【摘要】 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生專業(yè)能力、基礎設施相對薄弱，綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)生時間、精力有限但醫(yī)療資源較充足，加強全科-?？漆t(yī)生合作，可以有效提升社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量、促進患者健康。本文系統(tǒng)梳理了國內(nèi)外全專結合門診建設的典型案例，從全專結合門診概念的來源、內(nèi)涵、建設模式、存在問題及優(yōu)化策略等多個方面進行了闡述。綜合全專結合門診建設可能面臨的挑戰(zhàn)，并針對各地區(qū)不同的全專結合門診實踐方法，提出了5個方面的建議：完善全專結合門診建設規(guī)章制度、協(xié)調(diào)統(tǒng)一全專結合門診路徑、注重全專結合門診團隊績效激勵、提升居民認可度、完善全專結合門診診療評價標準。進一步拓展社區(qū)服務職能，深化與?？漆t(yī)師的合作是未來全專結合門診建設探索的重要方向。政府、醫(yī)療機構和全、專科醫(yī)師的共同參與、推動，才能更好地促進社區(qū)全專結合門診的建設發(fā)展。

【關鍵詞】 全科醫(yī)學；全專結合；診療模式，醫(yī)師；社區(qū)衛(wèi)生服務；建設模式；優(yōu)化策略

【中圖分類號】 R-05 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0424

Construction Model and Optimization Strategy of Outpatient Clinics of Combination of General Practice and Specialty in the Community

SHI Jianjun1，2，3，4，JIN Hua1，2，3，4，LU Yuan1，2，3，4，YU Dehua1，2，3，4*

1. Department of General Practice，Yangpu Hospital of Tongji University，Shanghai 200090，China

2. Shanghai General Practice and Community Health Development Research Center，Shanghai 200090，China

3. Clinical Research Center for General Practice，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200090，China

4. Academic Department of General Practice，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200090，China

*Corresponding author：YU Dehua，Chief physician/Professor/Doctoral supervisor；E-mail：ydh1404@sina.com

【Abstract】 The professional capacity and infrastructure of general practitioners in grass-roots medical and health institutions in China are relatively weak，and the energy of specialists in general hospitals is limited and resources are abundant. Strengthening the cooperation between general practitioners and specialists can effectively improve the quality of community medical care and promote the health of patients. This paper systematically sorts out the typical practices and experiences of the construction of outpatient clinics of integration of general practice and specialty，and takes the source，connotation，construction path and construction path of the concept of full-specialty combination of outpatient clinics development effectiveness，existing problems and strategic recommendations are elaborated. Point out the challenges that may be faced in the construction of outpatient clinics of integration of general practice and specialty management model. In addition，this paper summarizes the possible challenges of the construction of integrated outpatient clinics，and puts forward five suggestions for the different practice methods of integrated outpatient clinics in different regions：improve the rules and regulations for the construction of outpatient clinics of integration of general practice and specialty，coordinate and unify the outpatient path of outpatient clinics of integration of general practice and specialty，pay attention to the protection of outpatient clinics of integration of general practice and specialty teams，clarify the population of outpatient clinics of integration of general practice and specialty services，and improve the health evaluation system for the outcomes of outpatient clinics of integration of general practice and specialty. In order to provide reference for the country to carry out the construction of outpatient clinics of integration of general practice and specialty in depth. Further expanding the community service function and deepening the cooperation with specialist physicians is an important direction for the future exploration of the construction of outpatient clinics of integration of general practice and specialized health care service. The joint participation and promotion of the government，medical institutions and general and specialist physicians can better promote the construction and development of community general and specialized outpatient clinics.

