yī)囑空腹口服細(xì)菌溶解產(chǎn)物膠囊 Ω?3.5mg/dΩ? 的免疫增強(qiáng)方案及呼吸肌功能訓(xùn)練。出院前均接受預(yù)防性健康宣教。

3.3 局限性及展望

本研究的局限性在于單中心樣本，可能影響結(jié)論普適性。在后續(xù)研究中，一方面，在進(jìn)行相關(guān)研究時(shí)應(yīng)采用多中心研究設(shè)計(jì)，結(jié)合電子病歷系統(tǒng)與家庭環(huán)境傳感器，構(gòu)建對(duì)應(yīng)的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型；另一方面，可以開(kāi)發(fā)患兒專屬健康管理APP，結(jié)合區(qū)塊鏈技術(shù)確保隨訪數(shù)據(jù)不可篡改，則有望實(shí)現(xiàn)支氣管肺炎患兒從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)健康管理”的轉(zhuǎn)變。

4小結(jié)

綜上所述，年齡 lt;2 歲、病情嚴(yán)重程度為重度、支氣管肺炎癥狀控制情況為初始緩解期、有ICU住院史及肺實(shí)變面積 gtrsim10cm² 是支氣管肺炎患兒出院1個(gè)月內(nèi)再住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可針對(duì)上述因素實(shí)施針對(duì)性護(hù)理。

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