Evidence-based practice of prevention of arm implantable port-related infection in patients with breast cancer

WANG Huixin，HUANG Limei，F(xiàn)U Youyuan，LIU Yangchen，ZHAO Huihui，WU Jiahua，ZHOU Chunjiao，WEI Lin，LIN Meizhen，ZHANG GuangqingGuangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangdong 510120 ChinaCorresponding Author HUANG Limei，E-mail：hlm7711@163.com

Abstract Objective：To carry out the evidence-based practice of prevention of arm implantable port-related infection in patients with breast cancer，found the best evidence and applied it in clinical practice to reduce the incidence of infection.Methods：Following the JBI clinical evidence practical application model，there were three stages：the previous baseline review，the changes in evidence application practice，and the effect of the application of evidence.Searched for the Chinese and English databases，obtained evidence of the best strategy of preventing arm implantable port-related infection，and 21 pieces of evidence were extracted，and 16 pieces of evidence were adopted according to the FAME structure，which were converted into 16 review indicators，which were applied to clinical practice and evaluated their effects.Results：The incidence arm implantable port-related infection in patients after the application of evidence was lower than before the application of evidence （Plt;0.05），the scores of the nurse and patient knowledge questionnaire were higher than before application （Plt;0.05）.Among the 16 indicators reviewed，except for indicators 3 and 6 and 11-15，the implementation rate reached 100% before the application，and the implementation of the remaining 9 indicators was better than before the application of the evidence （Plt;0.05）.Conclusion：The evidence based practice of prevention of arm implantable port-related infection in patients with breast cancer can reduce the incidence of arm implantable port-related infection，standardize the training of the arm implantable port，and improve the professional knowledge level of nurses and improve the knowledge of infusion tube maintenance of patients.

Keywords breast cancer;arm implantable port-related infection;prevention;evidence-based practice；evidence-based nursing

摘要 目的：開(kāi)展預(yù)防乳腺癌病人上臂植入式輸液港感染的循證實(shí)踐，尋找最佳證據(jù)并應(yīng)用于臨床，以降低感染發(fā)生率。方法：遵循Joanna Briggs Institute（JBI）臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用模式，包括基線(xiàn)審查、證據(jù)轉(zhuǎn)化并應(yīng)用于臨床實(shí)施變革、證據(jù)應(yīng)用后審查3個(gè)階段。檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，獲取預(yù)防上臂植入式輸液港感染最佳策略的證據(jù)，提取出21條證據(jù)，根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)采納其中16條證據(jù)，轉(zhuǎn)化為16條審查指標(biāo)，應(yīng)用于臨床實(shí)踐并評(píng)價(jià)其效果。結(jié)果：證據(jù)應(yīng)用后，病人上臂植入式輸液港感染發(fā)生率低于證據(jù)應(yīng)用前（Plt;0.05），護(hù)士及病人上臂植入式輸液港知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷得分高于證據(jù)應(yīng)用前（Plt;0.05），16條審查指標(biāo)，除指標(biāo)3、6、11～15執(zhí)行率在證據(jù)應(yīng)用前已達(dá)100%，其余9項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行情況均優(yōu)于證據(jù)應(yīng)用前（Plt;0.05）。結(jié)論：預(yù)防上臂植入式輸液港感染的循證實(shí)踐可降低感染發(fā)生率，規(guī)范上臂植入式輸液港的培訓(xùn)和管理，提高護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，提高病人輸液港維護(hù)知識(shí)掌握程度。

關(guān)鍵詞 乳腺癌；上臂植入式輸液港感染；預(yù)防；循證實(shí)踐；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.009

