[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

Risk factors for recurrence in patients with acute ischemic stroke BIAN Yanhe ， ZHOU Rui ， ZHANG Dongfeng（School of Public Health，Qingdao University，Qingdao 266o71，China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the risk factors forrecurrence in patients withacute ischemic stroke（AIS）. MethodsA totalof4O51AIS patients reported tothe Shandong Province Chronic Disease Monitoring Information Management SystembyYanzhou People'sHospitalofJiningfromJanuary2017toDecember2O2Owereenrolled，andacording tothenumber of episodes，they were divided into initial onset group （l episode） and recurrence group （ .gt;1 episode at an interval of gt;28 days）. The two groups were matched at a ratio of 1：1 according to sex，age（with a difference of ?±2 years），and onset time （the same month inthe same year）.Generalinformationandlaboratory markers werecolectedandcompared betwenthetwo groups，and thelogisticregressionmodelwas usedtoinvestigate theriskfactorsforrecurrenceinAISpatients.ResultsAtotalof 814patientswereenroledinthisstudy，with407patientsineachgroup.There weresignificantdiferencesbetweenthetwogroupsinthe historyof hypertension，coronary heart disease，and diabetesmelitusandthelevelsof diastolic pressure，serumaspartateaminotransferase，serum high-density lipoprotein cholesterol，serum glucose，blod sodium，andblood chlorineonadmision（ W= （204號 68110-90655，χ²=21.491-46.964，Plt;0.05） . The multivariate logistic regresson analysis showed that the history of hypertension，coronary heart disease，anddiabetes melitus，ahighdiastolic pressure，andashort plasma thrombin timeonadmisson were risk factors for recurrence in AIS patients （ ?Plt;0.05? .ConclusionThe history of hypertension，coronary heart disease，and diabetes melitus，ahighdiastolicpressure，andashortplasma thrombin timeonadmissonareriskfactorsforrecurrencein AISpatients.Healthmanagementshouldbeenhancedforthepopulationiththeabovefactors，inordertopreventdiseaserecurrenceand improve the quality of life of patients.

[KEY WORDs]Ischemic stroke；Recurrence；Hypertension；Thrombin time；Risk factors； Secondary prevention

腦卒中是一種由于腦部血管血流循環(huán)發(fā)生障礙所致的急性腦血管疾病，主要包括急性出血性腦卒中以及急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS）[1-2]。該病已超越心血管病、惡性腫瘤等其他慢性非傳染性疾病，成為我國成年人致殘及致死率最高的疾病，且復(fù)發(fā)率較高，為患者帶來較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-5]。AIS由于腦實質(zhì)缺血導(dǎo)致腦組織壞死，可表現(xiàn)為感覺、運動、視力障礙等一系列臨床癥狀[6]。有研究表明AIS復(fù)發(fā)率為 5.7%～51.3%^[1，7]，5 年復(fù)發(fā)率約為 30% ，且復(fù)發(fā)患者相較首次發(fā)病患者致死、致殘率更高[8-9]。因此探究AIS復(fù)發(fā)的影響因素，對降低其復(fù)發(fā)率、提高患者生活質(zhì)量和減輕社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均具有重要意義[10]。既往研究表明，年齡、性別、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、房顫、頸動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒及腦卒中家族史等均是影響腦卒中患者復(fù)發(fā)的主要危險因素[3]。本研究通過對AIS患者復(fù)發(fā)的危險因素進(jìn)行分析，旨在為該病復(fù)發(fā)的早期預(yù)防提供參考。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院2017年1月—2020 年12月于《山東省慢性病監(jiān)測信息管理系統(tǒng)》上報的AIS患者共4051例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)： ① 年齡 ?18 周歲者； ② 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010??^[11] 中 AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患有外因所致腦卒中、甲狀腺功能障礙、妊娠、癲癇、惡性腫瘤、精神障礙或伴有嚴(yán)重感染者； ② 臨床資料不全者； ③ 急性心腦事件監(jiān)測質(zhì)控不合格者；④ 非濟(jì)寧市充州區(qū)醫(yī)?；颊?。根據(jù)上報的發(fā)作次數(shù)，將患者分為初發(fā)組（發(fā)作1次）和復(fù)發(fā)組（發(fā)作gt;1次且發(fā)病間隔 gt;28d， ，最終確定初發(fā)組1892例，復(fù)發(fā)組532例。按照性別（相同）、年齡（相差 ?±2 歲）、發(fā)病時間（同年同月）將兩組患者進(jìn)行 1：1 匹配，最終初發(fā)組與復(fù)發(fā)組各納入407例患者。

收集兩組患者的相關(guān)指標(biāo)，包括： ① 基本資料：性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、入院時收縮壓及舒張壓； ② 實驗室檢查指標(biāo)：入院時血清中谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平、谷草谷丙比值、白蛋白水平、球蛋白水平、乳酸脫氫酶水平、肌酸激酶水平、肌酸激酶同工酶水平、羥丁酸脫氫酶水平、葡萄糖水平、高密度脂蛋白膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇水平、極低密度脂蛋白膽固醇水平、脂蛋白（a）水平、二氧化碳水平、同型半胱氨酸水平，血漿纖維蛋白原水平、血漿凝血酶時間，血尿素水平、血肌酐水平、血尿酸水平，以及血鉀、血鈉、血氯、血鈣水平。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理

