中圖分類號：R195 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.14.012 文章編號：1006-1959（2025）14-0071-06

Abstract：Obeialsracteisdesiald tertiarygeneralospitaletodstrospeidyasefodothdicalcodfrotstofpatintsdsdndihdical advicefromJulyttOtitieaoucedsicatialepartiribd distriutionofatintssdAegctoofpatitsdladvicesoedaal andlogisticregreioalsultsereetitsshadsdcalced449attsil rate of patients discharged against medical advice was 1.44% .The most common department and disease respectively were respiratory medicine and circulatorlois antibioticuseedepaaltsfetttalst6aotots4ae theriskactorsofatitsdshargdgistedicaldviceAndedrtgeoresosndomplexteodiothesf patientsdishdcaldooacacteoidtaid wellasostslst targetedintervestdueideeofaitargdArbacimeicalualitdtigospitalat

KeyWords：Discharge against medical advice;Respiratory medicine; Circulatory system disease

非醫(yī)囑離院（discharge againstmedical advice）是指患者在接受醫(yī)療救治的過程中，由于患者或家屬的個(gè)人原因，不遵從醫(yī)生的醫(yī)療建議，在診療過程尚未結(jié)束時(shí)選擇提前終止治療、放棄治療自行離院的一種出院方式。在全球范圍內(nèi)，非醫(yī)囑離院已成為一個(gè)普遍存在的醫(yī)療問題。有研究表明[，在全球不同的地區(qū)和人群中，非醫(yī)囑離院的發(fā)生率波動(dòng)較大，從 0.002% 到 43% 不等，發(fā)展中國家的非醫(yī)囑離院率高于發(fā)達(dá)國家。多項(xiàng)研究表明[2-4]，非醫(yī)囑離院患者的再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和醫(yī)療費(fèi)用均顯著增加，并且非醫(yī)囑離院的患者更容易發(fā)生醫(yī)療糾紛訴訟，不利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。我國現(xiàn)已將非醫(yī)囑離院視為一項(xiàng)重要的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，用以評估醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)質(zhì)量。國家衛(wèi)生健康委辦公廳于2024年明確規(guī)定，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期上報(bào)住院期間非醫(yī)囑離院病例的完整病案資料以供監(jiān)測分析。本研究旨在探討非醫(yī)囑離院的分布特征及其影響因素，為降低非醫(yī)囑離院率提供科學(xué)依據(jù)，并為制定針對性的干預(yù)措施和優(yōu)化醫(yī)療資源配置提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象選擇某省級三甲綜合醫(yī)院2023年7月1日-2024年6月30日出院的非醫(yī)囑離院和醫(yī)矚離院患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：離院方式為醫(yī)矚離院或非醫(yī)囑離院；2023年7月1日-2024年6月30日期間出院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：離院方式為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、死亡和其他情況；病案首頁信息不完整。

1.2方法樣本來源于某省級三甲綜合醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)，從此系統(tǒng)中檢索調(diào)取2023年7月1日-2024年6月30日出院的非醫(yī)矚離院和醫(yī)囑離院患者病案首頁信息，包括人口學(xué)信息、診療信息、疾病和手術(shù)信息、費(fèi)用信息等，先對非醫(yī)囑離院患者的基本情況、科室分布和病種分布進(jìn)行描述性分析，再通過單因素分析和Logistic回歸分析篩選非醫(yī)囑離院的影響因素。

1.3質(zhì)量控制廣泛搜索相關(guān)主題的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀，咨詢專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員和編碼人員進(jìn)行答疑解惑，由專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員制定檢索策略，從病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)中導(dǎo)出數(shù)據(jù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗和處理。由資深編碼員對主要診斷編碼進(jìn)行把關(guān)，保證編碼的正確性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel2007建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和清洗，采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用 和 （%） 進(jìn)行描述，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（ s）進(jìn)行描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進(jìn)行描述。先行單因素分析，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入二分類Logistic多因素回歸分析，篩選非醫(yī)囑離院的影響因素。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，Plt;0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況2023年7月1日-2024年6月30日期間某省級三甲綜合醫(yī)院的出院患者共169626人次，醫(yī)囑離院患者161162人次，非醫(yī)囑離院患者2449人次，非醫(yī)囑離院率為 1.44% 。醫(yī)囑離院和非醫(yī)囑離院患者共163611人次，最小年齡不足1歲，最大年齡102歲，年齡中位數(shù)56歲；女75101例，男88510例；平均住院天數(shù)7d，總費(fèi)用的中位數(shù)和四分位數(shù)間距為9648.07（5813.99，19578.50）元，自付金額中位數(shù)和四分位數(shù)間距為5534.67（3071.28，10726.20）元，住院次數(shù)僅1次的有81064例，多次住院82547例。

