【中圖分類號】R197【文獻標識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0065

【Abstract】Inpatientcareandambulatorycareconstitute the nationalandregional healthcare system.Therelationship betweenthetwosubsystemsisasignificanttopicthatneeds tobestudied.UsingpubliclyreleaseddataofChinaandinteational agencies，thispaper preliminarilyanalyses the statusand trendsofhospital inpatient service provisionandutilizationand potential influencingfactors，aswellastherelationshipbetweenprimarycareandinpatientcare.Theresultsshowthathospital admisionratesinChinaarepositivelycorrelatedwiththedegreeofpopulationagingandtheavailabilityofhospitalbeds，with synchronousgrowthobservedinbedavailability，utilzationrates，andgeneralpractitionerresoures.Hospitaladmiionates varysignificantlyacrossprovinces.Thehospitalizationratecannotbesatisfactorilyexplainedwithcommonlyusedindicatorssuch associoeconomic，populationstructure，and healthresourceallocation，butgeographicdensityof hospitalbedsisrelatedto socioeconomicandpopulationindicatorsandotherresouestructures.Internationally，thesupplyofhospitalbedsisdecreasing inhigh-incomecountries，increasing inmidle-incomecountries，andremainingatalowlevelinlow-incomecountries；the hospitalizationateisrelated topopulationaging，economicdevelopment，andhospitalgovernancepolicies.Ithasbeenwidely realizedthatexcesive provisionof expensive inpatientcare willmakethehealthsystemunsustainable.Thehealthcareystem reformsare focusingonearlydiseaseprevention，consolidatingand strengthening primaryhealthcareandbasic medical care， andchangingthetraditionalroleofhospitals.High-incomecountrieshavereducedthesupplyandutilizationofhospitalization services through various measures，midle-incomecountriesareexploring thegovernanceofhospitalizationservices，andlowincomecountriesareexploringhowtoincreasesupplyandutilizationof inpatientcare.Strengthening basicmedical services does not necessarilyleadtoarductionininpatintservices，buttoimprovethecosteffectivenessandfirnesofregionalmedical servicesandoptimize theuseof inpatientresources.Efective govermanceof inpatient careand primarycare，establishmentand developmentoflarge-scale andcompetentbasic medical services，implementationofsharedcare acrossthe subsystems andaply gatekeper systems，and measures to reduce avoidable hospitalizations for specific diseasesand specific populations can help primary care contribute more rational inpatient care.

【Key Words 】Primary care；General practice；Hospital beds；Inpatient care；Supply；Utilisation

我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革和發(fā)展進入“深水區(qū)”，其中一個重要的考量和博弈，是怎樣在醫(yī)院住院服務（inpatientcare）的提供和利用上，與非住院服務（ambulatorycare，包括基層社區(qū)的全科服務和各類門診?？品眨┢胶?，促進和實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務資源更好的配置效率和價值，從而在實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的同時，維護和提高我國居民的健康水平和生活質(zhì)量。

住院服務是昂貴的服務，幾乎所有國家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)在報告和強調(diào)這個令人擔憂的事實。人口老齡化、慢性疾病快速增長、多病共存和復雜疾病、醫(yī)療新技術發(fā)展和涌現(xiàn)、人們對醫(yī)療服務的期望的提升，以及強有力的以醫(yī)院為基礎的?？瓢l(fā)展，均是推動醫(yī)院病床擴張及其費用增長的重要因素。我國的住院服務利用率的增長是極快速的[1]，其原因和長期影響，是醫(yī)療服務提供者和購買者關心的問題。作為非住院服務的全科醫(yī)學服務，是否能降低過高的住院服務利用率，是否能對合理使用住院服務資源有所貢獻，值得思考和研究。

1住院服務供給和利用

住院服務是重要的醫(yī)療服務提供和利用形式。人院（admission）是住院服務的起點，出院（discharge，separation）是住院服務的結(jié)束點，因死亡、出院、轉(zhuǎn)院、自行離開醫(yī)院，均屬于出院。按病情性質(zhì)，住院服務可以分成急癥服務（緊急情況人院）和擇期服務（非緊急入院）。按患者是否在醫(yī)院過夜，可分成正常住院（至少住一夜）和當日住院。

