【摘要】 目的 評(píng)價(jià)0.5%羅哌卡因用于頭皮神經(jīng)阻滯對(duì)開(kāi)顱手術(shù)患者疼痛以及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響，為臨床優(yōu)化麻醉方案提供參考依據(jù)。方法 選擇擇期全身麻醉下行開(kāi)顱手術(shù)患者66例，按1∶1隨機(jī)分為羅哌卡因組（R組）和空白對(duì)照組（C組），R組于麻醉誘導(dǎo)后用0.5%羅哌卡因行雙側(cè)頭皮神經(jīng)阻滯，C組不用羅哌卡因行頭皮神經(jīng)阻滯。主要結(jié)局指標(biāo)為患者術(shù)后6 h視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分。次要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后24、48、72 h的VAS評(píng)分；術(shù)中瑞芬太尼的用量；手術(shù)重要節(jié)點(diǎn)（上頭釘前、上頭釘、切皮前、切皮、拔管前、拔管后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)）的平均動(dòng)脈壓與心率；術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率；術(shù)后惡心嘔吐、低血壓、發(fā)熱、肺炎、癲癇、深靜脈血栓、褥瘡發(fā)生率；術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)；術(shù)前與術(shù)后24 h焦慮、抑郁、睡眠評(píng)分。結(jié)果 根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入患者61例，其中R組30例，C組31例。與C組相比，R組患者術(shù)后6 h和24 h的VAS評(píng)分明顯降低（均P lt; 0.05），術(shù)后48 h、72 h的VAS評(píng)分2組比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P gt; 0.05）。與C組相比，R組術(shù)中瑞芬太尼用量減少（P lt; 0.05），術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率降低（P lt; 0.05）。R組在上頭釘、切皮、拔管前3個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓低于C組（P lt; 0.05），在上頭釘時(shí)心率低于C組（P lt; 0.05）。R組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均早于C組（P lt; 0.05），住院時(shí)長(zhǎng)短于C組（P lt; 0.05）。2組在術(shù)后惡心嘔吐、低血壓、發(fā)熱、癲癇、肺炎、下肢血栓、褥瘡等發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P gt; 0.05）。與術(shù)前相比，R組患者術(shù)后24 h的焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表評(píng)分降低（P lt; 0.05），C組患者術(shù)后24 h的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分升高（P lt; 0.05）。結(jié)論 術(shù)前采用0.5%羅哌卡因行頭皮神經(jīng)阻滯能安全有效減輕圍術(shù)期疼痛，減少阿片類(lèi)藥物用量及心血管應(yīng)激反應(yīng)，改善開(kāi)顱手術(shù)患者的焦慮抑郁、首次進(jìn)食時(shí)間及活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)等術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對(duì)促進(jìn)開(kāi)顱手術(shù)患者早期康復(fù)有積極意義。

【關(guān)鍵詞】 頭皮神經(jīng)阻滯；羅哌卡因；開(kāi)顱手術(shù)；圍術(shù)期疼痛；術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量

Effect of ropivacaine scalp nerve block on postoperative recovery quality after craniotomy

LI Wenjing， LIAO Jinwen， HEI Ziqing， CAI Jun ， XING Jibin

（Department of Anesthesiology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China）

Corresponding author： CAI Jun， E-mail： cjun@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of 0.5% ropivacaine for scalp nerve block on postoperative pain and recovery quality in craniotomy patients， and provide a reference for optimizing clinical anesthesia plans." Methods Sixty-six patients scheduled for craniotomy under general anesthesia were selected and randomly divided into ropivacaine group （R group） and control group （C group） in a 1∶1 ratio. The R group received bilateral scalp nerve blocks with 0.5% ropivacaine after anesthesia induction， while the C group was not treated. The primary outcome was the postoperative 6-hour Visual Analogue Scale （VAS） score. Secondary outcomes included VAS scores at 24， 48， and 72 hours postoperatively； remifentanil dosage during surgery； mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） at key surgical time points， including before nailing， during nailing， before skin incision， during skin incision， before extubation， and after extubation； postoperative analgesic rescue rate； incidence of postoperative complications； incidence of postoperative nausea and vomiting， hypotension， fever， pneumonia， epilepsy， deep vein thrombosis， and pressure sores； time to first postoperative meal and ambulation； hospital stay length； and the scores of anxiety， depression， and sleep preoperatively and postoperative 24-hour." Results Sixty-one patients were finally included， with 30 in the R group and 31 in the C group. Compared to the C group， the R group had significantly lower VAS scores at 6 and 24 hours postoperatively （all P lt; 0.05）， but no significant difference at 48 and 72 hours （all P gt; 0.05）. The R group had lower remifentanil dosage （P lt; 0.05）， lower analgesic rescue rate （P lt;

