Keywords bile duct stones; T-tube; elderly patients; health education; Delphi method; nursing

摘要目的：構(gòu)建科學(xué)、合理和可行的膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人健康教育方案，為臨床護(hù)理人員對(duì)攜T管出院老年病人實(shí)施系統(tǒng)全面的健康教育提供參考依據(jù)。方法：以LEARNS健康教育模式為理論指導(dǎo)，在文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、多輪小組討論基礎(chǔ)上形成健康教育方案初稿；采用德爾菲專家函詢法，結(jié)合專家意見，形成科學(xué)、合理且具有可推廣性的膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人健康教育方案。結(jié)果：共有15名專家進(jìn)行了2輪專家函詢，專家積極系數(shù)分別為 93.75% 和 100.00% ，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.86和0.89，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.304和0.446。最終構(gòu)建的膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人健康教育方案包括9個(gè)一級(jí)指標(biāo)和45個(gè)二級(jí)指標(biāo)。結(jié)論：基于LEARNS模式構(gòu)建的膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人健康教育方案具有科學(xué)性及可推廣性，可為臨床護(hù)理人員實(shí)施系統(tǒng)、規(guī)范的健康教育提供參考依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞膽管結(jié)石；T管；老年病人；健康教育；德爾菲法；護(hù)理doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.14.013

隨著人們生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，我國(guó)膽石癥的發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1。有研究顯示，近10年膽石癥的患病率約為 20% ，且在逐年提升[2]。臨床上膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是常見的多發(fā)疾病，老年病人居多[3]，近年來還存在發(fā)病年齡逐漸后移的趨勢(shì)。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）成為治療膽總管結(jié)石的首選方法[4]。T管引流是膽總管探查術(shù)后經(jīng)典的縫合術(shù)式，因其能有效降低膽道壓力、支撐膽道、可提供竇道便于膽道鏡二次探查取石等諸多優(yōu)點(diǎn)而在臨床廣泛應(yīng)用[5]。多數(shù)病人在術(shù)后需攜帶T管出院，留置T管期間，給病人帶來諸多不便，嚴(yán)重影響病人正常的社交及日常生活。此外，T管維護(hù)不當(dāng)還容易誘發(fā)脫管、感染等并發(fā)癥，增加病人再人院的風(fēng)險(xiǎn)[6]。常規(guī)健康教育多以醫(yī)護(hù)人員口頭宣教為主，形式單一，內(nèi)容不全面，缺乏對(duì)病人健康教育掌握情況的評(píng)價(jià)與反饋；且病人多是被動(dòng)接受，參與度不高，導(dǎo)致健康教育效果不佳。目前，膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人存在對(duì)術(shù)后T管維護(hù)知識(shí)和技能的缺乏、自我護(hù)理可操作性和認(rèn)識(shí)不足等問題，嚴(yán)重影響病人預(yù)后進(jìn)程及生活質(zhì)量，亟待護(hù)理人員為其提供更加連續(xù)、系統(tǒng)、規(guī)范的健康教育[]。LEARNS健康教育模式是由加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）在2012年提出的“以病人為中心\"臨床最佳實(shí)踐指南[8中的重要推薦條目，是一種較為新型的健康教育模式，包括玲聽（listen）、建立（establish）、應(yīng)用（adopt）、提高（reinforce）反饋教學(xué)（name）強(qiáng)化（strengthen）。在傾聽病人需求前提下，與病人建立治療性伙伴關(guān)系，采用有計(jì)劃、針對(duì)性的方法提高病人健康認(rèn)知能力，再通過反饋教學(xué)評(píng)價(jià)病人對(duì)健康認(rèn)知水平的掌握程度，是一個(gè)雙向循環(huán)、持續(xù)不間斷的動(dòng)態(tài)過程[9]，目前已逐漸被應(yīng)用于糖尿病、高血壓、慢性心力衰竭、炎癥性腸病、腸造口[10]等病人的健康教育中并取得良好效果，但目前尚未檢索到在此健康教育模式下針對(duì)膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人明確、統(tǒng)一的健康教育方案。為有效提高膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人健康教育知識(shí)水平及自我護(hù)理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升生活質(zhì)量，本研究在文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、多輪小組討論的基礎(chǔ)上，借助LEARNS模式理論框架，通過德爾菲專家函詢構(gòu)建膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人健康教育方案，以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1成立健康教育研究小組