【Key words】 General practice；Integration of general practice and speciality；Practice patterns，physicians'；Community health services；Construction model；Optimization strategy

社區(qū)全專結合診療是一種既能提供全科醫(yī)療服務，又能提供?？漆t(yī)療服務的診療模式，其需要社區(qū)全科醫(yī)生與綜合型醫(yī)院?？漆t(yī)生進行分工協(xié)作，共同為患者診療，開設全專結合門診則是一種實現(xiàn)社區(qū)全專結合診療的有效方式。2020年12月，上海市衛(wèi)生健康委員會（衛(wèi)健委）印發(fā)《上海市推進社區(qū)醫(yī)院建設工作方案》［1］，指出為推進社區(qū)醫(yī)院建設，全面推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心能級提升，需重點落實全面提升社區(qū)衛(wèi)生服務能級，提升社區(qū)門診診療服務能力，強化全專結合門診服務模式，在以全科醫(yī)療為主要形式的基本診療服務基礎上，強化全專結合，切實發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心初級診療、轉(zhuǎn)診及健康管理等方面的網(wǎng)底作用，以有效滿足居民基本健康服務需求，推動建設優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

目前，由于基層社區(qū)衛(wèi)生機構的人力、物力資源相對匱乏，全科醫(yī)生專業(yè)知識和能力相對薄弱，因此仍需進一步提升全科醫(yī)生診療水平，以更好地承擔社區(qū)衛(wèi)生服務中心提升能級的重擔［2］。綜合性醫(yī)院專科醫(yī)生的加入，能作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生臨床執(zhí)業(yè)的良好補充，其成立的“全專結合”門診可更好地提高社區(qū)診療能力、保障國民健康。本文將對目前國內(nèi)外社區(qū)全專結合門診的建設模式及優(yōu)化策略進行綜述。

本文文獻檢索策略：本文采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式。于2023年1—4月，以“社區(qū)”“全專結合”“全專聯(lián)合”“聯(lián)合門診”“專病”“?？啤薄皝唽？啤睘橹形臋z索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）等中文數(shù)據(jù)庫，檢索時限為2008—2023年；以“community”“integration of general practice and specialized health care service”“general practitioners”“development of community clinic”“joint consultation”“special interests”等為英文檢索詞，檢索 Web of Science、PubMed等英文數(shù)據(jù)庫，檢索時限為1991—2023年。通過 EndNote 20.4.1（Clarivate Analytics，Philadelphia，United States，2020）對文獻進行手動對照篩選。納入標準：與“社區(qū)全專結合診療及全專結合門診建設及實踐”主題相關的文獻。排除標準：（1）重復文獻；（2）與主題不相關的文獻 ；（3）質(zhì)量差的文獻。根據(jù)納入與排除標準，共篩選出與研究主題相關性強的36篇中文文獻、5篇英文文獻。本研究同時納入2010—2023年上海市政府及上海市衛(wèi)健委發(fā)布的有關提升社區(qū)衛(wèi)生服務能力的文件，著重分析了其中11個文件。

1 社區(qū)全專結合門診的含義及發(fā)展

1.1 社區(qū)全專結合門診內(nèi)涵

全專結合門診旨在提供與綜合性醫(yī)院專科治療同質(zhì)化的內(nèi)容，開展既能體現(xiàn)社區(qū)疾病管理要素，又能為患者提供具有一定?？圃\療水平的醫(yī)療服務。目前醫(yī)學界對全專結合門診理念中“全”與“?！钡闹饕J知是：“全”一般指社區(qū)全科醫(yī)療服務，其主要功能是識別、診斷和治療其執(zhí)業(yè)能力范圍內(nèi)的健康問題及常見病、多發(fā)病，為病情復雜患者提供轉(zhuǎn)診服務；“?！币话阒冈谏鐓^(qū)基層開展?？圃\療。隨著醫(yī)學界對全科醫(yī)學專業(yè)內(nèi)涵認知的不斷加深和居民對基層醫(yī)療服務需求的不斷擴大，全專結合社區(qū)診療的定義應包含更豐富的內(nèi)涵：全專結合門診中的“全”應指經(jīng)過全科醫(yī)學理論專業(yè)培訓的社區(qū)衛(wèi)生服務機構中的全科醫(yī)師團隊所提供的全科醫(yī)學的診療服務；“?！眲t應指社區(qū)全科醫(yī)生開展某專科診療，或二級以上醫(yī)療機構的?？漆t(yī)師團隊到社區(qū)與全科醫(yī)師團隊合作開展專科診療技術。

