【摘要】 全科與?？茀f(xié)作的“全專協(xié)作模式”目前主要基于疾病診治技術(shù)支持、分級診療落實(shí)等內(nèi)容被運(yùn)用于對社區(qū)各類慢病的診治和管理。同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)基于全科醫(yī)學(xué)思維“以患者為中心”“系統(tǒng)觀和整體觀”的特點(diǎn)，圍繞“六個(gè)一”進(jìn)行多維度建設(shè)，探索和實(shí)踐更為全面、深入及有效的全專協(xié)作模式?！傲鶄€(gè)一”的建設(shè)基于綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全專協(xié)作，以對社區(qū)常見慢病骨關(guān)節(jié)炎（OA）為例，其內(nèi)容和特點(diǎn)包括：（1）成立一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：所成立診療團(tuán)隊(duì)能依托綜合性醫(yī)院層面三維協(xié)同醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)，發(fā)揮綜合性醫(yī)院的全科聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)作用，細(xì)化協(xié)調(diào)多學(xué)科分工；（2）完善一套診治流程：遵循科學(xué)循證完善一套疾病的分級診治流程，并對診治流程進(jìn)行成效評估，使其更有助于改善疾病癥狀，提高患者生活質(zhì)量等；（3）開發(fā)一個(gè)APP：所開發(fā)APP能涵蓋對OA患者的分層診療和管理、醫(yī)患溝通、科普推送、預(yù)約掛號等多種功能，并可將完整診療數(shù)據(jù)收錄于專屬信息平臺；（4）設(shè)計(jì)一套宣傳推廣方案：通過文字、圖片和視頻等多種形式，在綜合性醫(yī)院及社區(qū)的疾病診療、健康體檢和咨詢等多場景下進(jìn)行宣傳；（5）建立一個(gè)案例庫：建立OA患者專病案例庫，持續(xù)隨訪患者并將收集到的數(shù)據(jù)實(shí)行分層管理，以便于提供更多全科特色案例；（6）建設(shè)一套課程：圍繞OA專病建設(shè)的課程內(nèi)容包含“全科骨痛未分化疾病”“骨關(guān)節(jié)炎慢病管理”，開展形式包括以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)、門診接診和教學(xué)查房示范等，用于全科本科、研究生和繼續(xù)教育的多層次教學(xué)培訓(xùn)。以社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎管理的“六個(gè)一”建設(shè)為例，基于全科醫(yī)學(xué)思維的全專協(xié)作慢病管理實(shí)踐提示全科與專科有在醫(yī)、教、研多維度全面深入合作和相互促進(jìn)的潛力，且優(yōu)化整合疾病分級管理相關(guān)的團(tuán)隊(duì)、技術(shù)、信息支持等對于促進(jìn)患者身心健康水平提升效果良好。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；全科醫(yī)學(xué)思維；全專協(xié)作；六個(gè)一

【中圖分類號】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0350

Empirical Exploration on the Collaboration of General Practice and Speciality in Chronic Disease Management：Taking the \"Six Ones\" Construction of Community Osteoarthritis Management as an Example

ZHANG Hanzhi1，2，3，YU Dehua1，2，3，4*

1.Department of General Practice，Yangpu Hospital of Tongji University，Shanghai 200090，China

2.Clinical Research Center of General Practice，Tongji University，Shanghai 200092，China

3.Shanghai General Practice and Community Health Development Research Center，Shanghai 200090，China

4.Shanghai General Practice Clinical Quality Control Center，Shanghai 200090，China

