【摘要】 背景 高血壓作為危險(xiǎn)因素能夠顯著增加城鄉(xiāng)居民心腦血管疾病的發(fā)病率與死亡率，有效控制高血壓是防治心腦血管疾病的重中之重。目的 全面收集我國不同高血壓管理模式效果評(píng)價(jià)方面的文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)不同模式的管理效果，為進(jìn)一步優(yōu)化高血壓管理模式提供參考依據(jù)。方法 使用統(tǒng)計(jì)軟件StataSE-64，以血壓控制率為評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)納入的18篇高血壓管理模式文獻(xiàn)涉及醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理、常規(guī)社區(qū)管理、常規(guī)醫(yī)院治療管理、一般管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”管理五種模式進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。結(jié)果 相對(duì)于作為空白對(duì)照的一般管理模式，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理、常規(guī)社區(qū)管理、常規(guī)醫(yī)院管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”管理四種模式對(duì)高血壓控制都具有一定效果?？傮w效果排序?yàn)獒t(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理≈“互聯(lián)網(wǎng)+”管理gt;常規(guī)醫(yī)院治療管理gt;常規(guī)社區(qū)管理gt;空白對(duì)照。其中醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理模式對(duì)高血壓控制效果顯著；醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理模式與“互聯(lián)網(wǎng)+”管理模式效果相近；常規(guī)醫(yī)院管理比常規(guī)社區(qū)管理效果好。結(jié)論 為完善基層高血壓管理模式，應(yīng)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理模式建設(shè)，引導(dǎo)慢性病管理模式與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式結(jié)合，加強(qiáng)慢性病全生命全周期管理。

【關(guān)鍵詞】 高血壓；高血壓管理模式；基層；網(wǎng)狀Meta分析

【中圖分類號(hào)】 R 544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0872

A Network Meta-analysis of Primary Hypertension Management Patterns in China

GU Mingyu，QIN Tingting，QIAO Kun，BAI Xinyuan，WANG Yao，YANG Yutong，LI Xingming*

School of Public Health，Capital Medical University，Beijing 100069，China

*Corresponding author：LI Xingming，Professor；E-mail：libright2003@163.com

【Abstract】 Background Hypertension as a risk factor can significantly increase the morbidity and mortality of cardiovascular and cerebrovascular diseases，and effective control of hypertension is the key to prevent and treat cardiovascular diseases. Objective Collect literature on the evaluation of the effectiveness of hypertension management models in China. Evaluate the management effects of different models and provide a reference for further optimization of hypertension management models. Methods Using StataSE-64，a network Meta-analysis of the 18 included hypertension management model papers was performed using blood pressure control rates as an evaluation metric. The models included five models：joint hospital-community management，community management，hospital treatment management，general management，and combined Internet management. Results Joint hospital-community management，community management，hospital management，and combined Internet management are all effective for hypertension control. The order is joint hospital-community management ≈ combined Internet managementgt; hospital treatment managementgt;community managementgt;blank control. Among them，the joint hospital-community management model has significant effect on hypertension control; the joint hospital-community management model and combined Internet management has similar effect；and hospital management has better effect than community management. Conclusion In order to improve the hypertension management model，the construction of hospital-community-family management model in primary health care institutions should be promoted，and the combination of chronic disease management model and combined Internet model should be guided to strengthen the whole-life，whole-cycle management of chronic disease patients.

【Key words】 Hypertension；Hypertension management model；Primary health care；Network meta-analysis

高血壓的臨床表現(xiàn)是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓［收縮壓（SBP）和/或舒張壓（DBP）］增高為主的心血管綜合征，長期高血壓是冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、慢性腎臟病及阿爾茨海默病等的主要危險(xiǎn)因子。2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，收縮壓升高在全球?qū)е滤劳鋈藬?shù)達(dá)到1 080萬，在所有87種危險(xiǎn)因素中位列第一，其中中國估計(jì)有260萬死亡可歸因于SBP升高，占總死亡人數(shù)的24.4%，其傷殘調(diào)整壽命年達(dá)到5 444.16萬人年［1］。2018年全國高血壓調(diào)查（CHS）顯示，中國18歲及以上人群高血壓的加權(quán)患病率為23.2%，高血壓總患病人數(shù)多達(dá)2.44億人［2］。高血壓已經(jīng)成為中國亟待解決的公共衛(wèi)生問題，高血壓與并發(fā)癥給社會(huì)帶來了沉重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

