Keywordschronic heart failure; Triangle model; hierarchical management; health promotion; nursing

心力衰竭是多種心臟疾病的嚴重階段或終末階段[1]?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2022》顯示，我國當前約有890萬人患有心力衰竭[2]。隨著心血管患病率持續(xù)上升，多種心臟疾病發(fā)展為慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF），引起病人活動耐力下降和反復住院，給我國帶來巨大的經(jīng)濟負擔和社會負擔。2016年以來，中美歐的相關(guān)指南和共識指出，CHF病人有效的自我管理與積極的健康結(jié)果密切相關(guān)，可有效改善疾病預后[3]?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—

2020年）》4中指出護士的服務領(lǐng)域不只局限于病人住院期間，提倡拓展到出院后的健康管理。近年來，多元化的院外管理模式使病人疾病康復情況提高，再入院率有所下降[5]。然而，由于缺乏完善的管理計劃，且未按照病人疾病需求實現(xiàn)有效的干預，使得這些模式存在較大的不足[6]。因此，如何利用有限的衛(wèi)生資源提高CHF病人健康促進行為，是目前亟待解決的問題。Triangle慢性病分層分級管理模型提出將病人劃分為高危、中危和低危3個等級，并提供相應比例的專業(yè)護理、自我管理以及授權(quán)管理，目標在于對不同醫(yī)療需求的病人進行針對性護理干預，實施有效管理[7]。目前，該模型在國內(nèi)外多應用于糖尿病[8-9]、高血壓[10-11]、慢性腎病[12]及帕金森病[13]等病人中，尚未在CHF病人中開展。因此，本研究基于Triangle分層分級管理模型，結(jié)合我國醫(yī)療環(huán)境和臨床實際需求構(gòu)建一套完整、科學、規(guī)范的CHF病人分層分級健康促進行為干預方案，為提高慢性病有效管理提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1成立課題小組

小組成員共8人，其中包括研究生導師2名、心內(nèi)科護士長1名、心內(nèi)科護士2名、心內(nèi)科醫(yī)師1名、在讀碩士研究生2名。

1.2初步擬定方案

1.2.1 理論基礎(chǔ)

Triangle模型是由加利福尼亞州的一所大型管理照護機構(gòu)KaiserPermanente于2OO2年提出，按照一定的標準將病人劃分為3個層級（高危、中危、低危），再按照各層級的需求給予相應比例的專業(yè)護理、自我管理及授權(quán)管理（高危層： 90% 的專業(yè)護理 +10% 的自我管理及授權(quán)管理；中危層： 50% 的專業(yè)護理 +50% 的自我管理及授權(quán)管理；低危層： 10% 的專業(yè)護理 +90% 的自我管理及授權(quán)管理）。該模型已被證實能夠縮短病人的住院時長、提高生活質(zhì)量，可更加高效、經(jīng)濟地管理慢性病病人。

1.2.2 文獻檢索

采用主題詞和自由詞結(jié)合方式檢索PubMed、WebofScience、theCochraneLibrary、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫發(fā)表的關(guān)于Triangle慢性病分層分級管理、CHF延續(xù)護理、心臟康復的相關(guān)研究。中文檢索式為：“慢性心力衰竭”O(jiān)R“心力衰竭”AND“健康促進”O(jiān)R“延續(xù)照護”O(jiān)R“出院管理”O(jiān)R“隨訪”AND“Triangle分層分級管理”。英文檢索式為：\"chronicheartfailure\"OR\"heartfailure\" AND \"triangle chronic disease management model\"OR\"healthpromotion\" OR\"continuing care\" OR\"hierarchical management\" OR \"stratified follow-up\" OR\"discharge planning\" OR \"followup\"。檢索時限為 2013年8月一2023年8月。納入標準：1）研究類型，指南、專家共識、隨機對照試驗，中文或英文文獻；2）研究對象，CHF病人，年齡 ?18 歲；3）研究內(nèi)容，涉及分層分級管理、CHF病人自我管理、心臟康復、出院隨訪等；4）結(jié)局指標，至少包括自我管理能力、生活質(zhì)量中的一項。排除標準：1）聯(lián)合其他干預;2）重復文獻；3）會議論文、綜述;4）無法獲取全文的文獻;5）干預措施描述不清；6）評價為C級的文獻。共納人23篇文獻，其中，隨機對照試驗17篇[10-11，4-28]，指南4篇[29-32]，，專家共識2篇[33-34]。

1.2.3擬定CHF病人健康促進行為干預方案初稿

基于文獻分析結(jié)果，以Triangle模型為理論基礎(chǔ)，經(jīng)研究小組討論后擬定CHF病人健康促進行為干預

方案初稿，包括4個一級指標、14個二級指標、45個三級指標、24個四級指標。

1.3擬定專家函詢問卷

按照方案初稿擬定專家函詢問卷，問卷調(diào)查包括3個部分。第1部分向?qū)＜谊U述研究的背景、目標以及重要性。第2部分為專家基本情況調(diào)查表，其中包括專家的個人信息、知識熟悉程度、判斷依據(jù)及填寫說明。將專家的熟悉程度劃分5個等級，按照“完全不熟悉”至“非常熟悉”依次賦值 0.2～1.0 。判斷依據(jù)根據(jù)影響程度從實踐經(jīng)驗、理論分析以及國內(nèi)外參考文獻和主觀判斷評價，每項依據(jù)對函詢判斷的影響有大、中、小3級。第3部分是專家問卷的主體部分，包括CHF病人的Triangle分層管理標準及分級護理干預條目，采用Likert5級評分法，“非常不重要”至“非常重要”依次計1～5分，同時設有“修改建議”“刪除\"和“增加\"選項。

