【關鍵詞】全科醫(yī)學；醫(yī)院，專科；全專協(xié)作；診療模式，醫(yī)師；社區(qū)衛(wèi)生服務；分級診療；服務能力【中圖分類號】R-05【文獻標識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0568

【Abstract】The developmentof the clinical diagnosis and treatmenttechnologycombined with general practice and specialistinthecommunityisanimportantmeasuretoimprovethecomprehensiveservicelevelofcommunityhealthcenters （CHCs），promote the more reasonable medical order，and implement hierarchical medical system.In thisarticle，wefind thatmostofCHCsinthecityhavecarriedouttheclinicaldiagnosisandtreatmenttechnologycombinedwithgeneralpractice andspecialty，byanalyzethedocumentsrelatedtothedevelopmentofcommunityhealthinShanghaiandpublishedliterature， andcombinethesurveyresultsof thesetechnologiescarriedoutby Shanghaicommunityhealthcenters.Ithas becomean importantstrategy forCHCstoimprovetheirclinicalcapacity，thedevelopmentof thesetechnologies，byfocusingoncommon andfrequentlyoccuringdiseasesinthecommunity，andcombining itsownmedicaladvantages，toselectappropratedisease types.However，duringthedevelopmentoftheclinicaldiagnosisndtreatmenttechnologycombinedwithgeneralpracticeand specialist，therearesomedificulties，suchasthelackofrelevanttalents inthecommunityandawarenessofsomeexpertsoncommunityspecializedservices，thedifcultyofin-serviceducationof generalpractitioners，besides，specializeddrugine communityandbrandpublicityoncommunitycharacteristictechnologiesarealsoindispensible.Thedevelopmentoftheclinical diagnosisandtreatment tchnologycombined with generalpracticeandspecialistinthecommunityneeds thepolicysupportofthe healthadministrativedepartment.Wesuggestthat CHCsshouldcaryoutthetrainingofthecombinationof general practiceand specialistincombinationwiththeprofesionaldevelopmentofgeneralpractitioners，increasethedrugsforspecialtyandspecial disease diagnosis and treatment，propagate thecommunitycharacteristic technology inmultiple ways，and explore the general practiceand specialist combined diagnosisand treatment mode innovatively.

【Key words】General practice；Hospitals，special；Collaboration of general practice and speciality；Practice patterns，physicians'； Community health services；Hierarchical diagnosis treatment；Service ability

基層首診是分級診療中的關鍵環(huán)節(jié)，實現(xiàn)基層首診是促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措之一。2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》［1強調(diào)：堅持群眾自愿、政策引導，鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位和服務能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務。隨著我國分級診療制度建設的推進，“基層首診”對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療服務能力提出了更高要求。國家鼓勵有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設專業(yè)、特色科室，合理分流患者，形成與上級醫(yī)院功能互補、技術差別化發(fā)展的分級診療新格局。因此，開展以全科為基礎的?？漆t(yī)療服務，發(fā)展全專結(jié)合臨床診療技術，便成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心提升醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的重要手段[1-2]；滿足人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求、推動構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系成為社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的重要內(nèi)容［3]。

“全專結(jié)合臨床診療技術”是指社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在全科工作基礎上開展?？品栈?qū)２≡\療。上海市自2008年起就已開始探索在社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展該項技術，經(jīng)十余年的發(fā)展后，全專結(jié)合臨床診療相關服務已逐漸在上海市大部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展，但不同社區(qū)開展相關服務的類型與方式不盡相同。以全專結(jié)合臨床診療技術作為開展全科學科建設的切人點，已成為進一步提升社區(qū)基本醫(yī)療能級的重要環(huán)節(jié)，但全專結(jié)合臨床診療技術的發(fā)展方向與未來舉措等方面仍值得深入探討。本文擬從政策文件等方面著手，探討基于全專結(jié)合的社區(qū)臨床診療技術發(fā)展模式在當前存在的問題及其提升策略。

本文文獻檢索策略：于2023年1—3月，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，以“社區(qū)”“全專結(jié)合”“全專聯(lián)合”“專病”“全科”“專科”“亞?？啤钡葯z索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）等中文數(shù)據(jù)庫，檢索時限為2008—2023年1月；以“generalpractitioners”“special interests”等檢索詞，檢索WebofScience、PubMed等英文數(shù)據(jù)庫，檢索時限為1991—2023年1月。納入標準：與“社區(qū)全專結(jié)合臨床診療技術”