高血壓作為危險(xiǎn)因素能夠顯著地增加城鄉(xiāng)居民心腦血管疾病的發(fā)病率與死亡率，有效地控制高血壓是防治心腦血管疾病的重中之重。因此，《健康中國行動(dòng)（2019—2030年）》提出應(yīng)重視高血壓等心血管疾病危險(xiǎn)因素的干預(yù)，預(yù)防和避免心血管病的發(fā)生和復(fù)發(fā)；到2030年中國高血壓規(guī)范管理率要超過70.0%，知曉率要不低于65.0%，治療率和控制率要持續(xù)提升［3］。但目前中國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率分別為46.9%、40.7%和15.3%［2］，與2030年的預(yù)期目標(biāo)仍有較大差距。高血壓管理通過對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行血壓評(píng)估和疾病篩查，并提供行為干預(yù)及臨床治療等方式來預(yù)防、控制高血壓與并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，但是基層在高血壓系統(tǒng)管理方面仍面臨著技術(shù)、政策和社會(huì)支持環(huán)境方面的諸多挑戰(zhàn)。因此如何創(chuàng)新我國基層社區(qū)高血壓管理模式，推進(jìn)完善高血壓管理服務(wù)，顯得十分必要和迫切。通過網(wǎng)狀Meta分析方法，本研究對(duì)不同高血壓管理模式對(duì)患者血壓控制的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為高血壓管理模式的建立與優(yōu)化提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

本研究通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和PubMed中英文數(shù)據(jù)庫檢索國內(nèi)外高血壓管理模式研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)采用關(guān)鍵詞“社區(qū)”“基層”（“primary health care OR community”）、“高血壓管理”（“hypertension management OR high blood pressure management”），檢索時(shí)間要求為2009—2021年，導(dǎo)出檢索結(jié)果的摘要進(jìn)行初篩。

在獲取文獻(xiàn)時(shí)，閱讀文獻(xiàn)的題目及摘要，不符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的不予獲取，對(duì)符合或不確定符合標(biāo)準(zhǔn)與否的文獻(xiàn)予以獲??；隨后對(duì)全文進(jìn)行詳讀，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對(duì)有爭議的文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比處理，必要時(shí)開展討論，決定是否納入文獻(xiàn)。

1.2 研究納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：隊(duì)列研究或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

（2）研究對(duì)象：①年齡≥18周歲；②診斷滿足《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，SBP≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或DBP≥90 mmHg［4］；③社區(qū)常住居民。

（3）管理模式：有明確的管理模式信息，如管理模式名稱、干預(yù)措施描述、對(duì)照措施描述、隨訪頻率、干預(yù)持續(xù)時(shí)間等。

（4）主要研究結(jié)果：高血壓控制達(dá)標(biāo)率（血壓低于140/90 mmHg的人數(shù)/總?cè)藬?shù)） 。

（5）有明確的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對(duì)象：①繼發(fā)性高血壓；②語言溝通障礙者；③嚴(yán)重疾病患者；④哺乳期、孕婦等特殊人群。（2）主要研究結(jié)果：以血壓值變化作為結(jié)果指標(biāo)的研究。（3）對(duì)照組：自身前后對(duì)照。（4）數(shù)據(jù)不完整或無法從研究結(jié)果中獲得需要的指標(biāo)數(shù)據(jù)信息的文獻(xiàn)。

1.4 研究資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)設(shè)計(jì)的信息提取文獻(xiàn)內(nèi)容。主要提取信息包括：（1）人群特征；（2）干預(yù)組措施；（3）對(duì)照組措施；（4）隨訪頻率；（5）干預(yù)持續(xù)時(shí)間。