輸液港又稱(chēng)植入式給藥裝置，在乳腺癌化療病人中應(yīng)用廣泛。2016年，國(guó)外學(xué)者首次將上臂植入式輸液港應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)胸壁式輸液港比較，上臂植入式輸液港更加美觀，且無(wú)氣胸風(fēng)險(xiǎn)，更受乳腺癌病人青睞，雖然優(yōu)點(diǎn)眾多，但感染仍是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥，限制了上臂植入式輸液港的推廣應(yīng)用［1］。上臂植入式輸液港感染包括局部感染和全身感染，發(fā)生率高達(dá)3%～10%，不僅給病人造成身體上的痛苦，同時(shí)增加病人住院時(shí)長(zhǎng)和費(fèi)用，嚴(yán)重者被迫非計(jì)劃性拔管，導(dǎo)致化療被迫中斷，甚者危及病人生命安全。目前，相關(guān)指南和專(zhuān)家共識(shí)推薦的預(yù)防措施主要圍繞規(guī)范置港操作、規(guī)范上臂植入式輸液港的使用和維護(hù)、人員資質(zhì)和培訓(xùn)等方面，臨床應(yīng)用中對(duì)上臂植入式輸液港感染的預(yù)防措施主要是基于經(jīng)驗(yàn)而非證據(jù)，針對(duì)上臂植入式輸液港感染的預(yù)防措施沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，限制了臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)上臂植入式輸液港感染預(yù)防的實(shí)踐［2-3］。因此，有必要提高上臂植入式輸液港感染管理的質(zhì)量。本研究以Joanna Briggs Institute（JBI）的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用模式為理論框架，總結(jié)預(yù)防乳腺癌病人上臂植入式輸液港感染的最佳證據(jù)，并將其應(yīng)用到臨床實(shí)踐，以期能降低上臂植入式輸液港感染的發(fā)生率，提高安全性，促進(jìn)上臂植入式輸液港的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 建立證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)

證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)由9名成員組成，1名南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心的循證導(dǎo)師，研究生學(xué)歷，乳腺專(zhuān)科方向護(hù)士，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的循證指導(dǎo)；1名接受了該中心培訓(xùn)并頒發(fā)“臨床循證護(hù)理師”資格證書(shū)，研究生學(xué)歷，乳腺專(zhuān)科方向護(hù)師，為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的開(kāi)展、調(diào)整策略、統(tǒng)籌以及數(shù)據(jù)收集和分析；1名科主任，乳腺科主任醫(yī)師，負(fù)責(zé)項(xiàng)目質(zhì)量控制；1名大科護(hù)士長(zhǎng)，乳腺科副主任護(hù)師，負(fù)責(zé)不同科室之間循證工作的協(xié)同調(diào)度；1名護(hù)士長(zhǎng)，乳腺科主管護(hù)師，負(fù)責(zé)循證實(shí)踐過(guò)程中的質(zhì)量監(jiān)督、協(xié)調(diào)統(tǒng)籌科室成員之間的配合；1名醫(yī)學(xué)博士，乳腺科主治醫(yī)師，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；2名護(hù)理組長(zhǎng)，其中1名研究生學(xué)歷接受過(guò)循證培訓(xùn)，1名本科學(xué)歷，均為乳腺科主管護(hù)師，負(fù)責(zé)循證實(shí)踐臨床工作的開(kāi)展；1名個(gè)案管理師，乳腺科主管護(hù)師，負(fù)責(zé)與病人的溝通協(xié)調(diào)以及個(gè)案平臺(tái)的推廣。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心項(xiàng)目注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)為ER20230289）。

1.2 循證實(shí)踐

1.2.1 證據(jù)匯總并轉(zhuǎn)化為審查指標(biāo)

1.2.1.1 確定臨床問(wèn)題

分析循證問(wèn)題遵循PIPOST模式［4］。1）目標(biāo)人群（population，P）：上臂植入式輸液港的乳腺癌病人；2）干預(yù)措施（intervention，I）：預(yù)防乳腺癌病人上臂植入式輸液港感染的措施；3）證據(jù)的實(shí)施者（professional，P）：乳腺科醫(yī)生及護(hù)士；4）結(jié)局（outcome，O）：乳腺癌病人上臂植入式輸液港感染發(fā)生率；5）證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）：乳腺科病房；6）證據(jù)類(lèi)型（type of evidence，T）：證據(jù)總結(jié)、指南、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、原始研究。

1.2.1.2 獲取證據(jù)