建設及實踐主題相關的文獻。排除標準：不符合相關主題的文獻、質(zhì)量差的文獻。根據(jù)納人與排除標準，共篩選出與研究主題相關性強的36篇中文文獻、5篇英語文獻。本研究同時納入2010—2023年1月上海市政府及上海市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的有關提升社區(qū)衛(wèi)生服務能力的文件，并著重分析了其中11個文件。

1社區(qū)全專結(jié)合臨床診療技術的內(nèi)涵及發(fā)展必要性

1.1社區(qū)全專結(jié)合臨床診療技術的內(nèi)涵

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以全科服務為基礎，為居民提供了長期、可信賴的慢性病管理和健康管理服務，該醫(yī)療服務既要覆蓋面廣，又要有較高的診療水平，還要體現(xiàn)出社區(qū)醫(yī)療的系統(tǒng)性和整體性。因此，發(fā)展社區(qū)全專結(jié)合臨床診療技術應包含下述兩方面含義。

（1）在全科基礎上發(fā)展?？品眨夯鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在做好全科診療工作的基礎上，著眼于社區(qū)常見病、多發(fā)病、慢性病診療領域，根據(jù)轄區(qū)內(nèi)居民的醫(yī)療服務需求選擇合適的?？瓢l(fā)展方向，并通過接受培訓和依托上級醫(yī)院專家指導，在社區(qū)逐步開展?？品铡＠?，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)自身實際情況，開設兒科、康復科、眼科等?？瓶剖?。

（2）在全科基礎上發(fā)展專病診療技術：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在做好全科診療工作的基礎上，圍繞轄區(qū)內(nèi)常見慢性病病種，結(jié)合自身醫(yī)療特色，篩選社區(qū)優(yōu)勢病種，開展專病診療服務。例如基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)依據(jù)轄區(qū)慢性病患病情況，對應開展糖尿病、高血壓、心房顫動、骨質(zhì)疏松等專病門診及中醫(yī)中藥服務。

1.2全專結(jié)合臨床診療技術發(fā)展的必要性

讓居民享受到全面、便捷和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要任務，發(fā)展全專結(jié)合的社區(qū)臨床診療技術是提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療能力、解決居民“看病難、看病貴”的重要舉措。目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心和綜合性醫(yī)院的診療服務呈相對獨立的狀態(tài)，全科與?？齐y以無縫對接，制約了全程連續(xù)診療服務的發(fā)展。培養(yǎng)“全有所專、全專結(jié)合”的全科醫(yī)生是社區(qū)開展全專結(jié)合臨床診療技術的重要人力源泉。亞專長全科醫(yī)生（GPwSI）指具備一定全科臨床實踐經(jīng)驗的全科醫(yī)生，根據(jù)自己興趣和工作需求，確定某項專長作為發(fā)展方向，經(jīng)規(guī)范化培訓后該專長能力接近或達到?？漆t(yī)生的水平，實現(xiàn)全有所專的崗位勝任力目標[4]。亞專長全科醫(yī)生的發(fā)展增強全科與?？泼芮新?lián)系，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“接得住”患者，有利于分級診療制度的建設與發(fā)展。

全專結(jié)合的社區(qū)臨床診療技術有三大主要優(yōu)勢：

（1）符合基層醫(yī)療服務的內(nèi)涵特征。作為全科醫(yī)學的內(nèi)涵要素，全科臨床診療思維強調(diào)基層服務要以人為中心，要有整體觀和系統(tǒng)性，要整合多學科技術（如康復、心理、營養(yǎng)等）為患者提供系統(tǒng)的醫(yī)療服務和健康照護。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療服務要涵蓋盡量多的病種和診療技術，如兒科、康復科、眼科、婦科等。由全科醫(yī)生提供的全科醫(yī)療服務集臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學及人文社會學科相關內(nèi)容于一體，是以健康為中心，體現(xiàn)出綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、個性化等特點的長期負責式醫(yī)療照顧的醫(yī)療保健服務。高質(zhì)量的基層醫(yī)療服務是社區(qū)居民健康的有力保障，是實現(xiàn)分級診療的關鍵因素[5]，能有效提高社區(qū)首診、精確轉(zhuǎn)診的效率。

（2）能滿足患者的診療需求。患者希望得到高質(zhì)量的?？苹?qū)２≡\療服務，在社區(qū)也能獲得不亞于二（三）級醫(yī)院?？扑降呐R床診療，這是較為普遍的一種就醫(yī)心理需求，凸顯出發(fā)展基層臨床診療技術的必要性。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在提供完善的全科服務基礎上，能通過不斷發(fā)展的專科/專病診療技術，更好地滿足社區(qū)患者的診療需求。社區(qū)開設兒科全專聯(lián)合門診，由經(jīng)過兒科培訓的全科醫(yī)生和二（三）級醫(yī)院兒科專家聯(lián)合坐診，提升了社區(qū)兒科診療能力，居民選擇社區(qū)兒科就診意愿也相應提高[6] ○