住院服務統(tǒng)計中的出院人數(shù)是衡量住院服務利用的最常用數(shù)據(jù)，通?；诨颊叱鲈簳r收集的信息，疾病診斷國際疾病分類（ICD）［2]。住院率指標是以當年出院人次數(shù)為分子，以當?shù)乜側(cè)丝跀?shù)或總參保人數(shù)為分母計算，以千分比表示。

住院服務利用率的因素有很多，有病床供應的結(jié)構(gòu)因素、經(jīng)濟刺激因素、分解住院應對因素、醫(yī)保報銷政策因素。除了關注有多少人出院，還要查看患者住院時間、住院費用及其占醫(yī)療總費用中的比例、醫(yī)院病床的開放日、病床使用率以及針對住院服務的衛(wèi)生政策。

住院服務利用與非住院服務有本質(zhì)的區(qū)別。門診服務利用通常是患者主動尋求的服務，而住院服務通常是醫(yī)生或院方安排和決定的服務，因此門診和住院服務利用的“基本決策者”是不同的，“看病難”和“住院難”的意義也是不同的。ROEMER教授提出羅默定律：只要安置好一張病床，就會有患者被安排躺在上面。ROEMER教授發(fā)現(xiàn)，每千人口病床數(shù)與醫(yī)院病床使用率關系不大，而是否有基本醫(yī)療守門制度則與住院服務有關。其認為病床供應量必須有一個理想的限度，必須決定要用什么比例把資源分配給住院服務和非住院服務。對住院費用的最終控制就是對設置病床數(shù)量的控制［3］。我國住院率的快速增長，并非簡單地理解成我國更多的人需要住院，而快速的病床數(shù)量增長是主要原因之一，也不乏誘導需求。羅默定律表明對醫(yī)院病床數(shù)發(fā)展要有控制，不是越多越好，而是要回到根據(jù)需要來治理病床數(shù)和住院服務利用的軌道。

2我國住院服務的供應和利用

根據(jù)歷年統(tǒng)計年鑒和衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，從住院服務供應（住院資源配置，即醫(yī)院床位）和住院服務利用（即住院率）兩個指標來初步分析；從時間發(fā)展和各省間的差別兩條線來觀察變化。

從時間縱向看，1980—2023年我國醫(yī)院病床數(shù)經(jīng)歷了緩升到2000年后速升的發(fā)展過程[4]，從1980年的119.58萬張增長到2023年的800.45萬張，醫(yī)院病床絕對數(shù)增加了6.7倍（圖1）。同期每千人口醫(yī)院病床數(shù)從1.2張增加到5.7張，該相對數(shù)增加了4.75倍（圖2）。醫(yī)院病床增長的絕對數(shù)和相對數(shù)之差的背景，是人口學上發(fā)生的變化，同期人口總數(shù)從緩慢增長到停滯增長，同時65歲及以上人口占總?cè)丝诒壤龔?980年的 4.9% 增長到2023年的 15.4% ，老年人構(gòu)成增長3.1倍（圖3）。與病床存量增長的同時，伴隨的是出院者平均住院日的下降，從1980—1990年的平均 16d ，下降到2023年的8.8d（圖4）。不過醫(yī)院病床使用率未見有規(guī)律的變化趨勢。與醫(yī)院床位供應量增長趨勢呈現(xiàn)明顯契合的，是住院率的增長。雖然新型冠狀病毒感染疫情使住院率有暫時的明顯下降，但新型冠狀病毒感染疫情后的住院率恢復了新型冠狀病毒感染疫情前的加速發(fā)展軌跡，直至2023年超過 200‰ （圖5）。2023年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)入院人次達到30187.3萬（3.01億），比上年增加5501.1萬人次，居民年住院率達到 214.1‰ 。我國從2013年統(tǒng)計年鑒納人了全科醫(yī)生數(shù)（注冊全科醫(yī)學專業(yè)或獲得全科培訓合格證人數(shù)）?？傮w來看，全科醫(yī)學人力、醫(yī)院病床數(shù)、居民住院率均呈現(xiàn)加速發(fā)展。1980年到現(xiàn)在我國居民的住院率隨人口老化的嚴重程度而增長，并隨醫(yī)院床位供應的千人擁有量的增長而增長。而且存在醫(yī)院病床資源和全科人力資源同時增長的態(tài)勢。