2.2非醫(yī)囑離院患者的分布特征

2.2.1科室分布非醫(yī)囑離院患者分布比較分散，各科室均有分布，呼吸內(nèi)科的非醫(yī)囑離院患者最多（257例），占非醫(yī)囑離院患者的 10.49% ，感染科以252例非醫(yī)囑離院患者排名第2，占比 10.29% ，排名第3的是骨科（227例），占非醫(yī)囑離院患者的9.27% 。前10順位的科室非醫(yī)囑離院患者共1677例 68.48% ，見表1。

2.2.2病種分布非醫(yī)囑離院患者前10順位病種共2193例（ 89.55% ），非醫(yī)囑離院患者中最常見的是循環(huán)系統(tǒng)疾病有457例（ 18.66% ），其次是消化系統(tǒng)疾?。?78例），占非醫(yī)囑離院患者的 15.43% ，腫瘤以244例非醫(yī)矚離院患者，占比 9.96% 排在第3位，見表2。

表1非醫(yī)囑離院患者前10順位科室分布 （n，%）

表2非醫(yī)囑離院患者前10順位病種分布 （n，%）

2.3非醫(yī)囑離院患者影響因素的單因素分析單因素分析顯示，醫(yī)囑離院患者與非醫(yī)囑離院患者的年齡、性別、婚姻狀況、住院天數(shù)、病人來源、入院途徑、病歷分型、有無手術(shù)、有無搶救、抗生素使用、是否轉(zhuǎn)科、住院次數(shù)、付款方式、總費(fèi)用、自付金額存在差異1 Plt;0.05） ，見表3。

2.4非醫(yī)囑離院患者影響因素的Logistic回歸分析以離院方式（醫(yī)囑離院或非醫(yī)囑離院）為因變量，患者性別、年齡、婚姻狀況、住院天數(shù)、病人來源、入院途徑、病歷分型、有無手術(shù)、有無搶救、抗生素使用、是否轉(zhuǎn)科、住院次數(shù)、付款方式、總費(fèi)用、自付金額為自變量，變量賦值表見表4。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納人二分類Logistic回歸模型中進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示15個(gè)變量均對Logistic回歸模型的作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05） ，其中男性、離婚或喪偶、住院天數(shù)小于7d、外省、非門診入院、有搶救、使用抗生素、有轉(zhuǎn)科、支付方式為自費(fèi)、總費(fèi)用小于9648.07元、自付金額不少于5534.67元是非醫(yī)囑離院的危險(xiǎn)因素；除此之外，年齡和病歷分型也是非醫(yī)囑離院的危險(xiǎn)因素，即年齡越大，病情越危重復(fù)雜，非醫(yī)囑離院的風(fēng)險(xiǎn)越高；而有手術(shù)操作、多次住院是患者非醫(yī)囑離院的保護(hù)因素，見表5。

表3非醫(yī)囑離院影響因素的單因素分析（n）

表4變量賦值表

表5非醫(yī)囑離院影響因素的Logistic回歸分析

注：：參照組；OR：比值比。

表5（續(xù)）

注：*：參照組；OR：比值比。

3討論

3.1非醫(yī)囑離院率本研究結(jié)果顯示，某省級三甲綜合醫(yī)院出院患者非醫(yī)囑離院率為 1.44% ，與天津市王洪濤等[5的研究結(jié)果 （0.20% ）相似，但低于中山市劉佳潞等（ 5.00% ）、成都市張鶴聲等[（ 6.59% ）、杭州市蘇玲敏等8（ 6.61% ）、珠海市鄭浩渠（ 11.85% ）學(xué)者的非醫(yī)囑離院率。這可能與地區(qū)不同、醫(yī)院級別不同、醫(yī)院優(yōu)勢病種和科室不同有關(guān)，提示探究非醫(yī)囑離院的影響因素至關(guān)重要。通過優(yōu)化分級診療制度、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平等措施，可有效降低非醫(yī)囑離院發(fā)生率，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。