（3）有助于提升全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力。全科醫(yī)生知識面覆蓋較廣，但多數(shù)對專科了解程度不足。全專結(jié)合臨床診療服務需要社區(qū)凸顯?？铺厣?，能促使全科醫(yī)生不斷夯實理論基礎和診療規(guī)范，關注診療指南和文獻，及時了解前沿信息，通過努力提供與上級醫(yī)院同質(zhì)化的服務水平來贏得社區(qū)居民更多的尊敬與信任，這能促進全科醫(yī)生職業(yè)水平的提高。

2上海市社區(qū)衛(wèi)生的全專結(jié)合臨床診療技術發(fā)展過程

上海市在分級診療體系構(gòu)建過程中，以“提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能級、滿足居民醫(yī)療服務需求多元化”為目標，出臺了一系列相關文件（表1），分階段推進臨床診療技術的發(fā)展，全專結(jié)合為其中一大重要舉措

2.1頂層政策設計和分步實施

2.1.1推進家庭醫(yī)生簽約服務與分級診療服務：上海市于2011年啟動了“家庭醫(yī)生簽約服務（1.0版）”項目，2015年又啟動了“家庭醫(yī)生簽約服務（2.0版）”項目（‘ ¹+1+1 ”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約）［7]。隨著家庭醫(yī)生簽約服務的不斷推進，全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心普遍建立了與區(qū)域內(nèi)上級醫(yī)院的“點對點”協(xié)作關系，內(nèi)容包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心邀請二（三）級醫(yī)院?？漆t(yī)生前來社區(qū)坐診、開設?？苹?qū)２￠T診、開展病房專病查房帶教等，實現(xiàn)了社區(qū)全科與上級醫(yī)院的?？瀑Y源對接。這種全專結(jié)合的工作模式，推動了社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展全專結(jié)合的臨床診療技術。

合理配置醫(yī)療資源，構(gòu)建分級診療服務體系，有利于解決群眾就醫(yī)難題。2019年10月，上海市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關于提升區(qū)域醫(yī)療服務能級完善分級診療制度的實施意見》「8進一步指出，社區(qū)衛(wèi)生服務中心是落實分級診療制度的重要平臺，基于居民需求，不斷充實與豐富社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)容，打造以全科為基礎，醫(yī)防融合、全專結(jié)合、具有一定服務特色的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，有效提升社區(qū)首診、精確轉(zhuǎn)診，促進就醫(yī)秩序更加合理。

2.1.2推進社區(qū)醫(yī)院建設：2020年12月上海市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《上海市推進社區(qū)醫(yī)院建設工作方案》9中明確提出，將社區(qū)醫(yī)院建設融入上海市社區(qū)衛(wèi)生服務長期發(fā)展規(guī)劃當中，通過強化功能、夯實內(nèi)涵、拓展服務，全面提高上海市社區(qū)衛(wèi)生服務滿足居民多層次健康服務需求的能力，并通過上下醫(yī)療資源緊密對接，逐步實現(xiàn)常見病、多發(fā)病診療方案的一致化。社區(qū)醫(yī)院建設的重點在于提升門診診療服務能力、強化全專結(jié)合服務模式，并在以全科醫(yī)療為主要形式的基本診療服務基礎上發(fā)展社區(qū)臨床診療技術，由點及面、分項推進，推動社區(qū)衛(wèi)生專項能力持續(xù)發(fā)展。

2.1.3創(chuàng)建社區(qū)中醫(yī)特色診療服務品牌：上海市全面發(fā)展社區(qū)中醫(yī)藥服務。2021年上海市衛(wèi)生健康委員會、上海市中醫(yī)藥管理局審核確定了20項上海市社區(qū)中醫(yī)特色診療服務品牌，推進中醫(yī)藥技術方法在社區(qū)常見病、多發(fā)病防治中廣泛應用，讓居民在家門口就能享受到“中醫(yī)絕活”服務［10]。社區(qū)中醫(yī)特色診療服務品牌進一步促進了社區(qū)全專結(jié)合臨床診療技術模式的發(fā)展，例如曲陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心陸氏針灸治療壓力性尿失禁、虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心特色針灸療法防治頸椎病等專病診療技術，因療效好、方便實用而廣受患者歡迎，逐漸形成了區(qū)域診療品牌。