1.4專家函詢

采用目的抽樣法對15名專家進行函詢。專家納入標準：具有10年及以上心血管內(nèi)科工作經(jīng)驗；本科及以上學歷；高級職稱；在心血管?？祁I(lǐng)域具有較高的學術(shù)知識和臨床經(jīng)驗。在本次研究中，所有參與者均自愿參與。調(diào)查方式為電子郵件或現(xiàn)場發(fā)放問卷。每輪調(diào)查的填寫時間為2周。在第1輪問卷收集完畢后，研究團隊對結(jié)果進行整理和分析，同時結(jié)合專家建議，討論后對指標進行修改，并制訂第2輪問卷，再次進行函詢。條目納入標準：重要性評分 gt;4.0 分，變異系數(shù)lt;0.25，滿分比 3% 。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，以問卷回收率作為衡量專家積極參與度的指標；采用權(quán)威系數(shù)（Cr）反映專家的權(quán)威程度，該系數(shù)為專家對函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和相關(guān)內(nèi)容的熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術(shù)平均數(shù)；通過變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall'sW值）衡量專家的協(xié)同效果;采用指標重要性評分和滿分比反映專家意見的集中度。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1專家基本情況

共15名專家進行了2輪函詢，分別來自5個省/市（北京、天津、河南、河北、山西）的三級甲等醫(yī)院和高等教育機構(gòu)。15名專家年齡為 37～61（45.31±1.95） 歲；工作年限為 10～40（22.31±2.54） 年；職稱：正高級7名，副高級8名；學歷：博士研究生1名，碩士研究生6名，本科8名；6名為碩士生導師；專業(yè)領(lǐng)域：心血管?？漆t(yī)療3名，心血管專科護理4名，心臟康復?？?名，護理管理4名，護理教育1名，心理學1名。其中，13名專家為省市級的心血管護理專業(yè)委員會委員。

2.2專家積極程度

第1輪專家函詢發(fā)放20份問卷，回收15份有效問卷，有效回收率為 75.0% ，其中有11名專家提出意見，意見提出率為 73.3%（11/15） ；第2輪專家函詢發(fā)放15份問卷，回收15份有效問卷，有效回收率為 100% ，其中有6名專家提出意見，專家意見提出率為 40.0% （6/15）。2輪問卷有效回收率均 gt;70% ，第2輪較第1輪專家意見反饋率降低，表明第2輪結(jié)果趨于一致。

2.3專家權(quán)威程度

2輪函詢Cr分別為0.953，0.960，均 ?0.8 ，表明本研究邀請的專家具備較強的專業(yè)知識和經(jīng)驗，權(quán)威程度較高，函詢結(jié)果可靠。

2.4 Kendall'sW值

2輪專家函詢的Kendall'sW值為0.259和0.344（ Plt; 0.001）。見表1。

2.5專家函詢結(jié)果

第1輪專家函詢后根據(jù)專家意見，小組成員對指標進行修改。修改二級指標3項、三級指標8項，增加一級指標1項、二級指標1項，刪除三級指標6項。第2輪專家函詢修改2項指標，最終確定CHF病人健康促進行為干預方案包括5個一級指標、15個二級指標、39個三級指標及24個四級指標，見表2。分層依據(jù)為高危層：符合2項高危標準，其中有一項須為左心室射血分數(shù)；低危層：至少符合3個低危標準且不具有高危標準；中危層：其他屬于中危層。

3 討論

3.1基于Triangle模型的CHF病人健康促進行為干預方案的科學性

Triangle分層分級模型已在國內(nèi)慢性病管理中成熟應用，本研究以Triangle模型為理論基礎(chǔ)，通過文獻回顧及專家函詢，結(jié)合我國醫(yī)療環(huán)境和臨床實際需求構(gòu)建一套完整、科學、規(guī)范的CHF病人分層分級健康促進行為干預方案，根據(jù)病人的醫(yī)療需求，劃分層級，提供針對性的級別干預，在提高管理有效性的同時降低醫(yī)療成本，最終為延續(xù)護理的實施提供依據(jù)。2輪專家函詢的權(quán)威程度 Cr 分別為0.953，0.960，專家函詢問卷有效回收率分別為 75.0% 、 100% ，專家積極程度高，證明函詢結(jié)果較科學；2輪專家意見的協(xié)調(diào)程度Kendall'sW值分別為 0.259，0.344（Plt;0.001） ，各條目變異系數(shù)均 lt;0.25 ，表明專家意見較一致。因此，本研究方案的科學性和可靠性得到了充分的證實。

3.2基于Triangle模型的CHF病人健康促進行為干預方案的可行性

多元化的院外管理模式對慢性病病人預后的改善起到了舉足輕重的作用，但是管理的隨機性大，缺乏完整的延續(xù)護理方案以及質(zhì)量控制，導致工作重復或中斷[35]。為實現(xiàn)持續(xù)、有效的管理，本方案建立在多學科團隊的支持下，并且所有研究員經(jīng)過專業(yè)培訓，既確保了護理方案的順利實施，也提升了整體護理水平和服務質(zhì)量[36-37]。研究方案中，從住院到出院對病人進行持續(xù)動態(tài)評估，滿足病人護理需求。分層評估標準結(jié)合病人的病情嚴重程度及治療依從性進行評估，了解病人護理需求。干預措施中，詳細地闡述實施方案的具體細則，確保團隊成員高效實施院外管理，以促進病人康復。

4小結(jié)

為保證護理實踐的持續(xù)性，通過構(gòu)建組織框架、成立多學科團隊并進行同質(zhì)化培訓，對病人多維度深度評估后，確定了基于Triangle模型的CHF病人健康促進行為干預方案，包括5個一級指標、15個二級指標、39個三級指標及24個四級指標。預計在后期將此方案投入臨床實踐中，以進一步證實其可行性和有效性。

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