［摘要］目的探討實施全程分娩管理模式對高危孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響。方法選擇2018年1月1日至2022年12月31日南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院住院分娩的4 068例孕產(chǎn)婦為研究對象。根據(jù)是否接受全程分娩管理服務(wù)，分為全程分娩管理組（n=1 029）和對照組（n=3 039），比較兩組孕產(chǎn)婦臨床資料和妊娠結(jié)局。結(jié)果接受全程分娩管理的孕產(chǎn)婦在臨產(chǎn)后對硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛和鹽酸哌替啶的需求、剖宮產(chǎn)分娩率、陰道分娩產(chǎn)后尿潴留率和總住院天數(shù)均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2/Z值介于-7.178～27.899之間，P＜0.001）。兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后24h出血量≥1 000mL、宮腔水囊壓迫、輸注異體紅細(xì)胞懸液和產(chǎn)后42天再入院的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值介于0.515～2.293之間，P＞0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示發(fā)現(xiàn)，全程分娩管理是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛、鹽酸哌替啶、使用二線宮縮劑、剖宮產(chǎn)分娩、產(chǎn)后住院天數(shù)＞4d和陰道分娩產(chǎn)后尿潴留的獨立保護(hù)因素，其aOR及95%CI分別為0.791（0.675～0.926）、0.744（0.578～0.957）、0.409（0.308～0.542）、0.576（0.423～0.784）、0.712（0.568～0.894）、0.684（0.538～0.869）。結(jié)論在制定明確的孕婦收治標(biāo)準(zhǔn)及人力資源充足的前提下，為高危孕產(chǎn)婦提供全程分娩管理服務(wù)是安全可行的，以保障妊娠結(jié)局更安全。

［關(guān)鍵詞］全程分娩管理；剖宮產(chǎn)術(shù)；硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；妊娠結(jié)局；高危孕產(chǎn)婦

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2025.04.005

［中圖分類號］R173［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］1673-5293（2025）04-0033-07Effect of continuous delivery management model on pregnancy outcome in high-risk pregnant women

ZHOU Yan，SHI Xiaohong，SHAO Guangmei，ZHENG Yaning，WANG Zhiqun，DAI Yimin

（Department of Obstetrics and Gynecology，Nanjing Drum Tower Hospital，

Affiliated to Nanjing University Medical School，Jiangsu Nanjing 210008，China）［Abstract］ Objective To explore the effect of continuous delivery management model on pregnancy outcome of high-risk pregnant women. Methods A total of 4 068 pregnant women who were hospitalized for delivery at Nanjing Drum Tower Hospital，Affiliated to Nanjing University Medical School，from January 1，2018，to December 31，2022，were included in this study.According to whether they received continuous delivery management，they were divided into the continuous delivery management group （n=1 029） and the control group （n=3 039）.Clinical data and pregnancy outcomes were compared between the two groups. Results Pregnant women who received continuous delivery management had significantly lower demand for epidural labor analgesia，and pethidine hydrochloride，lower cesarean section rates，lower incidence of postpartum urinary retention after vaginal delivery，and shorter total hospitalization days compared to the control group，with statistically significant differences （χ2/Z values ranging from -7.178 to 27.899，P＜0.001）.However，there were no statistically significant differences between the two groups in terms of the incidence of postpartum hemorrhage ≥1 000mL within 24 hours，intrauterine balloon tamponade，allogeneic red blood cell transfusion，and incidence of hospital readmission within 42 days postpartum （χ2 values ranging from 0.515 to 2.293，P＞0.05）.Logistic regression analysis showed that continuous delivery management was an independent protective factor for epidural labor analgesia，pethidine hydrochloride use，second-line uterotonic use，cesarean delivery，postpartum hospitalization duration ＞4 days，and postpartum urinary retention after vaginal delivery.The aOR and 95%CI were 0.791 （0.675-0.926），0.744 （0.578-0.957），0.409 （0.308-0.542），0.576 （0.423-0.784），0.712 （0.568-0.894），and 0.684 （0.538-0.869），respectively （P＜0.05）. Conclusion Under the premise of establishing clear admission criteria for pregnant women and ensuring sufficient human resources，providing continuous delivery management services for high-risk pregnant women is a safe and feasible approach to improving pregnancy outcomes.