2.1.4推進簽約服務高質(zhì)量發(fā)展：社區(qū)衛(wèi)生服務中心是面向社區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務與落實分級診療制度的重要平臺，需要基于居民需求不斷充實與豐富社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)容。2022年12月，上海市衛(wèi)生健康委員會、上海市中醫(yī)藥管理局等10部門在《關于推進本市家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》［1]文件中提出，應推進分層分類簽約服務，堅持中西醫(yī)并重，不斷提升全專結(jié)合醫(yī)療服務和醫(yī)防融合健康管理服務能力，促進簽約居民獲得便捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的家門口醫(yī)療健康服務。

2.2 實施社區(qū)?？平ㄔO

2.2.1社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)全面開設兒科：上海市于2017年起著力建設區(qū)域性基層兒科診療服務網(wǎng)絡，構(gòu)建“東西南北中”五大兒科醫(yī)聯(lián)體，各兒科醫(yī)聯(lián)體均為縱向資源整合模式，由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院進行技術指導，與二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展深度合作，提高基層醫(yī)院的診療水平、搭建人才梯隊，綜合提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位兒科服務能力［12]。不同功能定位的醫(yī)療機構(gòu)通過協(xié)作，發(fā)展覆蓋不同層次、優(yōu)勢互補的差異化醫(yī)療服務，健全醫(yī)療服務的延續(xù)性、公平性、可及性，使區(qū)域內(nèi)兒童得到安全、全面的兒科醫(yī)療服務。下沉社區(qū)的兒科醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生聯(lián)合全科醫(yī)生一起看診，或參加了“全科醫(yī)生兒科能力專項培訓項目”的全科醫(yī)生通過全科門診提供兒科診療服務，統(tǒng)一診療常規(guī)兒科疾病，讓居民在社區(qū)就能享受兒科醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化的服務。至2021年底，全市有244家社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供社區(qū)兒科診療服務，基本實現(xiàn)兒科服務全覆蓋，其中部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展出了獨具特色的兒科診療服務，成為臨床診療全專結(jié)合模式的典范。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級兒童醫(yī)療機構(gòu)建立遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，通過醫(yī)聯(lián)體優(yōu)質(zhì)資源聯(lián)動，逐步形成兒童常見病、多發(fā)病基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局。

2.2.2社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開設康復科：隨著城市老齡化進程加快，居民對康復醫(yī)療的需求大增。2021年3月上海市衛(wèi)生健康委《關于推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)社區(qū)康復中心建設的通知》［13］文件要求以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為依托，建設標準化社區(qū)康復中心，明確功能定位，豐富服務項目，筑牢社區(qū)康復網(wǎng)底。近2年來上海市諸多社區(qū)衛(wèi)生服務中心相繼打通了康復的“最后一公里”，2022年底全市示范性社區(qū)康復中心總數(shù)已達到91家，讓有康復需求的社區(qū)居民在“家門口”就可以就接受康復治療。例如上海市靜安區(qū)彭浦鎮(zhèn)第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復中心及下設的6個站點均設有康復醫(yī)學科，基本能夠滿足患者“康復回社區(qū)”的需要。為提升社區(qū)康復服務能力，上海市鼓勵區(qū)域上級醫(yī)院康復科與社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立緊密合作的康復醫(yī)聯(lián)體，引導上級醫(yī)療機構(gòu)康復醫(yī)師至社區(qū)多點執(zhí)業(yè)。依托醫(yī)聯(lián)體項目，居民也能及時得到市級醫(yī)院下沉康復專家的指導，享受到便捷、優(yōu)質(zhì)的康復服務。如上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展全專結(jié)合模式的“心臟疾病社區(qū)康復”，利用?？坪腿撇煌膬?yōu)勢對心臟康復需求患者進行管理，有效提高了患者依從性和社區(qū)康復的療效[14]

2.2.3社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開設皮膚科：皮膚病種類繁多，皮膚病患者群患病率高，提升全科醫(yī)生對濕疹、手足癬、帶狀皰疹等社區(qū)常見多發(fā)皮膚疾病的診療能力并開展皮膚科服務對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)具有重要價值[15]。如閔行區(qū)江川、莘莊、顓橋、浦江、馬橋、吳涇等社區(qū)衛(wèi)生服務中心均開設了皮膚科?？崎T診，效果良好，到社區(qū)皮膚科就診的患者也逐漸增多。部分社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展了特色皮膚診療服務，如上海市寶山區(qū)淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的白癲風、脫發(fā)中醫(yī)藥特色專病門診，被列為上海市社區(qū)中醫(yī)藥特色項目，寶山區(qū)中醫(yī)藥非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目，開設至今已有46年歷史，累計接診30余萬白癲風、脫發(fā)患者，受益患者遍及全國，社區(qū)衛(wèi)生服務中心也因此榮獲了多項國家級及市級榮譽。