依照上述理念，全專結合門診主要有兩方面含義，（1）在社區(qū)全科衛(wèi)生服務的基礎上開展專病診療技術：在全科診療工作的基礎上，針對某些區(qū)域性高發(fā)疾病，發(fā)揮現(xiàn)有社區(qū)全科醫(yī)生的技術專長作用以及有針對性地學習培訓某一專項技術，開展專病診療，從而實現(xiàn)全專結合；（2）引進綜合性醫(yī)院專科技術，共同開展專病診療：根據(jù)區(qū)域疾病譜特點，引進二、三級醫(yī)院中的專家，與全科醫(yī)生共同在社區(qū)開展專病診療，以社區(qū)全科、三級醫(yī)院?？频膮f(xié)同合作方式為患者提供診療技術。

1.2 社區(qū)全專結合門診的發(fā)展

社區(qū)全專結合的診療理念早在20世紀就已出現(xiàn)，其始于不同層級的基層保健機構加強協(xié)作，該協(xié)作隨后發(fā)展為納入不同?？茀f(xié)助診療的形式［3］。至21世紀初，發(fā)達國家全科醫(yī)生不斷深入強化?？祁I域知識對全科醫(yī)生診療的補充作用，發(fā)展出全科與?？葡嘟Y合的新型診療模式［4］。

我國全專結合診療起步較西方國家晚，自全科醫(yī)學于20世紀80年代被引入我國后，2010年部分學者提出綜合性醫(yī)院與社區(qū)診療機構聯(lián)合管理慢性病的新方式，全專結合的診療理念逐漸受到關注［5］。2015年，上海市啟動新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革，推出“ 1+1+1”簽約服務（即居民在自愿選擇 1 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約的基礎上，再選擇 1 家區(qū)級醫(yī)療機構和 1 家市級醫(yī)療機構進行簽約）［6］，該簽約模式將全科及?？漆t(yī)療資源有效串聯(lián)統(tǒng)合，促進了患者合理有序轉(zhuǎn)診，推進了分級診療建設，“全專結合診療模式”理念正式成型并開始被廣泛研究。2020年12月起，上海市進一步推進社區(qū)醫(yī)院建設，社區(qū)全專結合門診診療服務范圍由原先的基礎疾病診療逐漸擴大到慢性病管理、婦幼保健、健康體檢等多個領域，多樣化的全專結合門診方式打破了單學科的局限，充分滿足了社區(qū)居民的健康需求，全專結合診療模式發(fā)展進入新階段。

2 社區(qū)全專結合門診建設的意義

全科醫(yī)學診療在未分化疾病、多病共存、身心疾病等的識別與處理、社區(qū)慢性病管理等方面，體現(xiàn)出以人為中心、整合多學科技術的專業(yè)優(yōu)勢，具有明確的臨床診療定位。而在這些社區(qū)醫(yī)療服務的基礎上，更要清醒地認識到居民在社區(qū)診療疾病的各種需求，以及全科醫(yī)學的學科發(fā)展需要，因而對社區(qū)建設與發(fā)展全專結合門診具有重要意義。

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡得到補充、鞏固

相對于傳統(tǒng)全科、?？崎T診，社區(qū)全專結合門診能夠?qū)⒍?、三級醫(yī)療機構的?？漆t(yī)生、醫(yī)療技術等相關資源納入社區(qū)診療過程中，引導患者到社區(qū)就診，促使社區(qū)衛(wèi)生機構對疾病的診療更精準、更合理，并且在社區(qū)就診環(huán)節(jié)就實現(xiàn)了人群分級分診［7］。由于當前患者具有自由選擇醫(yī)療機構就診的權利，因而其更傾向于選擇具有專家醫(yī)師、治療能力更優(yōu)的社區(qū)全專結合門診就診。另外，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的用藥存在限制，不能完全滿足部分患者尤其是慢性病患者的用藥需求。全專結合門診的開設給這些患者提供了另外一種可行選擇。