0.05）， lower MAP at three time points （before nailing， before skin incision， before extubation）， and lower HR during nailing （all P lt; 0.05）. The R group also had earlier time to first meal and ambulation， and shorter hospital stay （all P lt; 0.05）. No significant difference was found in postoperative nausea and vomiting， hypotension， fever， epilepsy， pneumonia， deep vein thrombosis， and pressure sores between the two groups （all P gt; 0.05）. The R group had lower anxiety and depression scores at 24 hours postoperatively compared to preoperatively （P lt; 0.05）， while the C group had higher Pittsburgh Sleep Quality Index （PSQI） scores （P lt; 0.05）." Conclusions Preoperative scalp nerve block with 0.5% ropivacaine can effectively relieve perioperative pain， reduce opioid use and cardiovascular stress response， and improve postoperative recovery quality in craniotomy patients， including anxiety， depression， time to first meal and ambulation， and hospital stay length， promoting the early rehabilitation of craniotomy patients.

【Key words】 Scalp nerve block； Ropivacaine； Craniotomy； Perioperative pain； Postoperative recovery quality

開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后疼痛問(wèn)題較為常見(jiàn)，據(jù)報(bào)道，高達(dá)80%的開(kāi)顱手術(shù)患者在術(shù)后48 h內(nèi)都會(huì)經(jīng)歷中到重度的疼痛［1］。疼痛原因與手術(shù)操作的創(chuàng)傷性密切相關(guān)。開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中，如上頭釘、切開(kāi)頭皮、鋸開(kāi)顱骨以及切開(kāi)硬膜等操作均為強(qiáng)烈的刺激性操作。此外，長(zhǎng)時(shí)間頭架固定導(dǎo)致的局部壓迫和肌肉緊張，引起劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，誘發(fā)高血壓和顱內(nèi)高壓，增加術(shù)后惡心嘔吐、發(fā)熱、肺炎等并發(fā)癥。術(shù)后疼痛管理不當(dāng)，還會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率升高［2］，對(duì)患者術(shù)后早期恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響［3］。因此，探討如何改善開(kāi)顱手術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不全、減輕術(shù)中應(yīng)激、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，具有非常重要的臨床意義。

本研究選擇開(kāi)顱手術(shù)上頭釘前0.5%羅哌卡因進(jìn)行雙側(cè)多點(diǎn)頭皮神經(jīng)阻滯，通過(guò)收集患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，術(shù)中瑞芬太尼的用量、隨訪并評(píng)估患者術(shù)后疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率、焦慮抑郁程度、睡眠評(píng)分、首次進(jìn)食時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥等早期康復(fù)指標(biāo)，探討上頭釘前有效的雙側(cè)頭皮神經(jīng)阻滯對(duì)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性以及早期恢復(fù)質(zhì)量的影響，希望為開(kāi)顱手術(shù)患者的圍術(shù)期管理提供參考方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2023年6月至2024年10月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院行開(kāi)顱手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，手術(shù)過(guò)

程中需要上頭釘、切開(kāi)頭皮、打開(kāi)顱骨和硬腦膜的擇期開(kāi)顱手術(shù)，手術(shù)切口位于額、顳、頂、枕部且切口長(zhǎng)度大于10 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過(guò)敏史，周?chē)窠?jīng)病變病史，嚴(yán)重凝血功能異常，精神心理疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未按研究方案要求實(shí)施，失訪，不愿繼續(xù)接受治療方案。采用PASS 15.0軟件進(jìn)行計(jì)算，本研究以術(shù)后6 h疼痛視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分為主要觀察指標(biāo)。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)，預(yù)計(jì)R組、C組術(shù)后6 h的VAS評(píng)分均數(shù)分別為1.80、3.35，2組均值的標(biāo)準(zhǔn)差分別為1.40、1.86。要求雙側(cè)檢驗(yàn)，α為0.05，把握度（檢驗(yàn)效能）為90%。計(jì)算得到樣本量60例，考慮失訪以及拒訪的情況，按10%計(jì)算，最終樣本量至少需要66例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：羅哌卡因組（R組）和對(duì)照組（C組）。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：中大附三醫(yī)倫II2023-073-02），中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2300075930），患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

2組患者術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食，術(shù)前均不用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，入手術(shù)室后取仰臥位，建立外周靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度以及呼吸頻率。2組均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)予以咪達(dá)唑侖注射液 0.05 mg/kg、丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液1.5～