從時間斷面上看，各?。灾螀^(qū)/直轄市的住院率差別是明顯的，2022年住院率超過 200‰ 的地區(qū)包括湖南、重慶、四川、貴州、廣西、云南、湖北。住院率低于 150‰ 的有西藏、天津、海南、山西、內(nèi)蒙古、福建、廣東、河北、黑龍江、遼寧、吉林、寧夏（圖6）。住院率高低難以簡單地用常用的社會經(jīng)濟、人口結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生資源配置量等指標來解釋。經(jīng)濟發(fā)展（人均GDP）、人口密度（每平方公里人數(shù)）、衛(wèi)生投入（人均衛(wèi)生支出及衛(wèi)生支出占GDP比例）、醫(yī)生人力資源［每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)，每百平方公里執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)」、護理人力資源（每千人口注冊護士數(shù)）、全科人力資源（每萬人口注冊全科醫(yī)學專業(yè)或獲得全科醫(yī)學培訓合格證的人數(shù)）等指標，與居民住院率、平均住院日、每千人擁有醫(yī)院病床無相關性，但與每百平方公里醫(yī)院病床數(shù)呈正相關。人口老化程度（65歲及以上占總?cè)丝诒壤┡c居民住院率無相關性，但與每千人口醫(yī)院病床數(shù)、每百平方公里醫(yī)院病床數(shù)、平均住院日呈正相關。人口生育水平（總和生育率）與居民住院率無相關性。但與每千人口醫(yī)院病床數(shù)、每百平方公里醫(yī)院病床數(shù)、平均住院日呈負相關（圖7）。

3 國際上的住院服務供應和利用

住院服務利用率與國家經(jīng)濟發(fā)展狀況、人口結(jié)構(gòu)及疾病負擔和醫(yī)療需要程度、衛(wèi)生結(jié)構(gòu)資源（特別是病床擁有量）、醫(yī)療制度安排（如全科醫(yī)生守門人制度）、衛(wèi)生經(jīng)濟制度（特別是服務補償措施）等可能存在關系。一般來說（但并非總是），人均醫(yī)院病床數(shù)較多的國家，住院服務利用率也相對較高。病床擁有數(shù)與國家經(jīng)濟發(fā)展程度相關，每千人口醫(yī)院病床數(shù)在高收入、高中收入、低中收入、低收入國家分別是5.4、3.7、1.4、0.7張。該指標在高收入國家呈下降趨勢，在中收入國家呈增長趨勢，在低收入國家維持低水平。

3.1澳大利亞

澳大利亞每千人擁有醫(yī)院病床數(shù)3.8張，該指標自20世紀90年代以來呈現(xiàn)下降趨勢[5]。2022—2023年住院率 415‰ ，平均住院時間 2.7d 。當日住院占所有住院人次的 64% 。若不包括當日住院，住院率為177%o^[6] ，平均住院日 5.8d 91% 的住院屬于急癥治療服務。65歲及以上老年人占住院人次的 44% ，占全部住院總天數(shù)的 51% 。過去10年中，住院率從 39‰ 增加到 415‰ 。2021—2022年衛(wèi)生總費用 A 2413$ 億，人均 A 9365$ ，占GDP的 10.5% 。衛(wèi)生總費用的 40% 用于醫(yī)院服務， 35% 用于基本醫(yī)療服務， 10% 用于?？漆t(yī)學服務， 15% 用于研究和固定資產(chǎn)投資［7]。新型冠狀病毒感染疫情前，醫(yī)療總支出中醫(yī)療支出構(gòu)成比增加，基本醫(yī)療服務支出構(gòu)成減少。新型冠狀病毒感染疫情后醫(yī)院服務支出占比減少，基本醫(yī)療服務占比增加。澳大利亞只有州（省級）擁有公立醫(yī)院，全民醫(yī)療保險制度以Casemix方式支付公立醫(yī)院的全部服務。