2.2 增強社區(qū)全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力，優(yōu)化?？漆t(yī)師診療結構

SAILLANT等［8］與不同醫(yī)生訪談后發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生和綜合性醫(yī)院專家均認為社區(qū)全科專科結合診療是提高全科醫(yī)生專業(yè)技能的良好方法，并且這種新型的服務方式對患者是有益的。對于全科醫(yī)師，在社區(qū)全專結合門診專病服務過程中，應充分整合專病醫(yī)療資源，上級醫(yī)院專家提供技術支撐，定期在基層醫(yī)院開展業(yè)務培訓、參與帶教查房、定期坐診，可有效提升基層醫(yī)生對?？萍膊〉恼J識，了解學科最新進展，提高專病臨床診療能力［9］。對于?？漆t(yī)生，全專結合門診的開展促進了綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生的上下聯(lián)動，提升了專科醫(yī)生對患者的隨訪、跟蹤管理能力［10］。全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的交流，將會帶動社區(qū)疾病規(guī)范化管理，有效提高全科醫(yī)生參與疾病管理的診療能力和學術水平。

2.3 簡化患者就診流程、促進患者健康管理

社區(qū)全專結合門診可極大簡化患者診療流程，且借助全科醫(yī)生扎根于社區(qū)的執(zhí)業(yè)優(yōu)勢，患者在全專結合門診能得到專業(yè)的醫(yī)療服務和指導意見。MEYERS等［11］研究發(fā)現(xiàn)全專結合團隊有效改善了患者臨床護理結果，尤其對慢性病患者效果更顯著。該研究表明，在提升診療水平至接近綜合性醫(yī)院?？频闹委熧|(zhì)量并清除非必要的檢查和診治環(huán)節(jié)后，社區(qū)全專結合門診減少了患者往返于綜合性醫(yī)院的就診次數(shù)，節(jié)約了患者的就診時間。這尤其適合于有頻繁就醫(yī)需求且對醫(yī)療質(zhì)量要求較高的慢性病患者。

2.4 加強全科醫(yī)學學科建設，提升社區(qū)衛(wèi)生服務能級

全科醫(yī)學作為綜合性的臨床醫(yī)學學科，在學科建設中的主要任務及切入點是提供臨床診療服務。作為全科醫(yī)學學科建設的具體措施，開展社區(qū)全專結合門診可有效促進全科醫(yī)學的學科發(fā)展，同時常見病/多發(fā)病的患者在社區(qū)全專結合門診就診能夠得到不遜色于綜合性醫(yī)院的特色診療，從而真正起到提升社區(qū)衛(wèi)生服務能級的作用。

3 國內(nèi)外社區(qū)全專結合門診建設模式

3.1 國際社區(qū)全專結合門診建設

3.1.1 建立以患者需求為導向的聯(lián)合咨詢中心：在社區(qū)建立以疾病為導向的全專結合咨詢中心，其擁有專門的全專結合門診辦公室，成員由全科醫(yī)生及受邀請的?？漆t(yī)生組成。VIERHOUT等［12］闡述了全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生在初級衛(wèi)生保健中進行的對骨科疾病中聯(lián)合咨詢的方法，即當全科醫(yī)生難以確定對某患者的診斷及治療時，他們會提前與參與全專結合門診項目的專家預約，邀請?？茖＜业饺珜＝Y合門診辦公室一起對患者進行診斷治療。經(jīng)綜合評估后，如患者需進一步進行?？浦委?，全專結合門診會立即將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院；如果無需轉(zhuǎn)診，全專結合門診會在明確診斷和治療方案后，將患者繼續(xù)留在社區(qū)進行隨訪治療［13］。VLEK 等［14］指出，全科醫(yī)生與心臟病?？漆t(yī)生在初級保健中進行聯(lián)合咨詢是一種有效的方法，可有效降低轉(zhuǎn)診率、提高轉(zhuǎn)診合理性，且全專結合門診可提供與上級醫(yī)療機構同等質(zhì)量的護理，將更有益于需要專科護理的患者。