采用“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)包括6個(gè)方面。（1）研究隨機(jī)分配方法：對(duì)產(chǎn)生隨機(jī)分配序列方法的描述是否詳細(xì)；（2）分配方案隱藏：隱藏隨機(jī)分配序列方法的描述是否詳細(xì)；（3）研究盲法應(yīng)用：研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者是否預(yù)先知曉干預(yù)措施；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)完整性：是否存在失訪、退出數(shù)據(jù)或若存在失訪、退出，是否明確報(bào)告原因；（5）無選擇性報(bào)告研究結(jié)果：所有期望的結(jié)局指標(biāo)是否有報(bào)告；（6）其他偏倚來源：是否存在重要偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)所納入的每篇研究依據(jù)上述6個(gè)方面依次進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，包括低度偏倚（“低風(fēng)險(xiǎn)”）、高度偏倚（“高風(fēng)險(xiǎn)”）和缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定（“不清楚”）的判斷。文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見圖1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

（1）定性分析：采用描述方法，根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要求對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行內(nèi)容比較、概括、歸納、總結(jié)。

（2）定量分析：運(yùn)用StataSE-64軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。采用Q檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性大小由統(tǒng)計(jì)量I2值表示。若檢驗(yàn)的I2gt;50%或Plt;0.05則顯示文獻(xiàn)之間存在一定的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，否則，采用固定效應(yīng)模型合并分析。最后采用漏斗圖對(duì)所選入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基本情況

本研究在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和PubMed中英文數(shù)據(jù)庫中共檢索文獻(xiàn)174篇，按照文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過篩選后共排除155篇，最終19篇［8-26］文獻(xiàn)納入網(wǎng)狀Meta分析。篩選過程見圖2。

（1）在干預(yù)人群方面，納入研究基本選取在社區(qū)常住的無其他合并慢性病的高血壓患者作為研究對(duì)象，少數(shù)幾個(gè)研究將老年高血壓患者納入研究。

（2）在干預(yù)的措施上，納入的研究中涉及常規(guī)社區(qū)管理模式、常規(guī)醫(yī)院治療管理模式與醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理模式。進(jìn)行軟件分析時(shí)，為保證結(jié)果圖的清晰直觀，每一管理模式以字母或縮寫形式替代（表1）。

其中常規(guī)社區(qū)管理模式主要指將患者慢性病控制與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容相結(jié)合的服務(wù)模式，其服務(wù)內(nèi)容包括：①根據(jù)患者慢性病控制情況調(diào)整用藥；②督促按時(shí)用藥并指導(dǎo)健康飲食；③開展慢性病健康教育和日常護(hù)理指導(dǎo)；④引導(dǎo)患者定期進(jìn)行慢性病指標(biāo)檢測；⑤安排患者定期到醫(yī)院?？崎T診隨訪并及時(shí)調(diào)整治療方案。常規(guī)醫(yī)院治療管理模式指給予患者常規(guī)治療及管理，如日常服用鈣拮抗劑、β-受體阻滯劑、利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）等降壓藥物，根據(jù)病情聯(lián)合使用其他類型降壓藥、并發(fā)癥干預(yù)藥物等，并囑患者定期復(fù)查血壓，根據(jù)血壓及并發(fā)癥控制情況及時(shí)調(diào)整用藥量［5］。

醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理模式是一種上下聯(lián)動(dòng)式的三級(jí)健康管理模式，可為居家的慢性病患者提供更加專業(yè)的健康管理指導(dǎo)［6］。主要依靠專科醫(yī)務(wù)人員和全科醫(yī)務(wù)人員組成的工作小組，依托慢性病管理檔案實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合慢性病管理，其主要管理內(nèi)容是：（1）由醫(yī)院專科護(hù)理組對(duì)全科護(hù)理組提供慢性病管理的指導(dǎo)；（2）定期開展慢性病管理知識(shí)講座；（3）由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)患者反饋的信息對(duì)用藥及治療方案進(jìn)行調(diào)整；（4）與患者及患者家屬進(jìn)行溝通，完成定期隨訪工作。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式結(jié)合醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理模式［7］是以醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理模式為基礎(chǔ)的一種新型互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理模式，其主要特點(diǎn)是完善患者電子健康檔案、建立遠(yuǎn)程健康管理運(yùn)營平臺(tái)、通過現(xiàn)代化手機(jī)APP向患者提供健康管理及指導(dǎo)服務(wù)。

（3）在作為對(duì)照的管理模式方面：2篇文獻(xiàn)未對(duì)對(duì)照組的管理模式進(jìn)行具體描述，1篇文獻(xiàn)以自我管理為對(duì)照組，將該3篇文獻(xiàn)的對(duì)照組作為空白對(duì)照，12篇以社區(qū)管理模式作為對(duì)照，5篇以醫(yī)院管理模式為對(duì)照。