*Corresponding author：YU Dehua，Professor/Chief physician；E-mail：ydh1404@sina.com

【Abstract】 At present，the collaboration of general practice and speciality has been applied to the diagnosis，treatment and management of various chronic diseases in the community based on the technical support of disease diagnosis and treatment and the implementation of hierarchical diagnosis and treatment. Based on the patient-centered，systematic and holistic thinking characteristics of general practice，the general practice team of Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University explored and practiced a more comprehensive，in-depth and effective collaboration model of general practice and speciality around the multi-dimensional construction of 'six ones'. The construction of 'six ones' was based on the collaboration of general practice and speciality between general hospitals and community health service centers. Taking osteoarthritis（OA），a common chronic disease in the community，as an example，its contents and characteristics were as follows.（1）Establishment of a multidisciplinary team：the established team could rely on the basis of the three-dimensional integrated health care system of the general hospitals，to give play to the liaison and coordination role of general practice department in general hospitals，refine and coordinate the multidisciplinary division of labor；（2）Improvement of a set of diagnosis and treatment processes：improve a set of hierarchical diagnosis and treatment process for diseases based on scientific evidence，and evaluate the effectiveness of the diagnosis and treatment process，so that it could help to improve patients' symptoms and quality of life；（3）Development of an APP：the developed APP could cover multiple functions such as hierarchical diagnosis and management of OA patients，doctor-patient communication，popularization of science，appointment registration，and could record the complete diagnosis and treatment data in the exclusive information platform；（4）Designing a set of publicity and promotion programs：Publicize the program in multiple scenarios such as disease diagnosis and treatment，health examination and consultation in general hospitals and communities through a variety of forms of text，pictures and videos；（5）Establishment of a case database：establish a specific disease database for OA patients，continuously follow up patients and implement hierarchical management of the collected data，so as to provide more cases with general characteristics；（6）Construction of a set of curricula：the curriculum is built around OA specialties，including \"bone pain as an undifferentiated disease in general practice\" and \"chronic disease management of OA\"，the course is conducted in the form of problem-oriented learning，outpatient consultation and teaching round demonstration，which was for multi-level training of undergraduate，graduate and continuing education. Taking the 'six ones' construction of OA management in the community as an example，the practice of the collaboration of general practice and speciality for the management of chronic disease based on the thinking of general practice suggests the potential of comprehensive，in-depth cooperation and mutual promotion between the two sides in multiple dimensions of medicine，teaching and research，as well as the effectiveness of optimizing and integrating the team，technology and information support related to hierarchical disease management for promoting the physical and mental health of patients.

【Key words】 General practice；Community health services；Clinical thinking of general practice；Collaboration of general practice and speciality；Six of ones

當(dāng)前全科與?？茀f(xié)作的“全專協(xié)作”模式被越來越多地應(yīng)用于對社區(qū)各類慢病的診治和管理當(dāng)中，全專協(xié)作的診療特點(diǎn)包括上級醫(yī)院的專家對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)、建立上下聯(lián)動機(jī)制并打通雙向轉(zhuǎn)診通道以及社區(qū)醫(yī)生加強(qiáng)對患者的全程管理等。研究發(fā)現(xiàn)，開展全專協(xié)作的疾病干預(yù)和康復(fù)管理對社區(qū)高血壓、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松等慢病人群的癥狀改善和疾病預(yù)后有明顯效果［1-3］。除醫(yī)療協(xié)作外，全專協(xié)作還能發(fā)揮“醫(yī)教協(xié)同”作用，以全科規(guī)范化培訓(xùn)教育為紐帶，促進(jìn)社區(qū)全科醫(yī)師掌握慢病康復(fù)相關(guān)診療知識和技能［2］。但全專協(xié)作模式雖能優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源、落實(shí)分級診療制度，也存在因缺乏激勵和制約機(jī)制而影響合作的有效性和持久性等問題［3］。有報(bào)道指出，中國全科醫(yī)學(xué)行業(yè)經(jīng)過近十年的發(fā)展后，全科與?？崎g的關(guān)系正處于脫離依附和走向融合的交界點(diǎn)［4］。

故為進(jìn)一步探索和促進(jìn)全專協(xié)作模式，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)基于全科醫(yī)學(xué)思維系統(tǒng)觀和整體觀的特征，秉持“以病人為中心、以問題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)”的理念，遵循生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，注重對慢病的防治，從“六個(gè)一”多維度進(jìn)行全專協(xié)作的相關(guān)建設(shè)。其中“六個(gè)一”包括：一個(gè)團(tuán)隊(duì)成立、一套流程運(yùn)行、一個(gè)APP開發(fā)、一套宣傳推廣、一個(gè)案例庫及一套課程建設(shè)。本文以社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎（OA）為例，從“六個(gè)一”多維度建設(shè)方面對基于全科醫(yī)學(xué)思維的全專協(xié)作模式進(jìn)行報(bào)道和探討。