［Key words］ continuous delivery management;cesarean section;epidural analgesia;pregnancy outcome;high-risk pregnant women重視生殖健康是國家發(fā)展戰(zhàn)略的基本要求，國家生育政策及配套措施支持這一重大決策的落實，生育婦女中越來越多的高齡、多產(chǎn)孕婦以及隨之增多的高血壓、糖尿病等高危妊娠，給分娩安全和孕產(chǎn)婦健康帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［1］。隨著人民生活水平的提高，對高質(zhì)量產(chǎn)科服務(wù)提出了更多需求，2018年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在以往提出“安全分娩”理念的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出通過“產(chǎn)時管理改進(jìn)分娩體驗”，產(chǎn)時陪伴、支持和鼓勵是其重要內(nèi)容之一［2］。2020年我國中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會也提出“以母胎為中心”的照護(hù)模式，通過優(yōu)化孕婦在產(chǎn)程和分娩中的管理獲得高質(zhì)量的分娩體驗，達(dá)到“母親安全、孩子健康”的目標(biāo)［3］。以家庭為中心的從待產(chǎn)、分娩到產(chǎn)后康復(fù)（labor delivery recovery postpartum，LDRP）的全程分娩管理服務(wù)（簡稱LDRP管理）在幫助孕婦獲得積極分娩體驗和提高滿意度方面具有非常重要的意義［4］，是實現(xiàn)高質(zhì)量產(chǎn)科服務(wù)的重要手段。由于LDRP管理所需醫(yī)療資源消耗大，目前大多醫(yī)院僅為自然臨產(chǎn)的低危孕產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期后才提供LDRP服務(wù)［5］。隨著出生人口的大幅下降，產(chǎn)科從業(yè)人力資源變得相對富余，從而為LDRP管理提供了人員基礎(chǔ)。目前國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的LDRP管理標(biāo)準(zhǔn)，更不清楚如何為高危孕產(chǎn)婦提供服務(wù)和分流管理。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院作為江蘇省區(qū)域性高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治中心［6］，分娩高危孕產(chǎn)婦占比高達(dá)68%～80%，本研究擬通過對LDRP病區(qū)是否接受全程分娩管理的孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行比較和分析，旨在為高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行全程分娩管理提供指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1研究對象

本回顧性隊列研究選取2018年1月1日至2022年12月31日入住本院LDRP病區(qū)的4 068例孕產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LDRP病區(qū)收治標(biāo)準(zhǔn)（見表1）；②妊娠28周后分娩且單胎頭位活胎；③具備陰道試產(chǎn)條件，且孕婦有陰道試產(chǎn)意愿；有助產(chǎn)士“一對一”全程分娩管理需求；④接受病區(qū)服務(wù)費用和管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠＜28周、死胎或中孕引產(chǎn)；②雙胎妊娠；不具備陰道試產(chǎn)條件或計劃剖宮產(chǎn)分娩者；②臨床病例資料不全，見圖1。所有孕產(chǎn)婦及其家屬均簽署《入住產(chǎn)科LDRP病區(qū)知情同意書》。

1.2研究方法

1.2.1全程分娩管理服務(wù)

LDRP病區(qū)擁有16張床位，其中9張可提供以家庭為中心的LDRP管理［7］，均采取預(yù)約模式。

助產(chǎn)服務(wù)：LDRP病區(qū)提供以家庭為中心、助產(chǎn)士與產(chǎn)婦“一對一”的全程分娩管理服務(wù)，包括：產(chǎn)前教育、產(chǎn)程監(jiān)護(hù)管理及接產(chǎn)、產(chǎn)后教育、幫助建立母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后隨訪。

收治標(biāo)準(zhǔn)：具體見表1。

硬件設(shè)施和管理：每個病房配置多功能產(chǎn)床一張，布置溫馨，病區(qū)配備各種設(shè)備車，包括：胎心監(jiān)護(hù)車、成人監(jiān)護(hù)車、含產(chǎn)后出血救治的接產(chǎn)車、移動無影燈、新生兒保暖復(fù)蘇臺、宮腔水囊填塞包等，需要時移入病房，建立儀器設(shè)備核查清單，定期完成日常檢查，產(chǎn)前通過清單核查器械設(shè)備的完備性。