3.2英國

英國2023年衛(wèi)生總費用為2920億英鎊，占GDP的 10.9%^[8] ，2023年每千人擁有醫(yī)院病床數(shù)2.4張[9]該指標呈逐年下降趨勢，英國醫(yī)院床位數(shù)近30年來減少了一半（從1987—1988年的30.0萬張減少到2023—2024年的14.2萬張）[10]。2023—2024年總計完成的住院服務數(shù)量1760萬人次，住院率 258‰ ，其中 63% 為常規(guī)住院， 37% 為當日住院。若不包括當日住院，住院率 162‰ 。與其他國家類似的是，新型冠狀病毒感染疫情之前住院率逐年增長，新型冠狀病毒感染疫情期間住院人數(shù)急劇下降，2023—2024年度恢復到正常的增長水平和速度。

3.3美國

美國的醫(yī)院總數(shù)在逐漸減少。2022年美國共有6120家醫(yī)院，其中社區(qū)醫(yī)院（即普通居民可以進人的醫(yī)院）5129家；總計醫(yī)院床位數(shù)916752張，其中社區(qū)醫(yī)院784112張[1]。每千常住人口的醫(yī)院病床數(shù)量 2.7張，該指標呈現(xiàn)逐年下降趨勢。年齡調(diào)整后的1＼～64歲者住院率為 59‰ （2019年），每位住院患者的平均費用為14100美元[12]，是世界各國中，美國是次均住院費用最高的國家（緊隨其后的是瑞士和德國）「13] 。

3.4 日本

與發(fā)達國家平均水平相比，日本的醫(yī)院數(shù)量和住院人數(shù)是其2倍，病床數(shù)則是其3倍。令和4年（2022年）即每千人口醫(yī)院床位12.0張，綜合醫(yī)院床位7.1張，長期照護床位2.2張，床位指標呈逐漸下降趨勢。同期出院患者數(shù)1504萬人次，住院率 119%o^[14] 。日本醫(yī)院床位數(shù)、長期照護床位數(shù)呈現(xiàn)逐漸減少趨勢，而綜合醫(yī)院床位數(shù)、住院數(shù)和出院數(shù)均呈現(xiàn)逐年緩慢增長趨勢。日本是平均住院日最高的國家，綜合醫(yī)院平均住院日從2002年的22.2d減少到2022年的 16.2d ，但仍遠高于其他國家。不過由于人口老齡化和勞動力減少導致稅收減少，政府不太可能愿意再增加醫(yī)療支出。患者住院時間長增加了醫(yī)生工作壓力，導致許多醫(yī)生因工作量大但是與收入不成正比，轉(zhuǎn)而開設小型診所，最終造成醫(yī)院?？漆t(yī)生短缺[15]

3.5韓國

韓國2021年每千人醫(yī)院病床數(shù)高達12.8張，平均住院天數(shù)為 18.5d ，是與日本類似的住院資源豐富的國家。而與日本病床指標逐漸下降不同的是，韓國病床供應卻在持續(xù)增長。韓國1989年開始實施全民健康保險，自此醫(yī)院病床數(shù)持續(xù)增加。 94% 的醫(yī)院和 88% 的病床為私營。韓國也是人口老齡化非常嚴重的國家，且生育率非常低，因此也導致了長期照護醫(yī)院的病床數(shù)迅速增加。韓國醫(yī)院服務是按服務付費的支付方式，這種模式容易導致醫(yī)療機構(gòu)傾向于提供過度服務［16] 。