研究小組成員包括碩士研究生導(dǎo)師1人、護(hù)理學(xué)碩士研究生2人、肝膽外科護(hù)士長(zhǎng)1人、肝膽外科護(hù)士3人、肝膽外科臨床醫(yī)生3人（其中主任醫(yī)師1人），共10人。導(dǎo)師負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)和實(shí)施過程的質(zhì)量控制的指導(dǎo)；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)及臨床指導(dǎo)；醫(yī)生負(fù)責(zé)提供診療意見，配合制訂健康宣教流程；肝膽外科護(hù)士和碩士研究生負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)專家咨詢問卷、整理分析專家函詢意見；護(hù)理學(xué)碩士研究生負(fù)責(zé)制訂訪談提綱并實(shí)施訪談，收集、整理并分析數(shù)據(jù)。

1.2攜T管老年病人健康教育方案初稿的構(gòu)建

1.2.1 文獻(xiàn)檢索

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式，檢索PubMed、WebofScience、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)等。檢索時(shí)限為2013年1月一2023年5月，中文檢索詞為：“膽管結(jié)石”“T管\"\"LEARNS健康教育\"\"自我管理\"\"膽道引流”“負(fù)性情緒”“社會(huì)支持\"\"生活質(zhì)量\"\"健康教育需求”“肝膽術(shù)后”等；英文檢索詞為：“bileductcalculus”\"T-tube”\"self-management”\"LEARNS mode”\"biliarytract drainage\"\" social support\"\"negative emotion\"\"qualityof life”“health education demand”“hepatobiliary surgery'等。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究?jī)?nèi)容為攜T管病人的自我管理行為及健康教育；2）研究類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析等；3）語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2）準(zhǔn)則性文件或標(biāo)準(zhǔn)；3）無法獲取全文。最終納入11篇文獻(xiàn)[5-6，11-19]，其中包含3篇指南[1-13]、2篇專家共識(shí)[14-15]、2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16-17]和4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[5-6，18-19]

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，選取2023年7月一9月唐山市某三級(jí)甲等醫(yī)院肝膽外科的12例膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，應(yīng)用Colaizzi7步分析法[20]進(jìn)行資料分析和主題提煉。訪談提綱包括以下問題：1您自前所處的治療階段身體感受如何？心理感受如何？2）您目前最主要的健康問題是什么？3）關(guān)于膽管結(jié)石術(shù)后護(hù)理的知識(shí)您了解多少呢？4）攜T管護(hù)理期間，對(duì)您生活有什么影響嗎？5）您需要哪些方面的健康指導(dǎo)？一般通過什么途徑獲取健康知識(shí)？通過資料整理與分析，提煉出健康教育知識(shí)的需求、多渠道延續(xù)性照護(hù)的需求、日常生活指導(dǎo)的需求、心理照護(hù)的需求、多元化支持的需求五大主題。本研究已通過華北理工大學(xué)倫理委員會(huì)審核（審批號(hào)：2023142），嚴(yán)格遵循保密原則，以保護(hù)病人隱私，且僅供本研究使用。

1.2.3攜T管老年病人健康教育方案初

本研究借助LEARNS健康教育理論模式的六大步驟，以文獻(xiàn)檢索結(jié)果為主要內(nèi)容，輔以半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，對(duì)各級(jí)指標(biāo)及內(nèi)容進(jìn)行編制、補(bǔ)充和完善，形成膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人健康教育方案初稿，包括9個(gè)一級(jí)指標(biāo)和45個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家

專家遴選是保證函詢質(zhì)量的關(guān)鍵，選取北京、山東、唐山、承德三級(jí)甲等醫(yī)院的15名專家。專家納人標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；10年及以上肝膽外科臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；中級(jí)及以上職稱；自愿參與本研究者且參與積極性高，能保證完成專家函詢工作。