3.2非醫(yī)囑離院分布特征本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，呼吸內(nèi)科、感染科、骨科是非醫(yī)囑離院的前3位科室，前3位病種則是循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤，與其他學(xué)者[9，10的研究結(jié)果不一致，可能是由于各醫(yī)院實(shí)際情況不同。這提示醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)針對這些非醫(yī)囑離院率較高的主要科室、主要病種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測管理，積極與有關(guān)科室主任或護(hù)士長交流溝通，分析原因，督促科室從非醫(yī)囑離院高風(fēng)險(xiǎn)的具體病例入手，明確主要治療措施，適當(dāng)進(jìn)行出院指導(dǎo)，從各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，并在科室業(yè)務(wù)查房、醫(yī)院質(zhì)量分析會上進(jìn)行分析和反饋。

3.3非醫(yī)囑離院影響因素本研究的非醫(yī)囑離院患者主要集中在60歲以上的老年人，與潘鑾昭等結(jié)果相似。這可能是與醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科有關(guān)，此外一般年齡越大的患者，其身體機(jī)能、預(yù)后相對越差，越容易放棄治療。由于經(jīng)濟(jì)壓力、工作強(qiáng)度、對疾病知識的了解程度、社會角色等因素，非醫(yī)囑離院的男性患者多于女性，這與既往研究結(jié)果一致[12。居住在外省、離婚或喪偶患者有可能考慮交通、經(jīng)濟(jì)、照護(hù)等綜合因素，非醫(yī)囑離院的概率也較高，這一發(fā)現(xiàn)與吳芳等[13的研究相似。住院天數(shù) lt;7d 是非醫(yī)囑離院的危險(xiǎn)因素。但患者非醫(yī)囑離院也會導(dǎo)致住院天數(shù)較短，非醫(yī)囑離院與住院天數(shù)相互影響[14]。有轉(zhuǎn)科、有搶救、使用抗生素、發(fā)生非醫(yī)囑離院的風(fēng)險(xiǎn)更高，可能是患者自身病情、經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)院診療能力等綜合作用的結(jié)果。沒有手術(shù)的患者通?？赡苡捎谧杂X癥狀好轉(zhuǎn)或者風(fēng)俗習(xí)慣，選擇帶藥主動(dòng)出院。與何麗萍等5的研究結(jié)果一致，多次住院的患者發(fā)生非醫(yī)囑離院風(fēng)險(xiǎn)更低。選擇在同一醫(yī)院多次住院的患者可能是因?yàn)檎J(rèn)可醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)和環(huán)境，出于對醫(yī)院的信任，這樣的患者一般依從性也較好，更易聽從醫(yī)生的建議而醫(yī)囑離院。但有研究顯示，非醫(yī)囑離院患者的再入院率更高，住院次數(shù)和非醫(yī)囑離院之間相互影響。由于沒有醫(yī)?；蛏虡I(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷，自費(fèi)支付、自付金額多的患者通常經(jīng)濟(jì)壓力很大，更有可能在未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)就選擇非醫(yī)囑離院，提示需進(jìn)一步完善現(xiàn)有醫(yī)療保障制度。值得一提的是，本研究發(fā)現(xiàn)病歷分型是非醫(yī)囑離院的重要影響因素，且 A，B，C，D 型病歷的OR值依次增大，提示病情越危重復(fù)雜，非醫(yī)囑離院的風(fēng)險(xiǎn)越高。這可能是因?yàn)榛颊呋蚣覍倏紤]到患者病情危重復(fù)雜、預(yù)期恢復(fù)較差，而該院已是省內(nèi)醫(yī)療技術(shù)最好的醫(yī)院之一，因此更有可能選擇放棄治療或轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院姑息治療。