3.6 歐盟國家

歐盟有27個國家。醫(yī)院床位數(shù)呈緩慢減少趨勢，從2011年每千人口5.7張減少到2022年5.3張。歐盟國家內(nèi)，住院服務利用率也有較大差別。保加利亞、德國、奧地利、拉脫維亞、立陶宛、愛沙尼亞、芬蘭、波蘭、斯洛伐克等國的住院率超過 200‰ 。而葡萄牙、愛爾蘭、荷蘭、西班牙、黑山、塞浦路斯、塞爾維亞等國的住院率低于150%[17]

3.7 經(jīng)合組織（OECD）國家

OECD國家有38個成員國，8個加入候選國，5個主要合作伙伴。其出院率統(tǒng)計通常不包括當天出院的患者[18]。OECD國家平均每千人擁有醫(yī)院床位4.6張（2020年），該指標呈現(xiàn)逐漸下降趨勢。2022年統(tǒng)計結(jié)果顯示OECD 國家平均住院率為 130.5%o^[6] ，但國家間差別很大。住院率高于 200‰ 有德國和奧地利；在150%o～200%o 之間的有澳大利亞、法國、立陶宛、捷克、瑞士、韓國、挪威、拉脫維亞、比利時、斯洛文尼亞等國;而在 50%o～100%c 的有意大利、西班牙、荷蘭、葡萄牙、加拿大、智利等國；在 50‰ 的有哥斯達黎加和墨西哥。在平均住院日方面，大多數(shù)OECD國家在 4～8d 。只有日本（綜合醫(yī)院16d）和葡萄牙（9.3d）高于其他國家。

3.8金磚國家

金磚國家2006年創(chuàng)立，目前包括中國、俄羅斯、巴西、印度、南非、伊朗、埃及、埃塞俄比亞、阿聯(lián)酉，占總?cè)丝谡既虻慕话?。俄羅斯人口約1.5億，其醫(yī)療保健體制繼承了薩馬什科的醫(yī)療保健組織模式［19］，即以中央計劃經(jīng)濟式的醫(yī)療保健融資、監(jiān)管和提供；通過大量各類專家的門診診所以及大型高度專業(yè)化的醫(yī)院提供醫(yī)療服務［20]。因為大量醫(yī)院合并和關停，導致20年來醫(yī)院數(shù)量減少了一半，每千人口醫(yī)院病床數(shù)呈現(xiàn)逐漸減少趨勢，從2000年的11.4張減少到2021年的7.0張。然而住院率維持在較高水平（ 224‰ ），這個很高的住院服務利用率在近20年來變化不大（2000年為219‰ ）。政府設定強制性的住院服務率目標，各醫(yī)院按照目標安排住院服務。在病床資源減少但住院服務率指標不變的情況下，醫(yī)院策略是大幅降低平均住院日，并大力發(fā)展日間病房。該國人均住院日數(shù)仍是歐盟的2倍。薩馬什科模式下的俄羅斯醫(yī)院服務，主要關注維持住院服務量目標和組織機構(gòu)改革，相對忽略服務功能和提供者之間協(xié)同[21]

作為OECD的主要合作伙伴國家，巴西人口有2.03億，其每千人口病床2.5張（2021年），該指標呈現(xiàn)穩(wěn)定趨勢。巴西2023年出院為1240萬人次，住院率為52.2%o^[6] ，是國際上住院服務利用率較低的國家之一（其他國家還包括墨西哥、哥斯達黎加、智利）。

印度人口14億，是世界上人口最多的國家，醫(yī)療衛(wèi)生資源較匱乏，人均衛(wèi)生支出236美元，衛(wèi)生費用占

GDP 3.3% 。印度居民使用的公立醫(yī)院系統(tǒng)是地區(qū)醫(yī)院，大多數(shù)地區(qū)醫(yī)院位于人口密集的邦，不過公立醫(yī)院僅占全國醫(yī)院總數(shù)的 10% ，其余由私營或慈善機構(gòu)經(jīng)營。根據(jù)近年數(shù)據(jù)，印度每千人口醫(yī)院病床數(shù)僅為1.6張，遠低于全球平均水平，該指標變化趨勢不明。1995年印度住院率 16.6‰ ；2014年時住院率 37.0‰ ，欠發(fā)達地區(qū)住院率 26‰ ，明顯低于較發(fā)達地區(qū) 48.6‰ 。公立醫(yī)院服務質(zhì)量通常低于私營醫(yī)院。低收入人群多使用公立醫(yī)院，老年人、女性、低收入人群和農(nóng)村居民的住院率相對較低[22]