（4）在隨訪頻率方面：10篇文獻(xiàn)顯示定期隨訪，但并未說明具體隨訪時(shí)間，有4篇文獻(xiàn)未說明是否進(jìn)行隨訪，其他5篇隨訪頻率不盡相同，干預(yù)后每月隨訪一次相對(duì)較多，隨訪方式有健康宣教、非面對(duì)面隨訪、訪視等。

（5）在結(jié)局指標(biāo)方面；除了高血壓控制率外，部分研究還選用血壓知識(shí)知曉率、服藥依從性、生活方式改變等指標(biāo)。

（6）在持續(xù)時(shí)間方面：8篇文獻(xiàn)研究未說明持續(xù)時(shí)間，1篇文獻(xiàn)研究持續(xù)3個(gè)月，2篇文獻(xiàn)研究持續(xù)6個(gè)月，5篇文獻(xiàn)研究持續(xù)12個(gè)月，3篇文獻(xiàn)研究持續(xù)24個(gè)月。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有研究未詳細(xì)描述分配方案隱藏的方法，也未說明盲法如何實(shí)施。在隨機(jī)分配方法上，有3篇研究的分配方法為按意愿分組及按社區(qū)分組，存在高度偏倚，有一篇研究對(duì)數(shù)據(jù)的完整性無法判斷，所有研究不存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果，也未對(duì)其他偏倚來源進(jìn)行說明，最終，有3篇納入研究的質(zhì)量級(jí)別為C級(jí)，存在高度偏倚，其余納入的文獻(xiàn)級(jí)別均為B級(jí)，存在中度偏倚。由于國內(nèi)外對(duì)不同慢性病管理模式高血壓管理效果比較的文章較少，且研究很少完全按照質(zhì)量評(píng)價(jià)的6個(gè)方面進(jìn)行，因此納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)不高，產(chǎn)生較大偏倚風(fēng)險(xiǎn)，分析結(jié)果可靠程度略下降（表2）。

2.3 結(jié)果分析

（1）納入研究直接比較：將納入研究全部拆分為兩兩對(duì)比的形式，用于直接比較。因?yàn)楸敬窝芯康慕Y(jié)局指標(biāo)為二分類變量（患者血壓是否得到有效控制），又因納入研究均取干預(yù)后數(shù)據(jù)，由果及因，所以比較時(shí)選用比值比（OR）作為統(tǒng)計(jì)量，計(jì)算生成直接比較格式數(shù)據(jù)，作為間接比較的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（表3）。

基于上述研究基礎(chǔ)，生成網(wǎng)絡(luò)圖，以直觀地表示各種管理模式之間的關(guān)系。圖中點(diǎn)與線的大小與研究數(shù)成正比，表明線條越粗，比較這兩個(gè)管理模式的研究數(shù)目越多。所有納入研究中一共有5個(gè)管理模式，形成了多個(gè)閉合環(huán)。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理模式與常規(guī)社區(qū)管理模式節(jié)點(diǎn)最大，說明其樣本量最多，二者比較的研究數(shù)目最多，線段最粗（圖3），其次是醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理模式和常規(guī)醫(yī)院管理。形成閉合環(huán)表示各個(gè)干預(yù)措施之間可以進(jìn)一步進(jìn)行間接比較，分析不同干預(yù)措施之間的效果差異。

（2）直接比較與間接比較結(jié)果的一致性檢驗(yàn)：網(wǎng)狀Meta分析中直接證據(jù)和間接證據(jù)之間存在差異被稱為不一致性，會(huì)影響網(wǎng)狀Meta分析的真實(shí)性，因此在進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析時(shí)需要同時(shí)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，當(dāng)一致性較好時(shí)，才可合并直接比較和間接比較的結(jié)果。使用不一致性因子（IF）作為檢驗(yàn)結(jié)果。

IF=log（RR直接－RR間接）=log（ROR） 式（1）

當(dāng)IF值接近0或者ROR值接近1時(shí)，則表示直接證據(jù)和間接證據(jù)間非常一致。本研究不一致性檢測顯示，非一致性均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一致性良好；B-C-D環(huán)IF值接近1.0（表4），說明收斂性良好。進(jìn)一步采用節(jié)點(diǎn)分析法對(duì)網(wǎng)狀Meta分析中的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行不一致性分析。結(jié)果顯示，P值均gt;0.05，則不存在不一致性，直接證據(jù)與間接證據(jù)一致性較好，可合并直接比較與間接比較結(jié)果（表5）。