1）文獻(xiàn)檢索策略。檢索美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、UpToDate、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society，ACS），英文檢索詞為：“breast neoplasms/breast cancer/breast tumo*/breast neoplasm*”“port/ports/arm port/arm-sited cvap/upper arm implanted port/intravenous/infusion port/implanted port/implantable venous access port/totally implantable access port/TIAP/central venous catheter”“infections/catheter-related bloodstream infection/CRBSI/central line-associated bloodstream infection/CLABSI”“prevent*/nurs*”；檢索中國(guó)臨床指南網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO），中文檢索詞為：“乳腺癌/乳腺惡性腫瘤/乳房癌/乳房惡性腫瘤”“輸液港/上臂輸液港/上臂式輸液港/上臂植入輸液港/臂式輸液港/上臂港/中心靜脈導(dǎo)管”“感染/導(dǎo)管相關(guān)性感染/導(dǎo)管相關(guān)血流感染/中心靜脈管相關(guān)感染”“預(yù)防/護(hù)理”。2）文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：證據(jù)類(lèi)型為最佳實(shí)踐、推薦實(shí)踐、臨床實(shí)踐指南、循證證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)；研究變量為上臂植入式輸液港感染發(fā)生率；研究對(duì)象為乳腺癌病人；語(yǔ)言：中、英文。檢索時(shí)限：建庫(kù)至2022年2月25日。排除標(biāo)準(zhǔn)：不可獲取原文、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、指南已有更新的舊版本；研究變量為非輸液港因素導(dǎo)致的感染；質(zhì)量評(píng)價(jià)低（C級(jí)）的文獻(xiàn)。3）證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別判定。由證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)中3名接受過(guò)系統(tǒng)性循證培訓(xùn)的護(hù)士以JBI 2014年版證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)為依據(jù)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，并依據(jù)JBI證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)確定證據(jù)推薦級(jí)別［5-6］。4）證據(jù)總結(jié)。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲得相關(guān)文獻(xiàn)139篇，其中中文文獻(xiàn)78篇，英文文獻(xiàn)61篇，通過(guò)查重、閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn)，最終納入13篇文獻(xiàn)［7-19］，其中中文文獻(xiàn)5篇、英文文獻(xiàn)8篇，包括指南9篇［7-15］，系統(tǒng)評(píng)價(jià)１篇［16］，專(zhuān)家共識(shí)3篇［17-19］。5）文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。由2名受過(guò)循證培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)成員分別獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)評(píng)價(jià)意見(jiàn)不一致時(shí)，由南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心的循證護(hù)理導(dǎo)師裁決。9篇指南采用2012版臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE ）Ⅱ［20］進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果為5篇A級(jí)［7，10-12，15］，4篇B級(jí)［8-9，13-14］，均予納入；1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［16］和3篇專(zhuān)家共識(shí)［17-19］采用JBI相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果質(zhì)量均較高，均予納入。

1.2.1.3 轉(zhuǎn)化審查指標(biāo)

通過(guò)證據(jù)匯總，共提取出21條證據(jù)，其中16條為A級(jí)強(qiáng)推薦，5條為B級(jí)弱推薦，根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)5條B級(jí)推薦的證據(jù)適宜性、可行性和臨床意義均較差，故不予采納。采納所有A級(jí)推薦的證據(jù)共16條，轉(zhuǎn)化為16條審查指標(biāo)，見(jiàn)表1。

1.2.2 基線(xiàn)資料審查

選取2022年3月—5月某三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺科收治的80例病人作為基線(xiàn)審查組進(jìn)行基線(xiàn)審查，審查內(nèi)容為1、2、7～16條審查指標(biāo)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)病理學(xué)或者細(xì)胞診斷學(xué)檢查明確診斷為乳腺癌；2）行上臂植入式輸液港置入術(shù)；3）入院治療前未接受過(guò)化療；4）女性，年齡18～80歲；5）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他嚴(yán)重疾病如心力衰竭、呼吸衰竭、感染、發(fā)熱、其他惡性腫瘤等；2）存在心理或精神障礙無(wú)法正常溝通的病人；3）正在參與其他臨床課題研究的病人。選取20名護(hù)士進(jìn)行基線(xiàn)審查，納入標(biāo)準(zhǔn)為持有護(hù)士資格證且于乳腺科工作滿(mǎn)1年及以上，審查內(nèi)容為條目4和條目5。選取5名置管醫(yī)生和5名置管護(hù)士進(jìn)行基線(xiàn)審查，納入標(biāo)準(zhǔn)為持有醫(yī)師資格證或護(hù)士資格證，且于乳腺科工作滿(mǎn)3年及以上，審查內(nèi)容為條目3。選取5名置管護(hù)士進(jìn)行基線(xiàn)審查，納入標(biāo)準(zhǔn)為持有護(hù)士資格證，且于乳腺科工作3年及以上，審查內(nèi)容為條目6。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐變革