3.9東南亞國家聯(lián)盟（簡稱東盟）

東盟有10個成員國，包括文萊、柬埔寨、印度尼西亞、老撾、馬來西亞、緬甸、菲律賓、新加坡、泰國、越南。并與一些國家建立對話合作伙伴、行業(yè)合作伙伴、發(fā)展合作伙伴。大多東盟國家為發(fā)展中國家（除新加坡和文萊之外）[23]

越南人均衛(wèi)生支出536美元，每千人醫(yī)院床位2.5張，平均住院日6d，住院率 120‰ 。越南專家認為過高的住院服務利用率與其人均衛(wèi)生支出不到540美元的狀況不相匹配。住院服務利用率增加的原因在于醫(yī)療機構(gòu)自負盈虧，工資包含在床位費中，占比54%＼～56%[24]

印度尼西亞人均衛(wèi)生支出483美元，每千人醫(yī)院病床只有0.7張。住院率2012年僅為 14‰ 。2018年時住院率 30.5%o^[25] ，同時病床使用率只有 60% 。該國處于“低病床利用－低病床占用－高疾病負擔”的矛盾狀態(tài)[26]，主要原因是系統(tǒng)缺陷、自付費用高、青睞傳統(tǒng)醫(yī)生、門診利用率高等。

老撾人均衛(wèi)生費用234美元，每萬人口3位醫(yī)生，每千人口1.3張病床。平均住院日非常短，只有 2.5d 泰國人均衛(wèi)生費用接近1000美元，每千人口醫(yī)院病床2.3張，平均住院日 4.0d ，住院率 144‰ ，在東盟國家中最高。泰國有1300多家公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，近10000個政府衛(wèi)生中心和25000多家私人診所。但約 80% 醫(yī)療設施集中在大城市，農(nóng)村人口獲得醫(yī)療基礎設施和服務的機會較少[27]

新加坡總?cè)丝?90多萬， 74% 為華人，其余為馬來人和印度人等其他種族，是人口密集和多元文化的發(fā)達國家。人均衛(wèi)生支出6353萬美元，占GDP的 5.6% 。每千人口醫(yī)生和護士數(shù)分別為2.5人和6.2人。每千人口病床數(shù)5.0張，住院率為 104‰ 。醫(yī)療系統(tǒng)的壓力主要是急性病床和中長期照護服務短缺，以及自付費用高昂。近10年來，新加坡大幅增加公立醫(yī)院床位和社區(qū)長期照護服務的容量，擴大初級保健和長期照護的補貼，改革醫(yī)療融資制度以加強衛(wèi)生經(jīng)濟保護和覆蓋范圍。2016年政府提出“三個超越”，即超越醫(yī)療保健到健康、超越醫(yī)院到社區(qū)、超越質(zhì)量到價值，力圖對系統(tǒng)進行更根本的改變［28] ○

4討論

4.1對住院服務利用的比較分析

國際住院服務利用的比較應謹慎，因為各國數(shù)據(jù)（特別是計算的分子）可能是不同的。比如是否包括日間住院，是否包括長期照護，是否同時包括公立和私立住院服務等。各國內(nèi)部的地區(qū)間也存在明顯的不同，因此既要看平均水平，也要看離散程度。

國際上對住院率的合理水平并沒有“共識”，但住院率被當作醫(yī)療服務系統(tǒng)成本效益、公平性，以及醫(yī)療系統(tǒng)對服務需要響應性的重要指標。STARFIELD等［29]指出基本醫(yī)療和初級保健健全的國家，其醫(yī)療服務系統(tǒng)更有效率，為通過加強基本醫(yī)療來提升整體醫(yī)療系統(tǒng)表現(xiàn)和公平性提供了科學證據(jù)。