1 成立骨關(guān)節(jié)炎全專協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)

在前期研討和調(diào)研方面，研究者以當(dāng)前社區(qū)慢病患者診治和管理的問題為導(dǎo)向，針對其全專協(xié)作資源投入有限、分工不明等不足，依托綜合性醫(yī)院聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，成立了OA全專協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)，明確了各團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)與分工，對OA的診治和管理給予人員和技術(shù)支持，團(tuán)隊(duì)組成及分工見表1。全專協(xié)作團(tuán)隊(duì)的成立基礎(chǔ)和特點(diǎn)總結(jié)如下。

1.1 依托醫(yī)院層面三維協(xié)同醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院作為區(qū)域內(nèi)三級綜合性醫(yī)院，建設(shè)有“上海市衛(wèi)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科”全科醫(yī)學(xué)科，開設(shè)有全科病房和門診，致力于全科醫(yī)療、人才培養(yǎng)、科學(xué)研究、社區(qū)聯(lián)動等各項(xiàng)工作。由同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院牽頭成立的社區(qū)合作聯(lián)合辦公室，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)療、教學(xué)、科研多維度層面進(jìn)行深入?yún)f(xié)作，基于分級診療的區(qū)域衛(wèi)生三維協(xié)同模式已有一定的實(shí)施基礎(chǔ)［5］。

OA全專協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)的成立，是在同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科學(xué)科帶頭人于德華教授的整體設(shè)計(jì)下，通過前期社會服務(wù)部門的充分協(xié)調(diào)，與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人開展專題交流后，最終確定的項(xiàng)目聯(lián)絡(luò)人和骨干全科醫(yī)生。在醫(yī)教協(xié)同方面，團(tuán)隊(duì)中的骨科、康復(fù)科、心理科專家等成員對社區(qū)醫(yī)生開展專項(xiàng)培訓(xùn)和全程指導(dǎo)，包括下社區(qū)坐診、遠(yuǎn)程會診指導(dǎo)、預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診等。在科研協(xié)同方面，將社區(qū)OA患者的全專協(xié)作診治作為社區(qū)聯(lián)合項(xiàng)目進(jìn)行立項(xiàng)和開展，對研究內(nèi)容的評價(jià)包括前期通過問卷和訪談對區(qū)域內(nèi)社區(qū)OA患者的疾病認(rèn)知和診治現(xiàn)況及需求進(jìn)行調(diào)研，以及對社區(qū)OA患者的全專協(xié)作管理成效進(jìn)行評估。故全專協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)的建設(shè)是依托于醫(yī)院層面三維協(xié)同醫(yī)聯(lián)體這一基礎(chǔ)的。

1.2 發(fā)揮綜合性醫(yī)院的全科聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)作用

在全專協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)中，綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)生一般具備更加系統(tǒng)深入的全科診療研究思維，能更好地發(fā)揮綜合性醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、全科-專科的上下聯(lián)動、全專結(jié)合中的聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)作用，具體體現(xiàn)為：（1）綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)生作為團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，做好協(xié)作項(xiàng)目的頂層設(shè)計(jì)，全程管理和推進(jìn)該項(xiàng)目；（2）掌握OA患者的全程管理策略，及時(shí)反饋和解決流程實(shí)施中可能出現(xiàn)的問題。

綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)生能發(fā)揮上述作用的原因?yàn)椋海?）全科醫(yī)生自身職能賦予其團(tuán)隊(duì)管理者、教育者、協(xié)調(diào)者等多重角色［6］；（2）在開展以患者為中心的醫(yī)療照顧方面，綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)生能更好地整合高校教學(xué)資源、?？萍夹g(shù)等醫(yī)教資源，并通過專家下社區(qū)、教學(xué)培訓(xùn)指導(dǎo)、社區(qū)科研調(diào)查等多種方式深入了解社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，更好地與社區(qū)協(xié)作互動，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。研究者在前期的訪談?wù){(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，單純由社區(qū)主導(dǎo)的專病診療，在醫(yī)療能力、教學(xué)資源方面可能存在更多不足。