（3）干預(yù)措施直接比較對(duì)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的影響程度：在網(wǎng)狀Meta分析中，不同干預(yù)措施的直接比較對(duì)Meta分析結(jié)果的影響不同，因此需要評(píng)估不同干預(yù)措施間直接比較對(duì)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的影響，最終找出影響網(wǎng)狀Meta分析合并結(jié)果最多的比較。利用直接比較數(shù)據(jù)，形成證據(jù)貢獻(xiàn)圖。貢獻(xiàn)圖中各個(gè)干預(yù)措施之間直接比較，列為間接比較的結(jié)果，矩陣形成的是不同干預(yù)措施直接比較結(jié)果對(duì)干預(yù)措施合并的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的影響程度。干預(yù)措施A對(duì)比干預(yù)措施B直接比較結(jié)果對(duì)A、B兩種干預(yù)措施直接與間接合并結(jié)果的影響程度為26.2%，對(duì)干預(yù)措施A、D間接比較結(jié)果的影響程度為13.0%，對(duì)高血壓管理模式網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的影響程度為11.5%（圖4）。

以此類推，可以通過觀察證據(jù)貢獻(xiàn)圖判斷各組直接比較數(shù)據(jù)對(duì)間接比較及高血壓管理模式網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的影響程度。干預(yù)措施A與C，即醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理模式與常規(guī)醫(yī)院治療管理模式的直接比較結(jié)果對(duì)整個(gè)分析結(jié)果的影響程度最大，為22.6%，其次為常規(guī)醫(yī)院治療管理模式與“互聯(lián)網(wǎng)+”管理模式的直接比較結(jié)果，影響為22.5%。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理與常規(guī)社區(qū)管理的直接比較結(jié)果對(duì)最終的分析結(jié)果的影響最小，為11.5%。

（4）合并直間接比較證據(jù)后各干預(yù)措施效應(yīng)量比較：將每一干預(yù)措施與其他干預(yù)措施進(jìn)行效果比較，比較結(jié)果以梯形圖和森林圖的形式呈現(xiàn)。首先以醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理模式作為共同對(duì)照措施，與其他干預(yù)比較效應(yīng)量OR值，并給出95%可信區(qū)間（95%CI）。其次更換共同對(duì)照措施，依次進(jìn)行比較。

與空白對(duì)照相比，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理（OR=7.16，95%CI=3.29～15.61）、常規(guī)社區(qū)管理（OR=2.10，95%CI=1.02～4.32）、常規(guī)醫(yī)院治療管理（OR=3.04，95%CI=1.32～7.00）、“互聯(lián)網(wǎng)+”管理（OR=7.39，95%CI=1.63～33.56）的血壓控制效果均顯著，“互聯(lián)網(wǎng)+”管理（OR=1.03，95%CI=0.26～4.03）的血壓控制效果與醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理相近，見表6、圖5～6。

可以看出“互聯(lián)網(wǎng)+”管理與空白對(duì)照相比，OR值最高，為7.39。逐步比對(duì)，可以根據(jù)OR值將5種干預(yù)措施進(jìn)行排序，排序結(jié)果為“互聯(lián)網(wǎng)+”管理gt;醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理gt;常規(guī)醫(yī)院治療管理gt;常規(guī)社區(qū)管理gt;空白對(duì)照。

（5）各干預(yù)措施效果累積排序概率：基于上述分析結(jié)果，利用累積排序概率曲線下面積（SUCRA）法系統(tǒng)地對(duì)各高血壓管理模式的效果及優(yōu)劣進(jìn)行排序。SUCRA值的取值范圍為0～100，數(shù)值越大則說明該高血壓管理模式越好，可采用累積排序概率圖表現(xiàn)。圖中具體表現(xiàn)為曲線下面積越大，該高血壓管理模式為最好模式的可能性越大，結(jié)果可轉(zhuǎn)為可視化的排序條圖。