3.1.2 全科醫(yī)生與專科醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)信息平臺上緊密溝通，共同參與診療服務：全科醫(yī)生和專科醫(yī)生進行有關患者的信息交流是非常重要的一環(huán)，然而SCAIOLI等［15］對34個國家全科醫(yī)生與專科醫(yī)生在患者信息溝通方面進行調(diào)查分析后發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生和醫(yī)學專家之間的溝通存在很大差異?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺能夠保證暢通的信息溝通，可以避免診療分散，從而實現(xiàn)更高質(zhì)量的護理并提升醫(yī)患雙方滿意度?；ヂ?lián)網(wǎng)信息平臺能夠連接患者、全科醫(yī)生與專科醫(yī)生，患者可以同時得到全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的建議，提高了自身健康照護水平；并且由于全科醫(yī)生及?？漆t(yī)生的協(xié)調(diào)更為緊密，提高了患者轉(zhuǎn)診效率［16］。因此，保障暢通的互聯(lián)網(wǎng)信息交流信息平臺有助于患者照護及優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程。

3.1.3 全科醫(yī)生拓展興趣專業(yè)領域模式：即社區(qū)全科醫(yī)生依托專業(yè)基礎，重點學習實踐自身感興趣的相關醫(yī)療領域（如姑息治療、急診、運動醫(yī)學），并逐漸成為某一領域的專家，最終達到與?？漆t(yī)師同質(zhì)化診療效果的一種模式，該模式在加拿大基層衛(wèi)生醫(yī)療較為盛行。RIDSDALE等［17］對倫敦市中心的全科醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科專科服務在對頭痛的治療上展開問卷調(diào)查，建立了有特別興趣的全科醫(yī)生（GPwSI）的培訓，發(fā)現(xiàn)GPwSI服務完全可以滿足患者的需求，并且成本低于綜合性醫(yī)院專科的二級醫(yī)療保健服務。

3.1.4 全科醫(yī)生加入多學科團隊：全科醫(yī)生加入多學科團隊的全專結合模式，是將全科醫(yī)生納入到社區(qū)服務點的專家團隊，發(fā)揮全科醫(yī)生獨有的作用，從而實現(xiàn)全專結合診療。如FUJIMOTO等［18］研究發(fā)現(xiàn)：將全科醫(yī)生納入癲癇的多學科治療團隊可能會增加患者經(jīng)濟效益，因為患者可以在社區(qū)獲得全科醫(yī)生的幫助來管理他們的癲癇，體現(xiàn)出全專結合診療相對?？浦委煹墓芾韮?yōu)勢。

3.2 國內(nèi)全專結合門診建設

社區(qū)全專結合門診在我國開展的時間并不長，但既往文獻已證實該管理方式有益于提高全科醫(yī)生的專業(yè)知識和技能、規(guī)范全科醫(yī)生合理用藥，是有效的醫(yī)療改革方向［12，14］。目前國內(nèi)的基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構組建了由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、心理咨詢師、護理師、運動康復理療師等共同參與的全科醫(yī)生服務團隊，開展了多種模式的全專結合門診。

3.2.1 綜合性醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合管理的全專結合門診模式：為綜合性醫(yī)院專科、社區(qū)全科在全專結合門診中開展分工合作，各自完成診療服務范圍內(nèi)工作的模式。如2010年，盛國安等［5］對慢性心力衰竭患者開展醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合管理模式，開啟了慢性病基層全專結合管理的序幕。組建全專結合慢性病管理團隊，推進分級診療，并以慢性病作為切入點，從而建立綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間、全科醫(yī)生與專科醫(yī)生之間的雙向轉(zhuǎn)診通道，定向轉(zhuǎn)診，引導慢性病患者回歸社區(qū)。錢麗群等［19］提出了上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)心房顫動全專結合防治模式，社區(qū)與中山醫(yī)院共同管理提高了社區(qū)醫(yī)生心房顫動規(guī)范化診療能力，培養(yǎng)了社區(qū)心房顫動管理的專病醫(yī)生。全專結合防治模式可使診療醫(yī)生更全面地掌握患者疾病狀況，?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生能夠有效對接，有利于進一步規(guī)范社區(qū)診療行為、提升社區(qū)疾病管理能力。