2.0 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg靜脈注射，面罩輔助通氣3 min后于可視喉鏡下行氣管插管，并開(kāi)始機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～15 次/分，控制呼氣末二氧化碳分壓為30～40 mmHg

（1 mmHg=0.133kPa）。術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉維持，全程持續(xù)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)，將其控制在40～50范圍內(nèi)，確保麻醉深度適宜，防止術(shù)中知曉。術(shù)中根據(jù)心率、血壓變化反映的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)鹽酸瑞芬太尼的輸注速度［0.05～

0.10 μg/（kg·min）］，并按需給予苯磺酸順阿曲庫(kù)銨。必要時(shí)麻醉醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用阿托品、多巴胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油等血管活性藥維持心率、血壓變化小于基礎(chǔ)值的±20%。

誘導(dǎo)插管完成后，在上頭釘前，R組使用0.5%羅哌卡因30 mL進(jìn)行雙側(cè)頭皮神經(jīng)阻滯，包括眶上神經(jīng)、滑車(chē)上神經(jīng)、顴顳神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)共12個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)注射2～

3 mL［4］，回抽未見(jiàn)回血后緩慢注射藥物。C組為空白對(duì)照組，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，不予頭皮神經(jīng)阻滯。

患者對(duì)隨機(jī)化結(jié)果不知情，由從事臨床麻醉工作5年以上并且熟練掌握頭皮神經(jīng)阻滯技術(shù)的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)操作和術(shù)中管理，研究人員只負(fù)責(zé)術(shù)后隨訪，對(duì)分組不知情。隨訪過(guò)程中，當(dāng)患者VAS≥4分且要求給予止痛藥時(shí)，經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)師排除顱內(nèi)出血等原因后，給予氟比洛芬酯50 mg 靜脈推注進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救，以降低VAS評(píng)分至3分以下。

1.3 觀察指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為患者術(shù)后6 h的VAS評(píng)分。次要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后24 h、48 h、72 h的VAS評(píng)分；術(shù)中瑞芬太尼用量；手術(shù)重要節(jié)點(diǎn)（上頭釘前、上頭釘、切皮前、切皮、拔管前、拔管后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)）的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）與心率（heart rate，HR）；術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率；術(shù)后惡心嘔吐、低血壓、發(fā)熱、肺炎、癲癇、深靜脈血栓、褥瘡發(fā)生率；術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)；術(shù)前與術(shù)后24 h焦慮、抑郁、睡眠評(píng)分。圍術(shù)期疼痛評(píng)估使用VAS評(píng)分，可直觀反映疼痛程度，評(píng)分越高代表疼痛越劇烈。圍術(shù)期焦慮、抑郁評(píng)估分別使用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）及抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）［5-6］，圍術(shù)期睡眠評(píng)估使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［7］。各量表得分越高，表明焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、MAP及HR比較采用廣義估計(jì)方程分析，因素與時(shí)間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，分析單獨(dú)效應(yīng)，其中2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P lt; 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組開(kāi)顱手術(shù)患者一般情況和術(shù)中情況的比較

本研究共納入66例患者，其中R組和C組各有2例患者因不愿繼續(xù)接受試驗(yàn)治療而剔除，R組患者有1例失訪，最終共有61例患者納入數(shù)據(jù)分析。由于剔除和失訪患者的所有數(shù)據(jù)均未收集，因此未納入安全性評(píng)估。2組患者年齡、性別、身高、BMI、受教育年限、基礎(chǔ)疾病（包括高血壓、糖尿病、腦卒中、心臟病等）、吸煙史、飲酒史、ASA分級(jí)、紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P gt; 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組開(kāi)顱手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛的比較

經(jīng)廣義估計(jì)方程分析，實(shí)施頭皮神經(jīng)阻滯后，交互效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P lt; 0.001），這表明不同時(shí)間點(diǎn)R組和C組的VAS評(píng)分變化存在差異。進(jìn)一步分析顯示：R組在術(shù)后6 h和術(shù)后24 h的VAS評(píng)分低于C組（均P lt; 0.05），術(shù)后48 h和72 h

組間的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt; 0.05）。經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)分析，R組術(shù)后24 h的VAS評(píng)分較術(shù)后6 h升高（P lt; 0.05）。與C組相比，R組術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率均降低（均P lt; 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組開(kāi)顱手術(shù)患者圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP的比較