在所有干預(yù)措施中，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理的SUCRA值最高，為86.8，其次“互聯(lián)網(wǎng)+”管理，SUCRA值為85.1。兩種管理模式的SUCRA遠(yuǎn)高于其他管理模式，由此得出5種高血壓管理模式效果的排序?yàn)獒t(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理gt;“互聯(lián)網(wǎng)+”管理gt;常規(guī)醫(yī)院治療管理gt;常規(guī)社區(qū)管理gt;空白對(duì)照（圖7）。

（6）納入研究的發(fā)表偏倚：對(duì)于發(fā)表偏倚，相較于無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究則更容易投稿與發(fā)表，從而使所獲取到的文獻(xiàn)中報(bào)道的結(jié)果與實(shí)際結(jié)果間出現(xiàn)系統(tǒng)差異。在網(wǎng)狀Meta分析中，同經(jīng)典Meta分析一樣，使用漏斗圖法觀察納入研究是否存在發(fā)表偏倚（圖8）。

納入研究中存在的每一組直接比較對(duì)應(yīng)圖中的一個(gè)點(diǎn)，有11個(gè)點(diǎn)處于中線左邊，有6個(gè)點(diǎn)處于中線右邊，剩下的位于中線上，所形成的點(diǎn)陣大致是一個(gè)三角形，上半部左邊、右邊有點(diǎn)，比較對(duì)稱。而且，左邊外部有2個(gè)點(diǎn)，右邊外部有4個(gè)點(diǎn)。所以，發(fā)表偏倚比較明顯，會(huì)影響結(jié)果的真實(shí)性。

3 討論

高血壓管理模式網(wǎng)狀Meta分析的結(jié)果顯示，相對(duì)于空白對(duì)照，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理、常規(guī)社區(qū)管理、常規(guī)醫(yī)院治療管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”管理4種模式對(duì)高血壓控制具有一定效果。總體效果排序?yàn)獒t(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理≈“互聯(lián)網(wǎng)+”管理gt;常規(guī)醫(yī)院治療管理gt;常規(guī)社區(qū)管理gt;空白對(duì)照。

3.1 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理模式對(duì)高血壓控制效果顯著

由上可以看出，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理模式可以提高高血壓患者的血壓控制率，改善高血壓患者的生活質(zhì)量。電子檔案的建立與使用在醫(yī)院和社區(qū)的聯(lián)合管理模式下發(fā)揮了其作用，社區(qū)作為高血壓患者的生活場所，家庭醫(yī)生能及時(shí)通過面對(duì)面、電話或微信等隨訪形式對(duì)患者的電子檔案進(jìn)行更新，并根據(jù)高血壓患者自身血壓控制情況進(jìn)行針對(duì)性健康教育，對(duì)患者的生活行為進(jìn)行更密切的關(guān)注。結(jié)合醫(yī)院的聯(lián)合指導(dǎo)，保證了健康教育的質(zhì)量，同時(shí)醫(yī)院的?？苹蛉漆t(yī)生能夠及時(shí)知曉患者病情動(dòng)態(tài)，為患者提供深層次和精確的高血壓控制策略。對(duì)于患者來說，到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行高血壓管理更為方便，節(jié)省了時(shí)間成本，提高了衛(wèi)生服務(wù)的公平性與可及性，伴隨著綜合醫(yī)院的指導(dǎo)，患者對(duì)社區(qū)技術(shù)水平的刻板印象有所緩解，積極調(diào)動(dòng)了患者的參與度。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理模式與“互聯(lián)網(wǎng)+”管理模式效果相近

干預(yù)措施比較OR值的梯形圖中，“互聯(lián)網(wǎng)+”管理模式對(duì)血壓控制效果最好，是以醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理模式為對(duì)照對(duì)血壓控制效果的1.01倍（OR=1.01，95%CI=0.25～4.08），而排序圖結(jié)論為醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理模式最好，SUCRA值最高，為87.3，其次是“互聯(lián)網(wǎng)+”管理，SUCRA值為84.3。首先，從梯形圖的95%CI較大可以看出，“互聯(lián)網(wǎng)+”管理模式對(duì)血壓控制的效果最好的可信度不大，這可能與本研究納入的“互聯(lián)網(wǎng)+”管理模式的文獻(xiàn)只有1篇且效果非常顯著有關(guān)。其次，本研究的納入文獻(xiàn)對(duì)管理模式的劃分比較模糊，有些醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理模式中也涉及了“互聯(lián)網(wǎng)+”管理模式的管理措施，如微信群、通過手機(jī)APP進(jìn)行血壓監(jiān)測與上報(bào)等，使兩者對(duì)血壓控制的效果相近。