1.3.2 專家函詢問卷

根據(jù)初步擬定的健康教育方案初稿編制專家函詢問卷，專家函詢問卷包括3部分。1）致專家信：簡(jiǎn)要說明研究?jī)?nèi)容、函詢流程、問卷回收時(shí)間、研究者聯(lián)系方式及致謝；2）專家一般情況：包括專家年齡、性別、學(xué)歷、單位、工作年限等；3）問卷正文部分：膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人健康教育方案初稿，包括各維度干預(yù)指標(biāo)的重要性評(píng)分以及修改意見。采用Likert5級(jí)評(píng)分法對(duì)指標(biāo)重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，從“不重要”到“很重要”依次賦1～5分，設(shè)“修改意見”“增設(shè)條目1\"“增設(shè)條目2\"等內(nèi)容，以便專家提出修改及增加條目意見。

1.3.3 實(shí)施專家函詢

本研究共進(jìn)行2輪專家函詢，采用微信或電子郵件的形式發(fā)放和回收問卷。第1輪專家函詢問卷回收后對(duì)專家意見進(jìn)行匯總、整理和分析，根據(jù)專家意見對(duì)各級(jí)條目進(jìn)行修改，在此基礎(chǔ)上形成第2輪專家函詢問卷。第2輪專家函詢問卷回收后對(duì)專家意見進(jìn)行匯總、整理和分析，專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。以重要性評(píng)分 gt;3.50 分且變異系數(shù) ?0.25^[21] 為標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合專家意見和建議，經(jīng)研究小組討論后進(jìn)行條目修訂。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel2007和SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，定性資料以頻數(shù)和百分比 （% 表示；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 描述。采用問卷有效回收率表示專家積極程度，采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威程度。專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)和變異系數(shù)表示。以 Plt;0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1專家基本情況（見表1）

2.2 專家積極程度

以問卷的回收率計(jì)算專家的積極程度，回收率越高，代表專家的積極程度越高。第1輪共發(fā)放問卷16份，回收15份，回收率為 93.75% ；第2輪共發(fā)放問卷15份，回收15份，回收率為 100.00% ；均 gt;70% ，代表專家對(duì)本研究參與的積極程度較高。

2.3 專家權(quán)威程度

以專家對(duì)課題內(nèi)容熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）的算數(shù)平均數(shù)計(jì)算Cr，一般認(rèn)為 Cr?0.70 為可接受。本研究2輪函詢的Cs分別為0.89和0.92，Ca分別為0.83和0.86，Cr分別為0.86和0.89，說明本研究專家權(quán)威程度較高。

2.4專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度

專家意見的集中程度主要用重要性評(píng)分表示，其越大表明指標(biāo)越重要，專家意見越集中。專家意見協(xié)調(diào)程度由肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall'sW）和變異系數(shù)[22]表示。2輪函詢的重要性評(píng)分、變異系數(shù)均符合指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