經(jīng)廣義估計(jì)方程分析，MAP與HR的時(shí)間因素和組別因素均存在交互效應(yīng)（P lt; 0.001），因此分析單獨(dú)效應(yīng)，結(jié)果顯示R組和C組在上頭釘、切皮、拔管前3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P lt; 0.05）。上頭釘時(shí)R組和C組HR的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P lt; 0.05）。2組其余時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P gt; 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2組開(kāi)顱手術(shù)患者圍術(shù)期焦慮、抑郁、睡眠的比較

2組間比較，術(shù)前、術(shù)后SAS、SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P gt; 0.05）。與術(shù)前相比，R組患者術(shù)后24 h的SAS、SDS評(píng)分降低（均P lt; 0.05），而C組患者術(shù)后24 h的SAS、SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P gt; 0.05）。與術(shù)前相比，C組患者的PSQI評(píng)分升高（P lt; 0.05），R組沒(méi)有明顯變化（P gt; 0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 2組開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥的比較

與C組比較，R組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早于C組（均P lt; 0.05），住院時(shí)長(zhǎng)短于C組（P lt; 0.05）。2組在術(shù)后惡心嘔吐、低血壓、發(fā)熱、癲癇、肺炎、下肢血栓、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P gt; 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討 論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腦部神經(jīng)支配僅限于頭皮、腦膜及顱周肌肉，腦實(shí)質(zhì)缺乏傷害性感受器，開(kāi)顱手術(shù)后的疼痛較輕，鎮(zhèn)痛需求較低［8］。此外，神經(jīng)外科醫(yī)師普遍擔(dān)心阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜、呼吸抑制及其導(dǎo)致的高二氧化碳血癥會(huì)影響患者意識(shí)恢復(fù)或升高顱內(nèi)壓，進(jìn)而掩蓋急性神經(jīng)系統(tǒng)病情變化、妨礙神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估［9-10］。因此，至今開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后疼痛一直缺乏安全有效的處理方法。

圍術(shù)期疼痛不僅影響患者正常生理和心理功能的恢復(fù)，還會(huì)增加應(yīng)激反應(yīng)。疼痛若未得到有效控制，可能引發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，從而對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生不利影響［11］。神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的重要部分，通過(guò)阻斷損傷誘導(dǎo)的外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激活和致敏，降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率及強(qiáng)度［12-13］。疼痛的有效控制使得患者可以在術(shù)后早期下床活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥（如血栓形成、肺部并發(fā)癥等），進(jìn)而提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

近年來(lái)頭皮神經(jīng)阻滯在神經(jīng)外科麻醉中逐漸推廣應(yīng)用，作為開(kāi)顱手術(shù)全身麻醉的輔助手段，其在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方面展現(xiàn)出顯著成效［14-15］。開(kāi)顱手術(shù)通常選用氣管插管全身麻醉，為了減輕上頭釘環(huán)節(jié)的劇烈刺激，麻醉醫(yī)師需要快速加深麻醉和加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，但常因?yàn)榕浜喜粔蚰跫八幬锏难舆t作用，患者經(jīng)常發(fā)生上頭釘時(shí)心率、血壓快速上升，上頭釘后心率、血壓過(guò)低，很難達(dá)到既抵抗刺激又不引起循環(huán)波動(dòng)的效果，類(lèi)似的情況也同樣發(fā)生于切開(kāi)頭皮時(shí)。因此，本次研究在上頭釘前采用了頭皮神經(jīng)阻滯，通過(guò)阻滯雙側(cè)眶上神經(jīng)、滑車(chē)上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、顴顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)，幾乎阻斷整個(gè)頭皮的傷害性刺激傳入纖維，從而降低上頭釘及切頭皮兩個(gè)環(huán)節(jié)劇烈的疼痛刺激，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)以及鎮(zhèn)痛藥用量，充分展現(xiàn)了開(kāi)顱手術(shù)頭皮神經(jīng)阻滯帶來(lái)的益處，與Yang等［16］術(shù)前頭皮神經(jīng)阻滯研究所觀察到的結(jié)果類(lèi)似。此外，手術(shù)切口疼痛的減輕使得拔管期患者更為安全平穩(wěn)舒適。以上幾個(gè)特征在本次研究中均得到證實(shí)，即在上頭釘、切皮、拔管前等重要時(shí)刻，實(shí)施了頭皮神經(jīng)阻滯的R組MAP都低于對(duì)照組，同時(shí)觀察到上頭釘前后、切皮前后R組的HR、MAP基本沒(méi)有明顯波動(dòng)，而C組在這幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)HR、MAP明顯上升。R組瑞芬太尼的總體使用量低于對(duì)照組，瑞芬太尼的使用量與患者術(shù)中的疼痛應(yīng)激密切相關(guān)，頭皮神經(jīng)阻滯能夠顯著緩解患者術(shù)中的疼痛，從而減少瑞芬太尼的用量，這不但減少了阿片類(lèi)藥物的副作用，如呼吸抑制、嘔吐等［17］，而且避免了使用大劑量瑞芬太尼等短效阿片類(lèi)藥物引起的術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏及慢性疼痛［18-19］。