高危孕產(chǎn)婦臨床診治管理：根據(jù)門診評估和高危孕產(chǎn)婦收治標(biāo)準(zhǔn)收治，臨床處理依據(jù)相關(guān)指南規(guī)范執(zhí)行［8］，采用與我科普通病區(qū)相同操作流程，包括緊急降壓、產(chǎn)時血糖監(jiān)護(hù)和產(chǎn)后出血救治等，并定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)［9］。

1.2.2分組

在LDRP病區(qū)接受從待產(chǎn)、分娩到產(chǎn)后康復(fù)的全程分娩管理服務(wù)，包括在LDRP病區(qū)接受催引產(chǎn)服務(wù)者為全程分娩管理組。在普通產(chǎn)房分娩，包括陰道分娩和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者，產(chǎn)后轉(zhuǎn)入LDRP病區(qū)者為對照組。

1.2.3資料收集

通過查詢電子病歷系統(tǒng)，收集兩組孕產(chǎn)婦分娩年齡、孕產(chǎn)次、分娩孕周、妊娠合并癥和并發(fā)癥、產(chǎn)時鎮(zhèn)痛藥物和臨床干預(yù)、分娩情況和母嬰結(jié)局等資料。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 27.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料均不符合正態(tài)分布，采用M（P25～P75）表示，使用Mann-Whitney U檢驗進(jìn)行兩組之間比較。計數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗。將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納為混雜因素加以校正，采用Logistic回歸模型計算校正后比值比（adjusted odds ratio，aOR）及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），分析全程分娩管理對圍分娩期結(jié)局的影響。所有統(tǒng)計學(xué)檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般臨床資料比較

全程分娩管理組孕產(chǎn)婦的中位數(shù)年齡和分娩年齡≥35歲高齡孕婦比例、分娩孕周均高于對照組（P＜0.05），其中分娩年齡≥40歲者（3.6%）也顯著高于對照組（1.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.184，P＜0.001）。兩組在孕產(chǎn)次、經(jīng)產(chǎn)婦比例和產(chǎn)次＞2次均無顯著差異性（P＞0.05）。進(jìn)一步分析兩組圍分娩期高危因素情況發(fā)現(xiàn)，全程分娩管理組中妊娠合并糖尿病和妊娠期高血壓疾病低于對照組（P＜0.05），甲狀腺疾病高于對照組（P＜0.05）。其他妊娠合并癥和并發(fā)癥分布，兩組之間無顯著差異性。全程分娩管理組入院后需要促宮頸成熟與引產(chǎn)的孕產(chǎn)婦少于對照組（P＜0.001），主要促宮頸成熟與引產(chǎn)方式包括Foley導(dǎo)管引產(chǎn)、地諾前列酮栓、米索前列醇和縮宮素引產(chǎn)，其中需要≥2種方式序貫引產(chǎn)者（1.8% vs.6.5%，χ2=33.183，P＜0.001），見表2。

2.2兩組孕產(chǎn)婦圍分娩期管理和母兒結(jié)局

全程分娩管理組的孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后對硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛和鹽酸哌替啶的藥物鎮(zhèn)痛需求顯著少于對照組（P＜0.001），而地西泮注射液使用率兩組無顯著差異（P＞0.05）。分娩方式方面，全程分娩管理組自然分娩率高（P＜0.001），中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低（P＜0.001），產(chǎn)鉗助產(chǎn)率無顯著差別（P＞0.05）。兩組陰道分娩孕產(chǎn)婦中全程分娩管理組會陰側(cè)切率高（P＜0.001），但需要使用二線宮縮劑者明顯少于對照組（P＜0.001），產(chǎn)時宮頸裂傷、手取胎盤和產(chǎn)時出血量兩組均無顯著差異性（P＞0.05），而全程管理分娩組陰道分娩產(chǎn)后尿潴留率顯著低于對照組（P＜0.001）。兩組孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后24h出血量≥1 000mL、宮腔水囊壓迫、輸注異體紅細(xì)胞懸液和產(chǎn)后42天再入院以及新生兒1分鐘和5分鐘Apgar評分≤7分發(fā)生率相比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但全程管理分娩組的總住院天數(shù)和產(chǎn)后住院時間＞4天率顯著少于對照組（P＜0.001）。兩組均無孕產(chǎn)婦和（或）新生兒死亡，無轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室和子宮切除者。但全程分娩管理組有1例因胎盤植入性疾病孕期漏診，胎兒娩出后轉(zhuǎn)緊急剖腹止血，對照組1例因胎兒窘迫行產(chǎn)房緊急剖宮產(chǎn)分娩。