1.3 細(xì)化協(xié)調(diào)多學(xué)科分工

研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科參與是OA的重要管理策略，涉及到的常見學(xué)科有全科、骨科、康復(fù)科等［7-8］，因此研究者不但將上述學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜壹{入OA全專協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)，并在此基礎(chǔ)上納入了營養(yǎng)師、心理科醫(yī)生，豐富和強(qiáng)化了診療團(tuán)隊(duì)學(xué)科組成。此外，既往診療容易忽略O(shè)A患者的心理健康與癥狀間存在相關(guān)性，所以此次納入心理科醫(yī)生也能體現(xiàn)出OA全專協(xié)作多學(xué)科管理中的“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”［9］。值得注意的是，綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般都設(shè)置有全科、中醫(yī)和康復(fù)等學(xué)科。一項(xiàng)基于利益相關(guān)者的上海市分級診療現(xiàn)狀系統(tǒng)評價(jià)研究提出，需從供方、需方、組織方等多方分析考慮影響分級診療實(shí)施的動力和阻力因素［10］。故基于前期對社區(qū)診治OA需求的調(diào)研基礎(chǔ)，研究者在診療成員的分工方面，明確了應(yīng)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生作為對社區(qū)OA患者的日常診治主體職能?？紤]到社區(qū)開展了康復(fù)、中醫(yī)等服務(wù)，在遇到難治性患者需要進(jìn)一步檢查、給患者進(jìn)行手術(shù)以及調(diào)整治療方案等方面面臨問題時(shí)需要技術(shù)支持，故課題組允許診療團(tuán)隊(duì)中的三級綜合性醫(yī)院專科專家以聯(lián)絡(luò)會診、指導(dǎo)方案制定為主，也可根據(jù)實(shí)際需求開展討論交流。

2 完善全專協(xié)作下的社區(qū)OA診治和管理流程

在對社區(qū)OA患者的診治和管理流程方面，研究者參考了相關(guān)指南［11］，從OA分級管理和社區(qū)診治需求出發(fā)，突破其中的阻力點(diǎn)，基于循證依據(jù)對流程進(jìn)行了優(yōu)化和實(shí)施（見圖1），并驗(yàn)證了其成效性。其中全專協(xié)作下社區(qū)OA診治和管理的流程特點(diǎn)如下。

2.1 遵循科學(xué)循證建立分級診治流程

對OA患者進(jìn)行診療管理前，需評估患者疾病嚴(yán)重程度并進(jìn)行區(qū)分。診療團(tuán)隊(duì)結(jié)合相關(guān)指南和調(diào)查研究結(jié)果［11-13］，基于骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分、合并疾病和治療風(fēng)險(xiǎn)等評價(jià)指標(biāo)，將患者分為低、中、高和極高危組，針對不同危險(xiǎn)程度的人群開展分級管理：（1）社區(qū)對低、中?；颊唛_展包含藥物和非藥物在內(nèi)的綜合管理。（2）綜合性醫(yī)院主要接收經(jīng)社區(qū)評估為“療效欠佳”或“高?！奔耙陨系幕颊?，并對評估和治療方案進(jìn)行升級，開展必要的手術(shù)治療。結(jié)合研究者前期在OA患者的疾病就診方面的社區(qū)調(diào)研反饋表明，嚴(yán)重疼痛和既往有就醫(yī)行為能促使患者就診，但綜合性醫(yī)院常存在往返距離長、就醫(yī)繁瑣等弊端，社區(qū)醫(yī)院又存在患者首選就醫(yī)率不高、診治效果不佳后患者易放棄治療等問題［12］。故在建立OA患者診治流程的過程中，應(yīng)注意基于科學(xué)循證對患者進(jìn)行全、專協(xié)作分級管理，在提升社區(qū)診治效能的同時(shí)，提供充分的上級醫(yī)院專家的技術(shù)支持，以突破疾病管理過程中的重重阻力。