2.2.4社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開設神經(jīng)內(nèi)科：腦血管病是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，也是社區(qū)常見慢性病之一，嚴重威脅居民健康。腦血管病的一級與二級預防在腦血管病防治中占有重要地位，全科醫(yī)生在其中發(fā)揮了關鍵作用[16]。部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過開設神經(jīng)內(nèi)科門診，實現(xiàn)了腦卒中的全程規(guī)范化管理，建立了有效的雙向轉(zhuǎn)診通道，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務中心腦血管病綜合防控能力。

2.2.5社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開設中醫(yī)婦科：中醫(yī)博大精深，治療婦科疾病歷史悠久。月經(jīng)不調(diào)、圍絕經(jīng)期綜合征、婦科炎癥、痛經(jīng)等是社區(qū)常見婦科疾病。圍絕經(jīng)期綜合征是中年女性常見病，患者易出現(xiàn)發(fā)熱出汗、煩躁易怒、情緒不穩(wěn)、心悸失眠等癥狀。如果不及時預防或治療，很可能影響女性身心健康、夫妻和睦、家庭和諧。目前相較于西醫(yī)，中醫(yī)治療婦科月經(jīng)不調(diào)療效顯著且更適宜在社區(qū)開展[17]。部分社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的中醫(yī)婦科發(fā)展出特色療法，如靜安寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“海派陳氏婦科保更湯”及馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“喜氏清更安神方”治療圍絕經(jīng)期綜合征療效明顯，兩種治療方法均成功通過上海市社區(qū)中醫(yī)特色診療服務品牌認定，為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的?？品沾蝽懥似放?。

2.3推動社區(qū)專病門診建設

2021年上海市全科醫(yī)學臨床質(zhì)控中心調(diào)查了全市239家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，結(jié)果顯示，上海市有187家社區(qū)衛(wèi)生服務中心開設了全專結(jié)合門診，其中開設糖尿病專病門診134家（ 71.7% ）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）專病門診66家（ 35.3% ）高血壓專病門診56家（ 29.9% ）、心房顫動專病門診52家（ 27.8% ）、骨質(zhì)疏松專病門診40家（ 21.4% ）。

2.3.1糖尿病專病門診：社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理的糖尿病患者以老年2型糖尿病患者為主，且多存在并發(fā)癥或合并有多種慢性病。糖尿病患者需注重個體化治療、終生管理。社區(qū)糖尿病專病門診注重個體化治療，醫(yī)生與患者共同制定科學、合理、規(guī)范及個體化的治療方案，契合社區(qū)廣大糖尿病患者的醫(yī)療需要。診療結(jié)束后由家庭醫(yī)生團隊對患者進行持續(xù)性健康管理，有利于延緩并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟負擔。

2.3.2中醫(yī)特色診療技術品牌建設：傳統(tǒng)的中醫(yī)藥服務具有簡便、經(jīng)濟、安全有效等特點，其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病預防與治療、康復保健中發(fā)揮著重要作用，深受廣大群眾喜愛。上海市出臺多種政策鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務中心加強中醫(yī)優(yōu)勢病種診療能力，提高中醫(yī)臨床療效，提升中醫(yī)藥綜合服務能力。例如2020年上海市衛(wèi)生健康委員會《上海市推進社區(qū)醫(yī)院建設工作方案》［9]指出，結(jié)合本市中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設，推動中醫(yī)優(yōu)質(zhì)資源向社區(qū)下沉，持續(xù)推進中醫(yī)藥融人社區(qū)衛(wèi)生健康一體化均衡發(fā)展，做實家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務。2022年7月，上海市人民政府辦公廳《上海市國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)建設方案》［18]明確社區(qū)衛(wèi)生服務中心開設不少于1個中醫(yī)特色專病門診，形成社區(qū)服務品牌。至2022年底，社區(qū)衛(wèi)生服務中心規(guī)范設置了中醫(yī)綜合服務區(qū)，上海市16個區(qū)建成了50家中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）〔19］，能滿足居民高品質(zhì)中醫(yī)藥健康服務需求。