2.3全程分娩管理對妊娠結(jié)局的影響

校正兩組基線資料中P＜0.1的混雜因素，二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，全程分娩管理組中硬膜外分娩鎮(zhèn)痛、鹽酸哌替啶、使用二線宮縮劑、剖宮產(chǎn)分娩和產(chǎn)后住院天數(shù)＞4d的發(fā)生率均下降（均P＜0.05）。兩組陰道分娩孕產(chǎn)婦中除了校正基線中P＜0.1的混雜因素外，同時校正影響產(chǎn)后尿潴留的高危因素如硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、鹽酸哌替啶、使用二線宮縮劑和會陰側(cè)切術(shù)，結(jié)果顯示全程分娩管理可減少31.6%陰道分娩產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生，見表4。

將兩組基線資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)變量：分娩年齡、分娩孕周、妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓疾病、甲狀腺疾病和是否需要促宮頸成熟與引產(chǎn)納為混雜因素加以校正，其中結(jié)局變量為陰道分娩產(chǎn)后尿潴留時額外調(diào)整硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、鹽酸哌替啶、使用二線宮縮劑、會陰側(cè)切術(shù)和新生兒出生體重為混雜因素加以校正，納入多因素Logistic回歸模型分析。Logistic回歸模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全程分娩管理組使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和鹽酸哌替啶分別是對照組的0.791倍（aOR=0.791，P=0.004）和0.744倍（aOR=0.744，P=0.021），產(chǎn)時使用二線宮縮劑是對照組的0.409倍（aOR=0.409，P＜0.001），剖宮產(chǎn)分娩和產(chǎn)后住院天數(shù)＞4d發(fā)生率分別是對照組的0.576倍（aOR=0.576，P＜0.001）和0.712倍（aOR=0.712，P=0.003）；全程分娩管理組陰道分娩產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率比對照組減少了31.6%（aOR=0.684，P=0.001），見表4。

3討論

3.1全程分娩管理模式的建立和實施

推進(jìn)“以人為本、以孕產(chǎn)婦為中心”的積極分娩體驗是目前全球孕產(chǎn)婦保健質(zhì)量的趨勢，成為衡量產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標(biāo)，尤其在孕產(chǎn)婦死亡率低，產(chǎn)前保健和實施覆蓋率高的地區(qū)。積極的分娩體驗必須以安全分娩為基礎(chǔ)，在為高危孕婦提供家庭化全程分娩管理服務(wù)時，圍分娩期的母兒安全管理必定面臨新的挑戰(zhàn)。本研究通過回顧我院近5年的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，提供該管理模式的醫(yī)護(hù)人員不僅要能夠常規(guī)產(chǎn)程管理，還需要具備處理高危孕產(chǎn)婦的知識技能。為高危孕婦實施全程分娩管理服務(wù)與建立該病區(qū)高危孕婦收治和分流標(biāo)準(zhǔn)，同時與普通產(chǎn)科病區(qū)診治流程和人員培訓(xùn)采用同質(zhì)化管理等密不可分。根據(jù)患者疾病狀態(tài)所需要的醫(yī)護(hù)要求建立標(biāo)準(zhǔn)，分流包括孕產(chǎn)婦在內(nèi)的危重癥患者是節(jié)約醫(yī)療資源的常用手段［11］，結(jié)合我科自身情況建立了LDRP病區(qū)孕產(chǎn)婦收治標(biāo)準(zhǔn)，同時明確在人力資源缺乏時不提供全程分娩管理服務(wù)的硬性標(biāo)準(zhǔn)，從而保障臨床安全。本院具備年分娩量大、孕產(chǎn)婦疾病的危重程度高和總體剖宮產(chǎn)率低水平的特點［12］，依據(jù)完備的臨床工作常規(guī)開展工作的經(jīng)驗。LDRP病區(qū)作為本中心的一份子，該病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員均參與普通病區(qū)輪轉(zhuǎn)；參與科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作；及時跟進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)步［9］。這些有效的管理制度為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相關(guān)工作提供了經(jīng)驗。為高危孕產(chǎn)婦提供包括家庭成員在內(nèi)的母嬰同室模式的醫(yī)療服務(wù)是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)，有利于母親的身心健康是未來產(chǎn)科服務(wù)發(fā)展的方向。