1.2.3.1 實(shí)施變革障礙因素分析

根據(jù)基線(xiàn)審查結(jié)果，審查指標(biāo)1、2、4、5、7～10、16條未達(dá)標(biāo)，針對(duì)以上未達(dá)標(biāo)條目，循證小組成員以GRiP模式［21］為依據(jù)，經(jīng)過(guò)會(huì)議討論并分析存在的障礙因素及應(yīng)對(duì)策略。1）障礙因素1：科室上臂植入式輸液港置管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程細(xì)節(jié)方面欠完善；應(yīng)對(duì)策略為對(duì)證據(jù)進(jìn)行匯總整合，在證據(jù)基礎(chǔ)上，組織專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)議討論，制訂上臂植入式輸液港置管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程草案，在科室試行3周，試行期間每周召開(kāi)1次專(zhuān)家會(huì)議進(jìn)行討論修改完善，最終形成標(biāo)準(zhǔn)流程。2）障礙因素2：醫(yī)護(hù)人員上臂植入式輸液港置管和維護(hù)相關(guān)知識(shí)欠全面；應(yīng)對(duì)策略為進(jìn)行人員培訓(xùn)，組織專(zhuān)家會(huì)議討論培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間以及培訓(xùn)人員，并制定培訓(xùn)手冊(cè)。3）障礙因素3：病人上臂植入式輸液港維護(hù)相關(guān)知識(shí)不足；應(yīng)對(duì)策略為加強(qiáng)宣教，完善健康宣教制度，增加視頻宣教方法和互聯(lián)網(wǎng)宣教途徑，達(dá)到提高病人對(duì)宣教內(nèi)容掌握程度的目的。4）障礙因素4：置管環(huán)境受限，未達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類(lèi)環(huán)境要求［22］，未達(dá)到空氣菌落數(shù)≤200 cfu/m3；應(yīng)對(duì)策略為改善置管環(huán)境，經(jīng)過(guò)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，科室購(gòu)置空氣消毒機(jī)，專(zhuān)門(mén)用于置管室空氣消毒，并由專(zhuān)人定期對(duì)置管室進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)。

1.2.3.2 實(shí)施變革

1）制定上臂植入式輸液港置管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程：制定詳細(xì)的、可操作的上臂植入式輸液港置管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，包括無(wú)菌操作要求、置管部位的選擇、置管步驟、消毒、置管時(shí)長(zhǎng)、敷料更換、健康宣教等，規(guī)范上臂植入式輸液港置管和維護(hù)的管理。2）人員培訓(xùn)：上臂植入式輸液港相關(guān)知識(shí)及技能培訓(xùn)由科室5名高年資有證護(hù)士負(fù)責(zé)，均已通過(guò)市級(jí)及以上經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管技術(shù)培訓(xùn)及置管資質(zhì)認(rèn)證，每月對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行輸液港管道維護(hù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括《上臂植入式輸液港給藥及維護(hù)流程》《上臂植入式輸液港常見(jiàn)并發(fā)癥及處理》，并記錄培訓(xùn)手冊(cè)，記錄每次培訓(xùn)的內(nèi)容、時(shí)間、講者、參與培訓(xùn)人員。3）完善健康宣教制度：制定多樣化健康宣教方式，采取口頭宣教、書(shū)面告知和視頻宣教相結(jié)合的方式，并統(tǒng)一宣教內(nèi)容，對(duì)不同年齡段、不同接受能力的病人提供不同選擇，增強(qiáng)宣教效果；制作輸液港宣教視頻，視頻內(nèi)容包括對(duì)輸液港的介紹、指導(dǎo)病人如何配合置管及管道維護(hù)、指導(dǎo)病人保持港座處皮膚清潔；利用互聯(lián)網(wǎng)渠道加強(qiáng)宣教效果，上傳宣教視頻至個(gè)案管理師“醫(yī)隨”平臺(tái)，指導(dǎo)置管病人入院前觀看，提高置管和維護(hù)過(guò)程中病人的配合程度；視頻二維碼張貼于每間病房，指導(dǎo)病人置管后再次觀看，掌握管道維護(hù)方法。4）改善置管環(huán)境：選擇單人房間作為置管專(zhuān)用治療室，保持清潔；置管前使用空氣消毒機(jī)對(duì)置管專(zhuān)用治療室持續(xù)空氣消毒1 h，達(dá)到Ⅱ類(lèi)環(huán)境要求，空氣菌落數(shù)≤200 cfu/m3；門(mén)口掛“告知牌”，提醒“治療室內(nèi)正在置管，請(qǐng)勿打擾”，減少人員打擾；定期進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，保持環(huán)境清潔。