3社區(qū)全專結(jié)合臨床診療技術發(fā)展模式及路徑

3.1社區(qū)全科與二（三）級醫(yī)院專科合作，開展?？?專病診療技術

社區(qū)衛(wèi)生服務中心依托區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，邀請二（三）級醫(yī)院?？漆t(yī)生下沉社區(qū)開展?？?專病診療技術，社區(qū)衛(wèi)生服務中心配備骨干全科醫(yī)生與專家結(jié)對，通過全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的深度合作，打造全專結(jié)合的臨床診療技術模式。這種模式在社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展較早，運行機制較為成熟，是社區(qū)開展全專結(jié)合臨床診療技術的一種重要模式（例如心房顫動門診）。

3.2社區(qū)全科醫(yī)生學習和發(fā)展專科技術，開展?？?專病診療

社區(qū)衛(wèi)生服務中心輸送全科醫(yī)生至二（三）級醫(yī)院?？七M修學習，經(jīng)過系統(tǒng)培訓，全科醫(yī)生在具備全科服務能力的基礎上，至少掌握1門?？苹?qū)２≡\療特長，成為擅長某一專科的全科醫(yī)生，如此全科醫(yī)生能在承擔全科工作基礎上，結(jié)合自身特長同時開展?？?專病診療技術，發(fā)揮出“全有所專”的臨床診療特色，例如糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等專病診療技術。

3.3挖掘技術資源，培育臨床技術品牌

社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)及全科醫(yī)生對現(xiàn)有某些治療效果好、在當?shù)鼐哂幸欢己每诒陀绊懥Φ呐R床診療技術進行挖掘和培育，例如脫發(fā)治療、中醫(yī)骨傷技術等，進一步研究優(yōu)化診療水平，并通過持續(xù)宣傳推廣提升社會知曉度，使其逐漸成為社區(qū)專病特色品牌技術。

4基于全專結(jié)合的社區(qū)臨床診療技術發(fā)展的作用及意義

4.1可以提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療服務能力，促進分級診療制度落實

盡管全科診療能夠涵蓋社區(qū)常見病、多發(fā)病，但居民因患病而需要就醫(yī)時，仍有找名醫(yī)、專家的心理需求，期望得到更好的臨床診治效果。居民是否愿意真心接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的醫(yī)療服務，是有序分級就診的“痛點”和障礙，其核心問題是居民對全科醫(yī)生能力的信任度。探索新路徑，進行差異化發(fā)展，如皮膚病診療、慢性傷口治療等，提高對居民的吸引力是社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展的一種積極實踐行為。作為一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生，僅擁有全科醫(yī)療知識是不夠的，努力成為“一專多能”的復合型人才會受到更多居民的歡迎［20]。 O

4.2對于社區(qū)醫(yī)生職業(yè)的發(fā)展能起到促進作用

全科醫(yī)生在社區(qū)正式執(zhí)業(yè)后，其素質(zhì)和能力直接影響著醫(yī)療服務質(zhì)量。全科醫(yī)生日常要面對社區(qū)常見病、多發(fā)病及一些?？萍膊》€(wěn)定期的治療，難以滿足居民的多元性醫(yī)療需要。當前我國針對全科醫(yī)生的持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育還未規(guī)范化，部分全科醫(yī)生未充分意識到全專結(jié)合服務的重要性，導致學習缺乏針對性，一味追求培訓證書和繼續(xù)教育學分而忽視了提升自身的亞專長醫(yī)療服務能力。在社區(qū)醫(yī)生職業(yè)發(fā)展過程中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應根據(jù)居民醫(yī)療服務實際需求，結(jié)合臨床工作實際，有針對性地提升全科醫(yī)生亞專長服務能力。培養(yǎng)“全有所?！钡娜漆t(yī)生，不僅能夠滿足基層醫(yī)療的多元性要求，還可以促進全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生診療水平同質(zhì)化的發(fā)展，更好地體現(xiàn)全科醫(yī)生的專業(yè)能力。

4.3能提高慢性病整體管理水平，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病種診療同質(zhì)化，讓患者受益

社區(qū)衛(wèi)生服務中心在提供常見病、多發(fā)病、慢性病的診療管理的同時也需要提供?？品?，通過全專結(jié)合的臨床診療模式實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病種診療同質(zhì)化、管理同質(zhì)化，可以讓患者受益更多［21］。如果社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展特色專病診療，居民可以就近在社區(qū)衛(wèi)生服務中心診治，節(jié)省了就診時間和往返大醫(yī)院就醫(yī)的辛苦，也提高了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的滿意度。如難治性高血壓在社區(qū)管理的患者群體中占比相對較大，此類患者致殘率高、死亡率高，治療依從性也較差，凸顯出全專結(jié)合臨床診療的關鍵性和重要性。通過全專結(jié)合模式對難治性高血壓患者診療管理比傳統(tǒng)的管理模式效果更好，帶來的效果也更加積極，有助于提升患者血壓控制達標率[22]