3.2全程分娩管理模式與妊娠結(jié)局

目前國外研究［4-5，13-15］關(guān)于一對一助產(chǎn)士分娩管理主要應(yīng)用于發(fā)達(dá)國家進(jìn)入活躍期的低危孕產(chǎn)婦，而國內(nèi)尚缺乏關(guān)相關(guān)大樣本研究數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果顯示，在校正混雜因素后接受全程分娩管理的孕產(chǎn)婦產(chǎn)程中減少了鹽酸哌替啶和硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的使用，降低了剖宮產(chǎn)率和陰道分娩產(chǎn)后尿潴留率，從而減少了產(chǎn)后住院天數(shù)。一項在挪威14家醫(yī)院進(jìn)行的整群隨機(jī)對照研究二次分析與本研究結(jié)果相似，研究表明［16］接受一對一助產(chǎn)分娩管理的初產(chǎn)婦可以減少硬膜外鎮(zhèn)痛的使用（aOR=0.81，95%CI：0.72～0.91），降低剖宮產(chǎn)率（5.8% vs. 7.2%）和手術(shù)陰道分娩率（16.5% vs. 23.7%）。我國賈艷華等［17］報道臨產(chǎn)后實施助產(chǎn)士責(zé)任制聯(lián)合無痛分娩可提高自然分娩率和產(chǎn)婦滿意度，從而降低產(chǎn)婦發(fā)生抑郁與焦慮的風(fēng)險。目前研究大多為高收入國家開展，2023年一項系統(tǒng)評價和薈萃分析表明［18］，助產(chǎn)士分娩管理在改善中低收入國家的多項母嬰結(jié)局方面有顯著積極影響，建議廣泛實施助產(chǎn)士分娩管理。但上述研究中納入人群大多為單胎頭位自然臨產(chǎn)進(jìn)入活躍期（宮口≥4cm）孕產(chǎn)婦，而本研究全程分娩管理組中需要促宮頸成熟與引產(chǎn)的孕產(chǎn)婦占49.2%，表明通過規(guī)范該病區(qū)孕產(chǎn)婦納入和分流標(biāo)準(zhǔn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)人員診療和培訓(xùn)，將尚未臨產(chǎn)需要催引產(chǎn)高危孕產(chǎn)婦納入全程分娩管理服務(wù)，具有可行性和安全性，同樣可以獲得良好的母兒結(jié)局，與筆者既往研究結(jié)果一致［7］。

3.3研究局限性

本研究為回顧性隊列研究，缺乏隨機(jī)化，不能排除潛在的變量對結(jié)果的影響；其次為區(qū)域性高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診中心的單中心數(shù)據(jù)，為高危孕產(chǎn)婦提供全程分娩管理服務(wù)是安全可行的，但在國內(nèi)其他級別醫(yī)院和為更加高危孕產(chǎn)婦推廣該服務(wù)模式，還需要積累更多證據(jù)支持和臨床實踐經(jīng)驗；最后本研究未能預(yù)先設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化滿意度量表對孕產(chǎn)婦圍分娩期體驗感、滿意度和母乳喂養(yǎng)情況進(jìn)行定性和定量研究，有待后續(xù)開展高質(zhì)量研究探討。

綜上所述，在制定明確的孕婦收治標(biāo)準(zhǔn)和人力資源充足的前提下，為高危孕婦提供全程分娩管理服務(wù)是安全可行的，可以獲得更好的妊娠結(jié)局。當(dāng)前仍然需要開展更多的臨床研究，進(jìn)一步探索該模式在不同資源地區(qū)和級別醫(yī)院的安全性和可行性。

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［專業(yè)責(zé)任編輯：陳倩］

［中文編輯：向婉婉；英文編輯：方柳］［專題研究］