2.2 對流程進(jìn)行成效比較和科學(xué)評估

研究者經(jīng)過對診治流程成效進(jìn)行充分地評估，包括對社區(qū)最為常見的OA患者進(jìn)行全專協(xié)作多學(xué)科管理與常規(guī)社區(qū)管理比較以及干預(yù)前后比較后發(fā)現(xiàn)，患者的疼痛情況、骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度、BMI都得到明顯改善［13］。值得注意的是，除改善患者軀體癥狀外，診療流程中的綜合管理還包含對OA患者的心理評估和支持。從心身醫(yī)學(xué)角度考慮，OA的發(fā)生、進(jìn)展受心理、社會因素影響，心理干預(yù)有助于改善OA患者的不良情緒［14］。研究者發(fā)現(xiàn)OA患者經(jīng)全專協(xié)作管理干預(yù)后，健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量均得以提升［13］。針對患者心理健康方面的綜合促進(jìn)管理，尚需今后進(jìn)一步研究完善。

3 開發(fā)OA管理APP

團(tuán)隊(duì)基于優(yōu)化、完善流程的考量，開發(fā)了相應(yīng)的信息化管理軟件用于OA的全專協(xié)作綜合管理。全專協(xié)作管理骨關(guān)節(jié)炎手機(jī)應(yīng)用（APP）不僅可于醫(yī)生端完成對OA患者的診治和隨訪，還能通過患者端加強(qiáng)其對疾病的認(rèn)知和自我管理，充分體現(xiàn)“以患者為中心”的全科服務(wù)理念，進(jìn)而加強(qiáng)患者在疾病管理中的參與和決策。

APP具體內(nèi)容和特點(diǎn)包括：（1）涵蓋對OA患者診治和管理中的篩查評估、診斷、轉(zhuǎn)診、隨訪計(jì)劃等多項(xiàng)版塊和功能，可標(biāo)識并對不同危險(xiǎn)程度的患者進(jìn)行就診提醒（圖2A、圖2B），利于社區(qū)醫(yī)生對OA患者的規(guī)范診治以及全專協(xié)作對其進(jìn)行不同綜合治療方案和隨訪頻率的制定；（2）提供病史上傳、留言互動等醫(yī)患信息交流功能（圖2C），推送疾病科普知識，促進(jìn)OA患者的疾病自我管理；（3）APP涵蓋了管理骨痛患者常見的骨質(zhì)疏松的功能，以及程序界面融合醫(yī)院線上診療APP的慢病管理板塊（圖2D），便于聯(lián)動患者的掛號、預(yù)約等就診功能；（4）全專協(xié)作診療信息有專門后臺進(jìn)行收錄歸檔，便于數(shù)據(jù)信息的全面記錄、調(diào)取、分析和共享，利于對全專協(xié)作管理的深入調(diào)研、反饋和促進(jìn)；有報(bào)道區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診信息化平臺能起到降低醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)患者合理分流和提高基層診療水平等功能，但也存在信息溝通不暢、數(shù)據(jù)矛盾等問題［15］。

本研究中對OA管理APP的開發(fā)和應(yīng)用涵蓋了疾病管理中的數(shù)據(jù)共享和溝通功能，但相關(guān)功能也存在一定的不足，如不同手機(jī)安裝APP患者端的適配性存在差異、老年人對在智能手機(jī)上操作APP的步驟不熟悉等，有待于進(jìn)一步完善。

4 做好全專協(xié)作OA管理綜合宣傳

有報(bào)道指出，通過“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動開展心腦血管疾病健康科普可實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)科普資源有效下沉，從而達(dá)到提升大眾心腦血管疾病的防治能力、提高院外心血管意外事件的搶救成功率、改善患者預(yù)后的效果［16］。故對全專協(xié)作OA管理的宣傳應(yīng)采用多種形式，在多個(gè)不同場合開展，并能對居民關(guān)注的OA發(fā)生和診治的問題進(jìn)行解讀，同時(shí)重視疾病危險(xiǎn)因素的科普和防治，宣傳多學(xué)科管理疾病優(yōu)勢。