綜上所述，非醫(yī)囑離院受多種因素的影響，為有效降低非醫(yī)囑離院率，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，可采取多種措施，構(gòu)建更為科學(xué)合理的分級診療體系，有助于資源的合理配置，確?；颊吒鶕?jù)病情獲得適宜層級的醫(yī)療服務(wù)；另針對高風(fēng)險(xiǎn)科室和病種，實(shí)施精準(zhǔn)管理與監(jiān)測，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提升診療水平；開展多元化健康教育，增強(qiáng)患者及家屬對疾病的認(rèn)識與治療的依從性；完善醫(yī)療保障體系，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是針對自費(fèi)患者提供更多援助；對病情危重或癌癥晚期患者提供有效的臨床關(guān)懷，減輕患者的痛苦；優(yōu)化出院指導(dǎo)流程，與患者及家屬建立有效溝通，確保患者了解病情、治療方案及擅自離院的潛在風(fēng)險(xiǎn)與不良后果，簽署相關(guān)文書，減少因信息不對稱導(dǎo)致的非醫(yī)囑離院；建立患者反饋機(jī)制，及時(shí)了解患者需求與不滿，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭浩渠，莊嵐清，李璋恒，等.出院患者非醫(yī)囑離院風(fēng)險(xiǎn)分析[].中國病案，2021，22（11）：67-71.

[2]Mahajan RK，GautamPL，Paul G，etal.Retrospectiveevalua-tionofpatients leaving against medical advice ina tertiary careteachinghospital[J].IndianJCritCareMed，2O19，23（3）：139-142.

[3]HolmesEG，CooleyBS，F(xiàn)leisch SB，et al.Againstmedical ad-vicedischarge：a narrative review and recommendations forasystematicapproach[J].AmJMed，2021，134（6）：721-726.

[4]PaulG，GautamPL，MahajanRK，etal.Patientsleavingagainstmedical advice-a national survey [].Indian J Crit Care Med，2019，23（3）：143-148.

[5]王洪濤，李晨陽，王偉平，等.腫瘤專科醫(yī)院非醫(yī)囑離院現(xiàn)況分析[].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2024，35（4）：517-520.

[6]劉佳路，梁巧瑩，徐曉明.非醫(yī)囑離院4496例分析[].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（26）：164-165.

[7]張鶴聲，陸璐，熊維希，等.基于病案首頁信息的全國三級公立醫(yī)院癲癇住院患者醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀分析[].華西醫(yī)學(xué)，2020，35

（6）：679-683.

[8]蘇玲敏，陳中偉，許永安，等.ICU內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡和自動(dòng)出院趨勢分析[.中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（1）：65-69.

[9]李杰，張睿，芮晨，等.基于EasyEnsemble和C5.0決策樹算法的患者非醫(yī)囑離院預(yù)測研究[.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2018，35（4）：593-595.

[10]趙德安，張寶芹.普通兒科住院患者自動(dòng)出院的原因分析J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（12）：59-61.

[11]潘鑾昭，林慧怡.基于二項(xiàng)Logistic回歸的非醫(yī)囑離院相關(guān)因素剖析].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2021，12（11）：26-29.

[12]Kraut A，F(xiàn)ransoo R，Olafson K，et al.A population-basedanalysisofleavingthehospital againstmedicaladvice：incidenceandassociated variables[J].BMCHealth Services Research，2013，13（1）：415-417.

[13]吳芳，丁欣，趙海燕.基于DRGs入組患者的非醫(yī)囑離院神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測模型效能分析[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2022，17（7）：78-84.

[14]LauHL，Patel SD，GargN.Causesand predictorsof30-dayreadmission inelderly patients with delirium [J].Neurol ClinPract，2021，11（3）：e251-e260.

[15]何麗萍，王麗，楊玉.患者非醫(yī)囑離院現(xiàn)狀及相關(guān)特征分析[J].中國病案，2016，17（12）：54-57.

[16]YongTY，F(xiàn)okJS，HakendorfP，etal.Characteristicsandout-comes of discharges against medical advice among hospitalisedpatients[J].InternMedJ，2013，43（7）：798-802.

收稿日期：2024-09-23；修回日期：2024-10-28編輯/杜帆