羅哌卡因是目前神經(jīng)阻滯的首選藥物，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且持久。與其他麻醉藥物相比，羅哌卡因具有較低的脂溶性及蛋白結(jié)合率，心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，因此安全性較好，具有較高的治療指數(shù)，用于頭皮神經(jīng)阻滯優(yōu)于其他藥物［20］。一般認(rèn)為，羅哌卡因行外周神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間只有4～6 h，但一項(xiàng)meta分析表明術(shù)前行頭皮神經(jīng)阻滯其止痛效果可以持續(xù)到術(shù)后8 h［21］。本研究使用了0.5%羅哌卡因，屬于羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯的最大推薦濃度，采用雙側(cè)多點(diǎn)阻滯，每個(gè)點(diǎn)注射2～3 mL，總劑量150 mg，結(jié)果顯示R組患者開(kāi)顱術(shù)后6 h及術(shù)后24 h的VAS評(píng)分均低于C組，提示0.5%羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯降低開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后疼痛效果顯著，并且術(shù)中、術(shù)后都未見(jiàn)任何局麻藥相關(guān)毒副作用，說(shuō)明該濃度及用量是安全的。術(shù)后48 h和72 h，隨著神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的消失，2組的VAS評(píng)分趨于一致。但值得注意的是，R組術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率低于C組，說(shuō)明盡管2組術(shù)后48 h和72 h的VAS評(píng)分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是總體上R組的鎮(zhèn)痛效果更好。

手術(shù)后快速康復(fù)和舒適化醫(yī)療是醫(yī)患共同的目標(biāo)，不僅需要關(guān)注常見(jiàn)的術(shù)后疼痛及惡心嘔吐，還需要關(guān)注包括焦慮、抑郁、睡眠障礙、首次進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)等方面［22-23］。本研究顯示，2組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率均較高，術(shù)后惡心嘔吐不僅會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，還會(huì)增加術(shù)后腦出血和腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，妨礙神經(jīng)功能的恢

復(fù)［24-25］。因此，探討開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的有效防治方案非常重要。此外，開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)前一般存在不同程度的焦慮、抑郁情緒，術(shù)后疼痛不僅增加身體不適，還會(huì)進(jìn)一步加重焦慮、抑郁的程度 ［26-27］。圍術(shù)期重度焦慮、抑郁可能導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能下降、疼痛加劇、住院時(shí)間延長(zhǎng)及死亡率升高［28］。本研究顯示，R組患者術(shù)后24 h內(nèi)焦慮和抑郁評(píng)分下降，可能歸因于頭皮神經(jīng)阻滯帶來(lái)的疼痛緩解，增強(qiáng)了患者的安全感和舒適感，改善了情緒狀態(tài)。Royse等［29］也發(fā)現(xiàn)，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能降低患者術(shù)后6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的抑郁風(fēng)險(xiǎn)。C組患者在術(shù)后出現(xiàn)睡眠質(zhì)量明顯下降（PSQI評(píng)分升高），也許與術(shù)后經(jīng)受較為劇烈的頭皮及顱內(nèi)疼痛，影響睡眠有關(guān)［30］。

綜上所述，術(shù)前采用0.5%羅哌卡因行頭皮神經(jīng)阻滯能安全有效地減輕圍術(shù)期疼痛，減少阿片類(lèi)藥物用量及心血管應(yīng)激反應(yīng)，改善開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后的焦慮、抑郁情緒、縮短首次進(jìn)食時(shí)間及活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)等術(shù)后康復(fù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對(duì)促進(jìn)開(kāi)顱手術(shù)患者早期康復(fù)有積極作用。

本研究的局限性在于，僅停留在現(xiàn)象觀察層面，未深入探索相關(guān)機(jī)制；VAS評(píng)估時(shí)間點(diǎn)較為單一，應(yīng)增設(shè)術(shù)后8、12、18 h等時(shí)間點(diǎn)，以便更全面地了解患者術(shù)后疼痛的變化情況。今后的研究應(yīng)該從炎癥、應(yīng)激等方面進(jìn)行機(jī)制探索，并開(kāi)展術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪，以全面完善研究?jī)?nèi)容。

利益沖突聲明：本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

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（責(zé)任編輯：江玉霞 洪悅民）