OA綜合宣傳主要包括：（1）在社區(qū)居民健康體檢、疾病篩查等場所，對OA的危險(xiǎn)因素和診治不足進(jìn)行評估，篩查高危人群，加強(qiáng)對疾病診治和管理必要性的宣教；（2）在綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診和病房設(shè)立易拉寶，發(fā)放宣傳頁，科普OA危害，OA專病門診、全專協(xié)作社區(qū)專家工作室也加強(qiáng)宣傳，每一次對OA患者的門診、義診服務(wù)都可看作是對患者進(jìn)行疾病防治和多學(xué)科管理的宣傳教育；（3）善于科普加強(qiáng)疾病知識和就診指導(dǎo)的宣傳，如：在醫(yī)院公眾號以及全科醫(yī)學(xué)科自行運(yùn)營的科室公眾號推送OA相關(guān)科普文章和視頻；在各類科普比賽和社區(qū)義診中，通過完善和推動全科相關(guān)特色科普內(nèi)容，加強(qiáng)OA等專病診治宣傳；撰寫全科科普讀物，尤其是關(guān)于OA就診問題進(jìn)行專題科普；（4）結(jié)合學(xué)術(shù)發(fā)表以及大會論壇交流全專協(xié)作診治和管理社區(qū)OA的經(jīng)驗(yàn)和啟發(fā)。

5 建立專病案例庫和全科課程

從全科醫(yī)學(xué)思維出發(fā)，基于社區(qū)OA的全專協(xié)作診治和管理基礎(chǔ)，進(jìn)一步建立專病案例庫和相關(guān)全科課程。

5.1 建立OA專病案例庫

APP能更全面、動態(tài)地收集患者疾病和管理信息，基于此建立包含醫(yī)患多維度數(shù)據(jù)在內(nèi)的社區(qū)OA患者專病案例庫并最終形成前瞻性隊(duì)列，對患者的疾病轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行持續(xù)性隨訪。APP可對患者危險(xiǎn)程度進(jìn)行動態(tài)標(biāo)識，以實(shí)現(xiàn)分層管理。研究者可對如有合并癥或并發(fā)癥的高危和特殊患者的診治管理案例進(jìn)行提取、分享和討論。OA專病案例庫的建立不僅可為社區(qū)OA的診治提供更多疾病轉(zhuǎn)歸影響和分級管理的循證依據(jù)，還能為其在教學(xué)培訓(xùn)方面提供更具全科特色的案例和素材。

5.2 基于OA管理建設(shè)全科課程

社區(qū)OA患者的全科診治涉及對骨痛未分化疾病的識別和處置，而老年患者常有多種慢性病共存的情況，因此基于全專協(xié)作診治管理OA案例的課程建設(shè)，不僅能涵蓋對社區(qū)慢病的管理策略，還可開展包含未分化疾病、多病共存、醫(yī)患溝通等內(nèi)容的全科診療思維培訓(xùn)。目前國家級繼續(xù)教育班、同濟(jì)大學(xué)全科研究生精品課程、全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教中均開展有相關(guān)課程的以問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（PBL）、案例教學(xué)（CBL）、門診接診帶教和全專教學(xué)查房示范。其中，經(jīng)過評估國家級繼續(xù)教育班全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力工作坊，200名受調(diào)查學(xué)員在培訓(xùn)后其全科診療思維能力總體有較大提升（達(dá)73.8%），其崗位勝任力總體能力有較大提升（達(dá)78.0%），表明課程培訓(xùn)成效顯著。

6 小結(jié)與展望

基于全科醫(yī)學(xué)“系統(tǒng)觀、整體觀、以人為中心”的思維核心，以社區(qū)OA管理為例的全專協(xié)作在團(tuán)隊(duì)組建、流程完善、APP編寫、宣傳設(shè)計(jì)、案例庫構(gòu)建和課程建立等“六個(gè)一”多維度方面進(jìn)行建設(shè)，該實(shí)踐和探索提示全科與?？漆t(yī)生雙方在醫(yī)、教、研多維度存在全面深入合作和相互促進(jìn)的潛力。優(yōu)化整合疾病分級管理相關(guān)的團(tuán)隊(duì)、技術(shù)、信息支持等能有效促進(jìn)患者身心健康，為優(yōu)化社區(qū)慢病管理相關(guān)的全專協(xié)作模式提供了更多思路。