4.4能促進社區(qū)衛(wèi)生服務中心學科建設，提升綜合服務能力

舊有的綜合醫(yī)院?？婆c社區(qū)全科的協(xié)作方式局限于醫(yī)療的單向扶持，對于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務中心學科、提升人才培養(yǎng)等服務能級內(nèi)涵收效甚微。突破以三級醫(yī)院利益為主導、?？漆t(yī)療為主體的合作模式，形成以全科醫(yī)學學科發(fā)展為引導、以區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)衛(wèi)生服務中心全－專團隊結(jié)合為紐帶，從醫(yī)療、科研、人才培養(yǎng)等多維度與社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展衛(wèi)生協(xié)同實踐，綜合提升社區(qū)衛(wèi)生服務能級，才能真正有益于全科發(fā)展[23] O

為更好地培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生并滿足轄區(qū)居民個性化健康需求，需通過內(nèi)部發(fā)動、資源調(diào)動、上下聯(lián)動等手段，與上級醫(yī)院合作推進‘ 1+X （全科 + 亞專長）”全科培訓項目，通過個體化的全脫產(chǎn)培訓模式，培養(yǎng)出更多更優(yōu)秀、更“接地氣”的全科醫(yī)生，逐漸實現(xiàn)全科醫(yī)生“全有所?！保?4]。全專結(jié)合人才培養(yǎng)與全專結(jié)合臨床診療技術開展將推進社區(qū)衛(wèi)生服務中心學科建設和綜合實力提升，例如杭州市上城區(qū)筧橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心燒傷科成為杭州市燒傷救治技術中心、杭州市醫(yī)學重點學科、浙江省縣級醫(yī)學龍頭學科；上海市徐匯區(qū)楓林路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復醫(yī)學科于2019年榮獲第9屆上海市康復醫(yī)學科技一等獎、2021年獲中國康復醫(yī)學科技二等獎。社區(qū)衛(wèi)生服務中心學科建設的水平，直接反映出社區(qū)衛(wèi)生服務中心整體的醫(yī)療服務水平，增強了本社區(qū)居民的信任度，其影響力甚至能輻射到更遠的范圍。

5社區(qū)全專結(jié)合臨床診療技術實施及發(fā)展所面臨的問題

5.1開展全專結(jié)合的臨床診療技術所需人才缺乏

社區(qū)開展全專結(jié)合的臨床診療技術需要優(yōu)秀的人才，人才的缺乏是許多社區(qū)衛(wèi)生服務中心的短板。目前部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置有康復醫(yī)學科、五官科、兒科等科室，卻因人才缺乏而難以開展相關科室業(yè)務。在職業(yè)發(fā)展意識方面，部分社區(qū)機構(gòu)管理者和全科醫(yī)生存在認知誤區(qū)，認為社區(qū)的臨床服務就是全科，而專科服務則主要靠二（三）級醫(yī)院，對全專結(jié)合人才的培養(yǎng)不夠重視。

5.2上級醫(yī)院對于醫(yī)療資源下沉的支持程度不夠

許多下沉社區(qū)工作的上級醫(yī)院專家認為他們的工作重心是臨床診療及轉(zhuǎn)診，是為了讓患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，未能意識到在社區(qū)開展專病診療技術能夠使百姓在基層就可獲得專業(yè)診療，同時許多下沉社區(qū)的專家也忽視了對基層全科醫(yī)生開展專病診療能力的培養(yǎng)與訓練，造成跟隨學習的全科醫(yī)生其臨床技能未能得到明顯提高。

5.3全科醫(yī)生在職培訓的困境

全科醫(yī)生承擔的工作量繁重，在職培訓時間受限，并且全科醫(yī)生在參與部分衛(wèi)生行業(yè)專項培訓后依然不能開展相應的診療服務，還必須獲得衛(wèi)生行政部門的許可。

5.4社區(qū)衛(wèi)生服務中心?？?專病藥物不足

受到基本藥物制度的影響，社區(qū)衛(wèi)生服務中心一些專科/專病用藥品種缺乏。藥品采購需要考慮是否符合社區(qū)衛(wèi)生服務中心用藥品種，導致全科醫(yī)生在社區(qū)開展?？?專病診療服務時用藥受限。

5.5對社區(qū)特色技術的品牌宣傳推廣不夠

部分管理者和醫(yī)生對在社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展特色專病服務的認知度不足、重視不夠，對特色技術的品牌宣傳不充分，結(jié)果造成周邊多數(shù)居民不了解、不清楚社區(qū)衛(wèi)生服務中心能夠提供哪些特色診療服務。