因此，研究需要考慮更宏觀系統(tǒng)和社會背景與住院服務利用的關系和影響，比如各國人均GDP的水平、人口老齡化程度、基尼系數(shù)、人類發(fā)展指數(shù)與住院率的關系[1，23，30]。衛(wèi)生服務系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和質(zhì)量對住院服務過程具有決定性影響：各國每千人擁有醫(yī)生數(shù)、每千人擁有醫(yī)院床位數(shù)，均與醫(yī)院出院率成正比；衛(wèi)生費用支出占GDP比重較高的國家，其住院服務利用率也較高。然而不能確定的是，各國和我國已有數(shù)據(jù)還不能明確地展示出人均全科醫(yī)生數(shù)與住院服務利用率的關系［31]。

4.2各國針對住院服務的政策和措施

世界各國的醫(yī)療服務系統(tǒng)面臨嚴峻挑戰(zhàn)，近20年來，各國均在致力于結(jié)構(gòu)性的改革，將重點放在早期疾病的預防、鞏固和加強初級衛(wèi)生保健和基本醫(yī)療、改變醫(yī)院的傳統(tǒng)角色等。世界各國已經(jīng)意識到過度提供昂貴的住院服務會造成衛(wèi)生系統(tǒng)不可持續(xù)性。不同的是，高收入國家已經(jīng)通過各種措施降低了住院服務的供應和利用，中收入國家的住院服務利用仍在增長之中，低收入國家仍處于住院服務供應和利用不足的狀況。

發(fā)達國家在提高基本醫(yī)療服務能力的同時減少昂貴和不必要的住院，目前已經(jīng)有一定效果，從各發(fā)達國家情況的分析看，其醫(yī)院病床提供上呈下降趨勢。這些國家的研究也趨向于更深人和細致。比如，英國發(fā)現(xiàn)各地區(qū)醫(yī)院的非住院服務敏感性疾?。ˋCSC）的住院率有很大的差異，從而探討最可能減少ACSC住院率的空間，研究者認為不同疾病和不同年齡的ACSC是不同的，因此應該更關注地區(qū)間差異大的病種，以及探討70歲以下慢性病患者的ACSC［32]。也有研究者發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學服務的連續(xù)性特征，與較低的住院率有關[33］

不過在發(fā)展中國家，存在抑制過度服務和改善服務不足兩種不同的情形。比如越南與印度尼西亞的不同。越南針對過高的住院服務利用采用“兩個減少”的策略，首先，通過完善規(guī)章制度來減少“不適當?shù)淖≡骸?。針對醫(yī)院科室自定收住院規(guī)則，缺乏衛(wèi)生行政和醫(yī)保部門統(tǒng)一標準和準則的現(xiàn)象［24]，越南醫(yī)保部門認為應使用潛在住院率指數(shù)作為按病種分類支付和按產(chǎn)出支付的監(jiān)測公式，制定入院標準、日間治療或住院治療時間標準，監(jiān)管機構(gòu)進行評估。衛(wèi)生行政部門應該發(fā)布住院服務的入院標準，并對醫(yī)院進行監(jiān)督。其次，是通過加強初級保健減少“潛在可避免住院”，這是基于通過加強初級保健降低某些ACSC住院的研究。如果在社區(qū)早期預防和最佳管理這些疾病，則可能避免病情惡化到需要住院治療的程度。印度尼西亞的情況則相反，其人均病床擁有量、病床使用率、住院服務利用率均很低，因此目標是提高住院服務供給和利用率。不過鑒于該國經(jīng)濟狀況，增加病床數(shù)量并非是好的解決方案，而是應該提升現(xiàn)有病床的使用率，減少平均住院日，鼓勵日間手術，更有效地使用住院資源，同時發(fā)展患者出院后社區(qū)服務［26] 。