本研究局限性，尚需納入更多患者診療信息以進(jìn)一步擴(kuò)充案例庫和數(shù)據(jù)庫，未對全專協(xié)作模式相關(guān)的績效產(chǎn)出和分配以及是否適用于其他慢病等做更多深入分析。故在今后的工作中，需繼續(xù)對更多社區(qū)常見慢病圍繞“六個(gè)一”維度開展全專協(xié)作建設(shè)，并且進(jìn)一步評估其醫(yī)療、教學(xué)、科研成效以外的成本效益比等情況。

作者貢獻(xiàn)：張含之負(fù)責(zé)資料收集、整理與分析，起草與修訂研究論文；于德華負(fù)責(zé)提出研究思路、擬定研究計(jì)劃、修訂最終版本并對論文整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

于德華https：//orcid.org/0000-0001-7652-938X

參考文獻(xiàn)

王徐玲. 社區(qū) “全專聯(lián)合” 綜合干預(yù)高血壓合并焦慮抑郁患者的效果評價(jià)［J］. 上海醫(yī)藥，2022，43（20）：55-59.

方穎，余佳，郭巍娜，等.“醫(yī)教協(xié)同”下全專共管模式對慢性阻塞性肺疾病患者居家康復(fù)效果的影響［J］.慢性病學(xué)雜志，2022，23（12）：1831-1834.

吳萍，梁興倫，王麗華，等. “全專聯(lián)動” 方式對社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者治療效果的影響［J］. 中國初級衛(wèi)生保健，2022，36（10）：117-120. DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2022.10.0033.

楊輝，韓建軍，許巖麗，等. 中國全科醫(yī)學(xué)行業(yè)十年發(fā)展：機(jī)會和挑戰(zhàn)并存［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2022，25（1）：1-13，28.

于德華，郭旋，傅喆墩，等. 基于分級診療的區(qū)域衛(wèi)生三維協(xié)同模式探討［J］. 中國醫(yī)院管理，2017，37（5）：5-7.

魏云，王飛躍，王美榮，等. 我國全科醫(yī)生崗位勝任力評估指標(biāo)體系研究進(jìn)展［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2021，24（19）：2394-2400. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.103.

劉茜，張含之，邱夢思，等. 社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎管理現(xiàn)狀和策略的系統(tǒng)綜述［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2022，25（25）：3157-3164.

FINNEY A，HEALEY E，JORDAN J L，et al. Multidisciplinary approaches to managing osteoarthritis in multiple joint sites：a systematic review［J］. BMC Musculoskelet Disord，2016，17：266. DOI：10.1186/s12891-016-1125-5.

KHORMI A A. Role of mental-psychological health as a modifiable factor in prevention of osteoarthritis pain flares：an extension to leap study［J］. Medical Science，2021，25（117）：2757 -2764.

楊森，王朝昕，金花，等. 基于利益相關(guān)者的上海市分級診療現(xiàn)狀系統(tǒng)評價(jià)［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2018，21（22）：2672-2678. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.22.006.

周帥琪，梁龍，于杰，等. 最新膝骨關(guān)節(jié)炎循證國際指南縱覽［J］. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，26（5）：388-391.

邱夢思，劉茜，張含之，等. 社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者的疾病認(rèn)知與行為特點(diǎn)及就診行為的影響因素：一項(xiàng)混合方法學(xué)研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2022，25（25）：3165-3170，3177. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0138.

劉茜，邱夢思，張含之，等. 基于信息化的社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者多學(xué)科管理模式構(gòu)建及應(yīng)用研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2022，25（25）：3171-3177. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0136.

范虎軍.心理干預(yù)對膝骨關(guān)節(jié)炎患者不良情緒的改善分析［J］.心理月刊，2021，16（6）：98-99.

鄒月華，王紅，劉蘭蘭. 區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診信息平臺的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展策略［J］. 中國衛(wèi)生信息管理雜志，2021，18（2）：214-217，228. DOI：10.3969/j.issn.1672-5166.2021.02.013.

馬佳佳，王莉，陳蓓敏，等. “醫(yī)院-社區(qū)-家庭” 三元聯(lián)動心腦血管疾病健康科普的實(shí)踐與效果評價(jià)［J］. 中國護(hù)理管理，2021，21（12）：1894-1898.

（收稿日期：2024-01-13；修回日期：2024-11-21）

（本文編輯：程圣）