3.2.2 綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)生社區(qū)坐診：部分社區(qū)開展全專結合門診是以綜合性醫(yī)院專科專家到社區(qū)衛(wèi)生服務中心坐診的形式開展，這種全科結合門診的核心為綜合性醫(yī)院?？茖＜?，社區(qū)全科醫(yī)生作為全專結合門診的一員，實踐工作由專家安排以提升診療質(zhì)量。典型案例如：廣州市海珠區(qū)龍鳳街社區(qū)衛(wèi)生服務中心開拓特色專科醫(yī)療服務，成立眼科、耳鼻喉科的專病?？崎T診［20］；上海市凌橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展中醫(yī)特色專病技術，由上海曙光醫(yī)院中醫(yī)專家定期門診坐診等，均獲得良好反饋。

3.2.3 全科醫(yī)生開展社區(qū)特色專病模式：由社區(qū)全科醫(yī)生主動發(fā)起并承擔全專結合門診的主要診療工作，其是以經(jīng)過?？婆嘤柌⒖己撕细竦纳鐓^(qū)全科醫(yī)生為主體，其他?？漆t(yī)師、護理人員作為全專結合門診的補充，共同形成社區(qū)特色全專結合門診診療團隊。如上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心劉偉芳等［21］研究了采用全專結合模式后對難治性高血壓患者血壓控制率產(chǎn)生的影響，發(fā)現(xiàn)全專結合模式相對傳統(tǒng)模式效果更好，有助于提升社區(qū)控制患者血壓的療效，提高高血壓治療成效。程志英等［22］在上海市松江區(qū)新橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展全專結合模式下進行糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的管理，發(fā)現(xiàn)全專結合模式在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中的應用效果良好，可有效提高患者視力水平及糖化血紅蛋白達標率。

4 社區(qū)全專結合門診建設的挑戰(zhàn)

4.1 缺乏社區(qū)全專結合門診建設政策、規(guī)范

國內(nèi)尚缺乏全專結合門診建設的綱領性政策和制度，尚無統(tǒng)一的規(guī)范及科學建議指導如何開展社區(qū)全專結合門診［21］。全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務的主要承擔者，判斷患者是否需要去?？凭驮\常依賴于全科醫(yī)生的綜合評估，然而目前基層全科醫(yī)生臨床診療能力存在差異，缺乏適用于基層全科醫(yī)生臨床診療能力的評估體系，且基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構與綜合性醫(yī)院之間的協(xié)作常缺少關鍵責任的協(xié)議制度。有研究表明部分全科醫(yī)生與?？茖＜以诠餐献骶驮\中存在責任不清的情況，而這可能會對臨床治療質(zhì)量造成不利影響，并可能導致更多不必要的急診就診、不適當?shù)霓D(zhuǎn)移以及本可避免的住院死亡等情況［23］。因而制定社區(qū)全專結合門診的建設規(guī)范和制度迫在眉睫。

4.2 尚未統(tǒng)一的全專結合門診實踐模式

目前國內(nèi)各地都在自行探索適合自身的全專結合門診開展方式，其組織路徑各不相同，開展成效各有優(yōu)劣。例如，上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展心房顫動專病門診，由一名臨床經(jīng)驗豐富的全科副主任醫(yī)師負責，在綜合性醫(yī)院進修學習后，開始獨立進行雙向轉(zhuǎn)診及心房顫動管理［24］。戴慧敏等［25］在濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立專門的糖尿病專家門診，由內(nèi)分泌科醫(yī)生和全科醫(yī)生約定時間共同出診，以簽約家庭醫(yī)生為主體，由內(nèi)分泌科醫(yī)生進行指導和補充。以上2種不同的全專結合門診開展方式因各自社區(qū)的診療條件不一而對?？频膮f(xié)助作用各有側重，在患者的診療效果、投入的醫(yī)療資源和實現(xiàn)方式等方面各有優(yōu)劣。但因缺乏科學的全專結合門診診療評價方案和科學的建設規(guī)范，故難以評價哪一種全專結合門診的方式更為科學、有效，因而目前無法建立標準的、統(tǒng)一的全專結合門診組織模式。