2.5專家函詢結(jié)果

2輪專家函詢共提出了23條意見，第1輪函詢后根據(jù)專家意見及小組討論結(jié)果對(duì)10個(gè)二級(jí)指標(biāo)的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充與修改。保留一級(jí)指標(biāo)中“入院當(dāng)天”條目；保留每個(gè)二級(jí)指標(biāo)的“建立\"板塊內(nèi)容；I-5補(bǔ)充“對(duì)病人及家屬人院指南落實(shí)情況及疑惑點(diǎn)進(jìn)行解釋”；Ⅱ-3補(bǔ)充\"根據(jù)入院診斷、術(shù)前手術(shù)通知單對(duì)留置膽道引流管的病人做好術(shù)前準(zhǔn)備”；Ⅲ-2修改為“與病人及家屬建立治療性合作伙伴關(guān)系”；Ⅲ-3補(bǔ)充“觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，T管周圍有浸漬及時(shí)通知醫(yī)生換藥，指導(dǎo)病人及家屬觀看攜T管如何翻身活動(dòng)視頻”；V-4補(bǔ)充“活動(dòng)時(shí)告誡病人下床活動(dòng)時(shí)避免將引流袋的水平高出腹壁傷口水平，避免發(fā)生膽汁逆流”；V-1補(bǔ)充“耐心傾聽病人提出的各項(xiàng)疑問，緩解病人的恐懼、焦慮心理，保障各項(xiàng)治療和護(hù)理工作順利完成”；VI-1補(bǔ)充“積極詢問病人及家屬目前的疑慮，幫助病人緩解焦慮情緒\"；VI-5補(bǔ)充“通過微信平臺(tái)向病人或家屬發(fā)放二維碼，掃碼觀看T管護(hù)理小視頻”；VI-3補(bǔ)充“淋浴時(shí)注意用塑料薄膜嚴(yán)密覆蓋傷口防止傷口感染，彎腰曲背活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)T管以防牽拉疼痛”；V-5修改為“微信或電話隨訪請(qǐng)病人反饋?zhàn)罱鼈谇闆r及居家護(hù)理存在問題，幫助病人鞏固T管護(hù)理相關(guān)知識(shí)和技能”。第2輪專家函詢無刪除、修改指標(biāo)，僅對(duì)部分指標(biāo)措辭及內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，最終構(gòu)建的健康教育方案共包括9個(gè)一級(jí)指標(biāo)、45個(gè)二級(jí)指標(biāo)。見表3。

3 討論

3.1構(gòu)建膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人健康教育方案的必要性

近年來，《\"健康中國(guó)2030\"規(guī)劃綱要》23]與《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》[24]中均明確指出，要建立健全健康促進(jìn)與教育體系，提高健康教育服務(wù)能力。調(diào)查顯示，攜T管病人健康教育需求較高，研究者對(duì)此關(guān)注較少[25]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)攜T管病人的健康教育研究集中在健康教育模式的探討，健康教育內(nèi)容大多基于臨床經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容單一，缺乏針對(duì)性，與病人健康教育需求并不完全匹配，導(dǎo)致健康教育效果欠佳；已有的健康教育方案雖在流程和宣教力度上不斷完善，但在時(shí)機(jī)、形式上均有待于進(jìn)一步深人與拓展，缺乏系統(tǒng)性[26]。LEARNS模式健康教育彌補(bǔ)了現(xiàn)階段健康教育的不足，強(qiáng)調(diào)以病人為中心，以病人健康教育需求為導(dǎo)向，在傾聽病人需求前提下，與病人建立治療性伙伴關(guān)系，采用有計(jì)劃、針對(duì)性的方法提高病人健康認(rèn)知能力，再通過反饋教學(xué)評(píng)價(jià)病人對(duì)健康認(rèn)知水平的掌握程度，是一個(gè)雙向循環(huán)、反饋強(qiáng)化、持續(xù)不斷的動(dòng)態(tài)過程。研究表明，LEARNS模式健康教育可以有效提高病人健康知識(shí)水平和自我護(hù)理能力[27]。因此，本研究以LEARNS模式為理論框架構(gòu)建的健康教育方案，可為膽管結(jié)石術(shù)后攜T管病人提供更加系統(tǒng)、規(guī)范的健康教育方案，對(duì)提高膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人健康教育知識(shí)水平及自我護(hù)理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升生活質(zhì)量具有重要意義。