3.3 常規(guī)醫(yī)院治療管理比常規(guī)社區(qū)管理效果好

不論是OR值梯形圖還是排序圖的結(jié)果都說明常規(guī)醫(yī)院治療管理比常規(guī)社區(qū)管理模式對(duì)血壓控制效果好。從醫(yī)院角度來看，進(jìn)行常規(guī)醫(yī)院治療管理的高血壓患者一般為住院患者，其血壓控制較差，在醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)，對(duì)患者的用藥指導(dǎo)、血壓監(jiān)測更加注重，所以其效果更好，此外，常規(guī)醫(yī)院治療管理模式有時(shí)通過社區(qū)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，頻率和質(zhì)量會(huì)更高，使得其效果比社區(qū)好，最后，本次研究納入文獻(xiàn)的干預(yù)時(shí)間大部分為1～2年，時(shí)間較短，而社區(qū)管理模式注重對(duì)患者日常生活習(xí)慣與行為的指導(dǎo)，見效較慢，也可能導(dǎo)致常規(guī)社區(qū)管理比常規(guī)醫(yī)院治療管理效果差。從患者角度來看，醫(yī)院具有更好的技術(shù)水平與醫(yī)療資源，對(duì)醫(yī)院管理的依從性更好，血壓控制效果更好。

4 研究局限性

4.1 管理模式界限模糊

本研究將我國目前慢病管理模式總結(jié)為4種，而通過查閱文獻(xiàn)可以看到，我國各地在慢病管理上具有不同程度的差異（詳見附錄）。本研究對(duì)慢病管理模式的界限較為模糊，常規(guī)社區(qū)管理和常規(guī)醫(yī)院管理會(huì)借助“互聯(lián)網(wǎng)+”管理模式的管理措施，4種模式互相滲透，不同模式對(duì)血壓控制效果存在一定的重疊，是導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚的原因。此外，納入文獻(xiàn)發(fā)表的時(shí)間跨度較大，最早的發(fā)表于2012年，最新的發(fā)表于2020年，期間，我國慢病管理模式發(fā)生了巨大變化，也是本研究對(duì)慢病管理模式界定模糊的原因。

4.2 未與作者取得聯(lián)系，以保證信息全面

在篩選文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)該與作者取得聯(lián)系，以確定文中不全面或不能確定的信息。但是，由于研究時(shí)間有限，未與作者聯(lián)系，而是通過文獻(xiàn)間的比較來判斷是否納入排除，可能會(huì)導(dǎo)致某些質(zhì)量較高的文獻(xiàn)被排除以及納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)存在錯(cuò)誤。

5 小結(jié)

高血壓管理模式網(wǎng)狀Meta分析顯示，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理與“互聯(lián)網(wǎng) +”管理效果顯著，優(yōu)于常規(guī)醫(yī)院和社區(qū)管理，其中醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合管理憑借可及性與上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)，及時(shí)、動(dòng)態(tài)的調(diào)整治療方案，提高患者血壓管理效果。因此為完善基層高血壓管理模式，應(yīng)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院協(xié)作血壓管理，并引導(dǎo)慢性病管理模式與互聯(lián)網(wǎng)診療結(jié)合，加強(qiáng)高血壓患者全方位、全周期管理。

作者貢獻(xiàn)：李星明制定總體研究目標(biāo)、確定選題方向，對(duì)文章進(jìn)行構(gòu)思與設(shè)計(jì)；谷明宇負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取、論文撰寫與修訂；喬昆參與論文撰寫與修訂、數(shù)據(jù)處理及分析；秦廷廷對(duì)論文進(jìn)行審校，參與論文修訂；白欣苑、王堯和楊宇彤對(duì)檢索策略提出建議，并參與論文修訂。

本文無利益沖突。

谷明宇https：//orcid.org/0009-0006-9085-8749

李星明https：//orcid.org/0000-0002-3825-4837

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（收稿日期：2024-01-25；修回日期：2024-08-26）

（本文編輯：李婷婷）