采用R4.4.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以 x±s 表示，兩組間比較采用配對 t 檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以 M（P₂₅，P₇₅） 表示，組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。計數(shù)資料以例（率）表示，兩組間比較采用 χ² 檢驗。采用條件logistic回歸分析AIS患者復(fù)發(fā)的危險因素。以 Plt;0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者高血壓史、冠心病史、糖尿病史，以及入院時的舒張壓、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶水平、血清高密度脂蛋白膽固醇水平、血清葡萄糖水平、血鈉水平和血氯水平均有顯著統(tǒng)計學(xué)（ ?[W= 68110～90655，χ²=21.491～46.964，Plt;0 。 見表1。

2.2Logistic回歸分析AIS患者復(fù)發(fā)的危險因素

將表1中指標(biāo)設(shè)為自變量，將AIS復(fù)發(fā)設(shè)為因變量，二分類自變量的賦值如下：吸煙史（有 =1 而無 =0 ）、飲酒史（有 =1 而無 =0 ）、高血壓史（有 =1 而無 =0 ）、冠心病史（有 =1 而無 =0 ）、糖尿病史（有 =1 而無 =0 ）。條件logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓史、冠心病史、糖尿病史以及入院時的舒張壓高和血槳凝血酶時間短均為AIS患者復(fù)發(fā)的危險因素（ ?Plt;0.05） 。見表2。

3討論

2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果表明，中國新增腦卒中發(fā)病人數(shù)為394萬例[12]。既往研究表明，缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響因素主要為高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、酒精攝入、血脂異常以及腦白質(zhì)疏松等[1，13-14]。我國腦卒中復(fù)發(fā)率雖然經(jīng)一系列二級預(yù)防措施防護(hù)得以明顯下降，但仍高于西方國家的水平[12]。因此，早期識別AIS 患者復(fù)發(fā)的危險因素，降低其復(fù)發(fā)率具有重要的臨床及社會意義[15]

本研究單因素分析結(jié)果顯示，初發(fā)組及復(fù)發(fā)組患者的高血壓史、冠心病史、糖尿病史，及入院時的舒張壓、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶水平、血清高密度脂蛋白膽固醇水平、血清葡萄糖水平、血鈉水平和血氯水平均差異顯著。既往有研究對比了收縮壓 ?180mmHg 和 ?120mmHg 時患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)前者腦卒中風(fēng)險是后者的31倍[10]；另有研究顯示，舒張壓每增加 1mmHg ，缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險即增加1.045倍[16]，且舒張壓及收縮壓越高，缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險越高[17]。此外，谷草轉(zhuǎn)氨酶可代謝外周血中谷氨酸鹽，使腦內(nèi)相對高濃度谷氨酸鹽順濃度梯度向外周血轉(zhuǎn)運，降低腦組織中谷氨酸鹽濃度，從而減輕腦缺血癥狀，有利于減少AIS復(fù)發(fā)[18]。而血糖升高、血清高密度脂蛋白膽固醇降低均會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)生，另外血糖升高還可促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，加重腦損傷，進(jìn)而增加AIS復(fù)發(fā)風(fēng)險[19]。有研究發(fā)現(xiàn)血鈉和血氯升高提示患者可能存在高鹽飲食，高鹽飲食本身即為腦血管病發(fā)生的危險因素之一[20]，同時高鈉血癥及高氯血癥還可能導(dǎo)致血壓升高并引起動脈粥樣硬化，進(jìn)而間接增加AIS患者復(fù)發(fā)風(fēng)險。

通過進(jìn)一步多因素logistic回歸分析，本研究發(fā)現(xiàn)高血壓史、冠心病史及糖尿病史均為AIS患者復(fù)發(fā)的危險因素，這與大部分研究結(jié)果一致[4，21]。分析其原因可能為： ① 有高血壓及糖尿病史的患者，血壓、血糖的長期升高會導(dǎo)致腦血管病變，形成腦動脈粥樣硬化，腦動脈粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致血管堵塞狹窄和血栓的形成、脫落，從而引起腦卒中發(fā)生[21-23]； ② 有冠心病史的腦卒中患者，由于冠脈狹窄或阻塞引發(fā)心肌缺血，心電圖可能表現(xiàn)為非特異性ST-T段異常，有研究發(fā)現(xiàn)AIS患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)與非特異性ST-T段異常有關(guān)[24]。另外，入院舒張壓高也為AIS患者復(fù)發(fā)的危險因素。舒張壓的升高可能與患者的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣及精神因素有關(guān)，長期高鹽飲食、吸煙、飲酒和抑郁、焦慮等狀態(tài)等均能引起舒張壓升高，舒張壓升高可導(dǎo)致腦動脈硬化形成，從而引起腦卒中復(fù)發(fā)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)單因素分析中與AIS患者復(fù)發(fā)無關(guān)的入院時血漿凝血酶時間短，在多因素logistic回歸分析中卻成為患者復(fù)發(fā)的危險因素。有研究表明，當(dāng)AIS發(fā)生時，凝血酶時間縮短，血液處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白原水平明顯升高，從而促進(jìn)了血小板聚集，進(jìn)一步加速了血栓形成[25-27]

綜上所述，高血壓史、冠心病史、糖尿病史、入院時舒張壓高及入院時血漿凝血酶時間短是AIS患者復(fù)發(fā)的危險因素。在實際臨床工作中，對于AIS患者應(yīng)更加注重上述指標(biāo)或疾病的管理，從而預(yù)防AIS復(fù)發(fā)，改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過濟(jì)寧市充州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)（文件號YL2023103）。所有試驗過程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進(jìn)行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。作者聲明：所有作者均參與了研究設(shè)計、論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 范睿心厲建強）