3.2膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人健康教育方案的全面性

本研究以LEARNS模式為理論框架，通過文獻(xiàn)檢索，結(jié)合半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果，充分結(jié)合研究者與臨床工作者的優(yōu)勢(shì)，內(nèi)容涵蓋并發(fā)癥的預(yù)防及處理、引流管護(hù)理以及出院后居家護(hù)理期間飲食、活動(dòng)、衣著、沐浴等問題，健康教育方案具體、全面。手術(shù)作為一種重大應(yīng)激事件，會(huì)影響機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)一系列的生理和心理反應(yīng)。腹腔鏡膽總管探查術(shù)雖然緩解了病人的臨床癥狀，取出了殘余結(jié)石，但在多種因素的影響下，病人容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，負(fù)性情緒會(huì)引起一系列生理和內(nèi)分泌事件，最終削弱免疫系統(tǒng)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。此外，老年病人信息鑒別能力差，更容易受到網(wǎng)絡(luò)低質(zhì)量健康信息的干擾，帶管期間預(yù)后的不確定感加重了病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[28]，故本方案提出心理社會(huì)支持貫穿健康教育全程，關(guān)注病人心理健康。本研究構(gòu)建的健康教育方案從老年病人實(shí)際需求出發(fā)，充分考慮到老年病人生理、心理等特點(diǎn)，具體、全面、細(xì)化地呈現(xiàn)從醫(yī)院到居家護(hù)理再到返院拔管診療全程的健康教育要點(diǎn)與細(xì)則，理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，能夠滿足不同時(shí)期帶管病人的健康教育需求，幫助病人解決實(shí)際問題。

3.3膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人健康教育方案具有專科特色，適應(yīng)老年群體

術(shù)后攜T管病人健康教育時(shí)間跨度長(zhǎng)，不同階段健康教育內(nèi)容重點(diǎn)不同、不同護(hù)理人員宣教內(nèi)容有差異等都會(huì)影響健康教育效果，且T管護(hù)理及并發(fā)癥的識(shí)別、處理均需更加專業(yè)的肝膽?？谱o(hù)理知識(shí)。護(hù)理人員作為病人健康教育的主要實(shí)施者，應(yīng)用更加系統(tǒng)、規(guī)范、全面的健康教育方案對(duì)病人實(shí)施健康教育，有助于增強(qiáng)病人健康教育效果[29]。老年病人作為膽管結(jié)石的高發(fā)人群，該群體記憶力減退、身體機(jī)能下降、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的理解及健康管理能力等普遍偏弱[30]。構(gòu)建的健康教育方案針對(duì)老年病人群體的特殊性，指導(dǎo)病人及時(shí)反饋健康教育知識(shí)的掌握情況，反復(fù)強(qiáng)調(diào)健康教育內(nèi)容，增加健康教育頻次，從而改善病人認(rèn)知；本研究通過多形式的支持媒介進(jìn)行宣教，借助微信平臺(tái)向病人展示方案包含的相關(guān)圖片、視頻等，大號(hào)字體的紙質(zhì)版健康教育宣傳手冊(cè)圖文搭配、通俗易懂，促進(jìn)病人及家屬對(duì)健康教育內(nèi)容的理解。此外，病人及家屬可在微信平臺(tái)線上學(xué)習(xí)并及時(shí)反饋，克服地域界限和時(shí)間限制；線下門診進(jìn)行復(fù)查、定期對(duì)病人進(jìn)行隨訪，分析病人目前存在的護(hù)理問題，給予針對(duì)性的專業(yè)指導(dǎo)，幫助病人提高自我護(hù)理能力；通過線上線下相結(jié)合的方式，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)填鴨式健康教育的弊端。重視基層社區(qū)門診復(fù)查結(jié)果，可依托社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)，增加病人對(duì)T管護(hù)理知識(shí)的了解，幫助提高攜T管病人的自我護(hù)理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人生活質(zhì)量，幫助病人更好地適應(yīng)社會(huì)。

4小結(jié)

本研究以臨床需求為前提，LEARNS健康教育模式為理論框架，在文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、小組討論基礎(chǔ)上形成膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人健康教育方案初稿；采用德爾菲專家函詢，結(jié)合專家意見，經(jīng)過2輪專家函詢，最終形成膽管結(jié)石術(shù)后攜T管老年病人健康教育方案，共包含9個(gè)一級(jí)指標(biāo)和45個(gè)二級(jí)指標(biāo)，圍繞圍術(shù)期至院外延續(xù)性護(hù)理再到返院拔管的全過程，內(nèi)容系統(tǒng)、全面，健康教育方案具體、可靠性高。但由于德爾菲法本身是一種專家主觀判斷和評(píng)價(jià)的方法，具有一定的局限性。因此，下一步將進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究，驗(yàn)證其可行性，使其具有更好的可操作性和應(yīng)用價(jià)值。

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