4.3 缺乏可持續(xù)的全專結合門診績效激勵機制

目前，全專結合門診診療工作尚難以與參與醫(yī)生個人績效相匹配，醫(yī)生缺乏持續(xù)參與的積極性［26］。面對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、綜合性醫(yī)院牽頭科室等全專結合門診開設的相關利益方，如何保障醫(yī)生合法、合理的權益，成為維持全專結合門診續(xù)航服務能力的重要因素。應建立合理的績效考核和激勵機制，促進全專結合醫(yī)療團隊與醫(yī)療機構的共贏，推進全專結合門診模式的長期可持續(xù)發(fā)展。

4.4 不平衡的地區(qū)發(fā)展

國內(nèi)患者對全專結合門診認知程度較低，認同感不強，同時各地區(qū)患者參與情況進展不平衡［27］。上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心竺瓊等［28］在分析社區(qū)全專結合診療模式的實踐效果后認為：當前全專結合診療模式的開展與實現(xiàn)全面轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)就醫(yī)觀念、合理有序就醫(yī)的目標仍有一定差距。同時因各地政府對社區(qū)全專結合門診診療的重視程度不同，各地區(qū)全專結合門診建設進展不同。而有關部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生改革的重要性認識不足，會直接影響相關政策制度的出臺、財政補償?shù)穆鋵嵑透黜椄母锏倪M程，導致不同地區(qū)各項全專結合門診進展不平衡［29］。

4.5 缺乏全專結合門診診療評價體系

社區(qū)全專結合門診診療水平主要是通過其提供的醫(yī)療服務質(zhì)量進行評判的，評判的標準存在主觀性、技術性和社會性等特質(zhì)，而這些特質(zhì)會綜合影響患者對全專結合門診的診療體驗，并最終影響患者對全專結合門診醫(yī)療服務質(zhì)量水平的評價［30］。目前全專結合門診發(fā)展迅速，但尚未有全專結合門診的建設評價方案和相關評價指標體系的研究報道，缺乏相關研究全專結合門診實踐效果的研究成果，因而完善全專結合門診診療評價體系成為當前亟需解決的問題。

5 社區(qū)全專結合門診建設優(yōu)化策略

5.1 建立并完善社區(qū)全專結合門診建設規(guī)章制度

在《健康中國“2030”規(guī)劃綱要》［31］指導的基礎上，結合國內(nèi)外社區(qū)全專結合門診開展的經(jīng)驗和成效，制訂指導基層社區(qū)全專結合門診建設的規(guī)章制度。明確全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的職責和功能定位，建立分工協(xié)作機制，如全科醫(yī)生負責診療方案明確的患者；專科醫(yī)師負責診療病情復雜、需要?？剖中g的患者等。國務院辦公廳2017年頒布的《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》［32］有助于建立規(guī)范的全專結合門診制度體系，政府需在政策法規(guī)等方面要給予社區(qū)衛(wèi)生機構相應的支持，在“強基層”的過程中，不僅可通過政策引導，而且對致力于發(fā)展社區(qū)全專結合門診的人才培養(yǎng)、激勵和使用等方面更應加大支持力度［26］ 。

5.2 協(xié)調(diào)統(tǒng)一標準的全專結合門診開展模式

協(xié)調(diào)、統(tǒng)一的全專結合門診開展模式有利于全專結合門診快速、大范圍的實踐建設。根據(jù)現(xiàn)有的國內(nèi)外全專結合門診開展的典型案例，研究者提出以下全專結合門診建設模式：

（1）社區(qū)全科醫(yī)生在提供全科服務的基礎上，發(fā)展?？圃\療能力，開設社區(qū)全專結合門診。以社區(qū)具備專病亞專長的全科醫(yī)生為核心組建全專結合門診診療團隊，負責疾病的診療、管理；綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)生負責提供咨詢、指導治療方案，并定期進行專病技術的授課講解。