4.3對基本醫(yī)療和全科醫(yī)學研究和實踐的意義

基本醫(yī)療服務和住院醫(yī)療服務是國家或區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務系統(tǒng)的兩個關鍵的組成部分。雖然兩者的治理方式和實踐方式存在很大的不同，無論是醫(yī)院經(jīng)營者還是全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生，均應該用比自己領域更廣泛的視角來觀察兩者之間的關系。

加強基本醫(yī)療服務系統(tǒng)是否能減少住院服務利用呢？目前的研究結(jié)果不一致。有些國家的研究（如巴西利用家庭健康戰(zhàn)略計劃數(shù)據(jù)進行了回顧性隊列研究），發(fā)現(xiàn)初級醫(yī)療保健降低了住院率并增加了預期壽命［34]。澳大利亞衛(wèi)生和福利研究所的分析報告指出，全科醫(yī)生數(shù)量較少的地區(qū)住院率較高［35］。農(nóng)村難以獲得全科醫(yī)生服務的患者的住院次數(shù)，是城市居民的3倍。如果患者出院后2d內(nèi)去全科醫(yī)生診所就診，則可以把出院后7d再入院率降低 。有經(jīng)驗的全科醫(yī)生能夠有效減少患者前往醫(yī)院急診的頻率［36]

然而英國學者研究發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生人數(shù)與急診人院人數(shù)之間沒有統(tǒng)計學意義上的顯著關系，但通過亞組分析，發(fā)現(xiàn)貧困地區(qū)的全科醫(yī)生越多，其急診人院人數(shù)越少；醫(yī)生診所規(guī)模越大，急診入院率越低[37]。但從某些國家每萬人口全科醫(yī)生數(shù)［31]與出院率的關系上來觀察，并沒有發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生數(shù)與住院服務利用率的關系。

因此通過加強基本醫(yī)療不能必然地使住院利用量減少，而在某些特定背景下才存在的關系。那么基本醫(yī)療服務是否能優(yōu)化住院服務資源利用呢？有些ACSC的研究和實踐給出了積極的回答?；踞t(yī)療服務系統(tǒng)對住院服務資源利用的影響主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）制定并有效實施針對住院服務和基本醫(yī)療服務的差異化治理政策；（2）建立并維護具有足夠規(guī)模和專業(yè)勝任能力的基本醫(yī)療服務系統(tǒng)；（3）嚴格實施全科醫(yī)生守門人制度和分級診療制度，以基本醫(yī)療為核心構(gòu)建國家和區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)；（4）醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同管理門診可避免住院的慢性疾病（ACSC），減少不必要的住院；（5）針對特定疾病和特定人群提供精準醫(yī)療服務。

5 小結(jié)及建議

本文對國內(nèi)和國際住院服務資源提供和利用做了初步的分析，包括人均住院資源和住院服務利用現(xiàn)狀、趨勢和影響因素，驅(qū)動住院率上漲的主要原因，住院服務提供和利用可能的治理措施。并討論基本醫(yī)療服務的潛在作用（減少可避免住院、建立真正的首診制度和全科醫(yī)生守門人制度，建立以基本醫(yī)療為核心的區(qū)域衛(wèi)生服務系統(tǒng)等）。

全科醫(yī)學在促進住院服務合理利用上，仍有很多需要研究的方面。比如，如何以社區(qū)居民的醫(yī)療需要配置病床資源，如何構(gòu)建基本醫(yī)療與住院服務之間的信息溝通，如何提高全科醫(yī)生對出院后患者的管理，如何提高全科醫(yī)生識別患者的住院風險，如何建立基本醫(yī)療與住院部門之間的患者交接的協(xié)議等。研究者可以在回顧和參考國際發(fā)展和做法的基礎上，提出我國全科醫(yī)學對住院服務利用影響的更多研究問題，促進基本醫(yī)療對國家和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)在改善成本效益和可持續(xù)上的創(chuàng)新和貢獻。

本文無利益沖突。

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