6社區(qū)全專結(jié)合臨床診療技術實施及發(fā)展策略

6.1衛(wèi)生健康行政管理部門的政策支持

對于社區(qū)緊缺的?？迫瞬牛l(wèi)生健康行政部門可以在政策方面予以支持。目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心普遍缺乏康復醫(yī)學專業(yè)人才、中醫(yī)適宜技術人才，衛(wèi)生健康行政部門可以允許經(jīng)過康復醫(yī)學項目培訓的全科醫(yī)生參加“康復醫(yī)學專業(yè)技術資格考試”以擴充康復專業(yè)人才，可以允許經(jīng)過中醫(yī)適宜技術培訓的全科醫(yī)生開展指定的中醫(yī)適宜技術治療。

6.2從職業(yè)發(fā)展角度，開展全科醫(yī)生的全專結(jié)合能力培訓

對剛剛開始職業(yè)生涯的全科醫(yī)生開展全專結(jié)合能力培訓，立足社區(qū)培養(yǎng)符合社區(qū)需求的應用型人才有利于全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展。依托市、區(qū)級人才培養(yǎng)項目，選送全科業(yè)務骨干進行重點培養(yǎng)，配備資深導師，采用中長期彈性學習，以特色社區(qū)衛(wèi)生服務項目為切入點，將其培養(yǎng)成為擅長某一專病的全科醫(yī)生［25-26] 。

6.3適當增加?？萍皩２≡\療用藥品種

社區(qū)衛(wèi)生服務中心結(jié)合自身功能定位，調(diào)整優(yōu)化藥品目錄，增加社區(qū)藥物品種，適當擴展社區(qū)衛(wèi)生服務中心的?？朴盟?，顯現(xiàn)?？朴盟幪厣?，并與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的?？朴盟幭嚆暯樱瑢⑸舷滤幤纺夸浕緦崿F(xiàn)統(tǒng)一化，同時加強社區(qū)專科用藥的指導，使患者就醫(yī)次數(shù)趨向合理化，用藥趨向規(guī)范化。

6.4多途徑、多方式進行社區(qū)特色技術宣傳

對自身所擁有的專病特色技術缺乏宣傳，就很難會有居民主動前來咨詢，更不會來尋求治療。社區(qū)衛(wèi)生服務中心宣傳的手段多樣，公眾號、短視頻平臺等就是非常好的宣傳方式，能夠讓信息在相似的群體中快速傳播，使專病特色技術有更高的社會知曉度。對于一些已經(jīng)運行成熟的專病特色技術，可以申報臨床診療技術品牌，充分發(fā)揮品牌優(yōu)勢和影響力，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務整體內(nèi)涵的提升[27]

6.5探索創(chuàng)新全專結(jié)合服務方式

基于互聯(lián)網(wǎng)技術快速發(fā)展，探索醫(yī)聯(lián)體專家與社區(qū)全科醫(yī)生的遠程全專結(jié)合直播看診方式。遠程全專結(jié)合直播看診方式為全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務中心看診，上級醫(yī)院專家在原單位遠程觀診、指導。對一些診療有難度的患者，全科醫(yī)生可以提前與患者預約好就診時間，患者正式就診時，既可以與全科醫(yī)生面對面交流，也可以通過視頻與專家直接交流，享受更為優(yōu)質(zhì)的診療服務。全科醫(yī)生在專家遠程指導下共同確定患者的診療方案。

7小結(jié)

通過對全專結(jié)合相關文獻及上海市相關政策文件的研究分析，全專結(jié)合臨床診療技術在上海社區(qū)衛(wèi)生服務中已經(jīng)發(fā)揮了重要的作用，能夠適應社區(qū)環(huán)境和居民醫(yī)療服務需求。全科醫(yī)學作為1個臨床二級綜合學科，學科建設與全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展均需要多元化，全科醫(yī)生需在全科基礎上發(fā)展某些適宜社區(qū)的專業(yè)特長。目前上海在穩(wěn)步推進社區(qū)衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務中心擁有了更好的資源配置，為全科醫(yī)生亞專科、社區(qū)專病的發(fā)展創(chuàng)造了極好的條件，讓居民能夠就近獲得更加優(yōu)質(zhì)、可及、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

作者貢獻：劉洪亞負責研究資料的收集與整理、撰寫論文；于德華負責研究指導、質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。

于德華Dhttps：//orcid.org/0000-0001-7652-938X

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