（2）社區(qū)全科醫(yī)生團隊與綜合性醫(yī)院?？茍F隊共同坐診，在社區(qū)開設全專結合門診。依托區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，或以開展的“1+1+1”簽約服務體系為基礎，綜合性醫(yī)院專家與社區(qū)全科醫(yī)生共同參與、建立全專結合診療團隊，通過醫(yī)療機構的縱向結合，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的合理配置及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

5.3 完善社區(qū)全專結合門診激勵方案

給全專結合團隊的參與成員設置合理的績效考核和激勵機制來提供經(jīng)濟支持（如建立崗位津貼制度），可有效激發(fā)全專結合醫(yī)療團隊參與者的工作激情。例如：上海市浦東新區(qū)針對社區(qū)衛(wèi)生服務中心在崗全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師和其他臨床醫(yī)師、其他衛(wèi)生技術人員，分四類地區(qū)分別給予不同增量的考核獎勵，提高獎勵性績效工資的比例［33］。合理的津貼制度、績效支持是社區(qū)全專結合門診可持續(xù)的強力保證。

5.4 提升居民認可度、降低區(qū)域發(fā)展不平衡

目前社區(qū)居民對全專結合門診的認知程度較低，在社區(qū)不同門診就診的選擇上較為隨意，就診的便利性、疾病結局轉(zhuǎn)歸情況是居民衡量的重要標準。因此為提升居民對社區(qū)全專結合門診的認可度，首先需要加強社區(qū)全專結合門診宣傳，明確社區(qū)全專結合門診的優(yōu)勢，如更易見到綜合性醫(yī)院專家、疾病轉(zhuǎn)診更為便捷、提供普通門診不具備的檢查設備藥物等［34］。同時選擇合適的全專結合門診受眾居民，如需慢性病管理的患者，通過細致、全面、持續(xù)的疾病管理方案獲得患者的認可。結合我國國情，以人為中心、以需求為導向，因地制宜，重視不同區(qū)域發(fā)展差異，及時調(diào)整相關政策資源，降低全專結合門診發(fā)展的不平衡，將對全專結合門診的建設起到有效的推動作用。

5.5 制定社區(qū)全專結合門診診療評價體系

制定符合我國社區(qū)診療要求的全專結合門診診療評價體系是促進全專結合門診建設的原動力。社區(qū)全專結合門診作為一種新型的醫(yī)療服務模式，盡管已被證實在降低轉(zhuǎn)診率、提高診療效率、增加全科醫(yī)生專業(yè)知識和技能等方面擁有顯著優(yōu)勢［35］，但能否更好地改善患者健康結局、方便社區(qū)居民卻仍需進一步研究來加以明確。建立并完善全專結合門診診療質(zhì)量評估標準將有助于優(yōu)化全專結合門診改進實踐方式［36］。

6 小結

通過選取科學、全面的評價指標，構建客觀、準確地反映全專結合門診醫(yī)療服務質(zhì)量的評價標準，可增強社區(qū)全專結合門診診療質(zhì)量的可信度，使全專結合團隊能從中發(fā)現(xiàn)問題并獲得解決問題的思路，為社區(qū)全專結合門診的健康、可持續(xù)性發(fā)展供依據(jù)。目前我國在全專結合社區(qū)診療實踐探索的道路上才剛起步，缺乏成熟的、被廣泛認可的全專結合門診建設標準，如何進一步拓展社區(qū)衛(wèi)生服務的職能、與?？坪献鳎孕韪由钊氲奶剿髋c實踐。在政府、醫(yī)療機構和全、?？漆t(yī)師等多方面的共同努力下，才能更好地促進我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展。

作者貢獻：石建軍負責研究過程的實施、最終版本的修訂并對論文負責；金花、于德華提出研究思路，設計研究方案；陸媛、于德華負責論文審查。

本文無利益沖突。

于德華https：//orcid.org/0000-0001-7652-938X

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（收稿日期：2023-10-02；修回日期：2024-01-24）

（本文編輯：程圣）