1.2.4 證據(jù)應(yīng)用后審查

2022年6月—8月將變革措施應(yīng)用于臨床后，采用與基線(xiàn)審查相同的方法對(duì)80例行上臂輸液港置入術(shù)的女性乳腺癌病人、20名護(hù)士、5名置管護(hù)士及5名置管醫(yī)生作為證據(jù)應(yīng)用后審查組進(jìn)行審查，審查內(nèi)容與基線(xiàn)審查相同。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 上臂植入式輸液港感染發(fā)生率

上臂植入式輸液港感染包括輸液港局部感染和輸液港相關(guān)血流感染（port-associated blood stream infections，PABSIs）；輸液港局部感染定義為港體或皮下導(dǎo)管上方皮膚的淺表紅斑以及囊袋處的膿性引流，不需要陽(yáng)性培養(yǎng)；PABSIs定義為至少有1個(gè)血培養(yǎng)的公認(rèn)病原體或至少2個(gè)血培養(yǎng)的共生體生物，病人至少有1種全身性感染的癥狀，如發(fā)熱（腋溫達(dá)38 ℃以上）、心率加快（90/min以上）、呼吸加速（20/min以上）、低血壓，這些培養(yǎng)物或體征和癥狀不能歸因于其他部位的感染［23］。計(jì)算證據(jù)應(yīng)用前后感染發(fā)生率。

1.3.2 護(hù)士及病人上臂植入式輸液港調(diào)查問(wèn)卷得分

根據(jù)證據(jù)總結(jié)制定2份問(wèn)卷，調(diào)查護(hù)士問(wèn)卷為上臂植入式輸液港維護(hù)知識(shí)，調(diào)查病人問(wèn)卷為上臂植入式輸液港健康知識(shí)。護(hù)士調(diào)查問(wèn)卷共25道題，病人調(diào)查問(wèn)卷共20道題。滿(mǎn)分均為100分，≥60分為合格，計(jì)算證據(jù)應(yīng)用前后問(wèn)卷得分情況。

1.3.3 各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行情況

循證小組成員按照審查方法對(duì)證據(jù)應(yīng)用前后16條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行審查，記錄每條審查指標(biāo)合格情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料

基線(xiàn)審查組80例病人均為女性，年齡為（45.61±12.57）歲；文化程度：本科及以上22例，專(zhuān)科20例，高中或中專(zhuān)22例，初中12例，小學(xué)及以下4例；置管部位：上臂貴要靜脈70例，上臂肱靜脈10例。證據(jù)應(yīng)用后，審查組80例病人年齡為（47.15±13.19）歲；文化程度：本科及以上26例，專(zhuān)科16例，高中或中專(zhuān)18例，初中14例，小學(xué)及以下6例；置管部位：上臂貴要靜脈68例，上臂肱靜脈12例。證據(jù)應(yīng)用前后病人植入的上臂輸液港型號(hào)與規(guī)格均相同（型號(hào)：04436946，規(guī)格：6.5F，生產(chǎn)廠家：B.Braun Medical）。證據(jù)應(yīng)用前后兩組病人年齡、性別、文化程度、置管部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 上臂植入式輸液港感染發(fā)生率比較

基線(xiàn)審查組乳腺癌病人發(fā)生上臂植入式輸液港感染8例，感染發(fā)生率為10.00%，證據(jù)應(yīng)用后審查組發(fā)生上臂植入式輸液港感染1例，感染發(fā)生率為1.25%，低于基線(xiàn)審查組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.769，P=0.016）。

2.3 護(hù)士及病人上臂植入式輸液港調(diào)查問(wèn)卷得分比較（見(jiàn)表2）

2.4 各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行率比較

指標(biāo)3、6、11～15的執(zhí)行率在基線(xiàn)審查時(shí)已達(dá)到100%，其余9項(xiàng)指標(biāo)，證據(jù)應(yīng)用后審查組執(zhí)行率均高于基線(xiàn)審查組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 基于最佳證據(jù)的循證實(shí)踐能夠降低乳腺癌病人上臂植入式輸液港感染發(fā)生率

證據(jù)應(yīng)用前，乳腺癌病人上臂植入式輸液港感染發(fā)生率為10.00%，這與相關(guān)研究結(jié)果［2］一致。證據(jù)應(yīng)用后，上臂植入式輸液港感染發(fā)生率為1.25%，表明基于最佳證據(jù)的循證實(shí)踐降低了上臂植入式輸液港感染的發(fā)生率（Plt;0.05）。究其原因?yàn)椋?）基于最佳證據(jù)，科室制訂了輸液港知識(shí)相關(guān)的培訓(xùn)方案，完善了人員培訓(xùn)制度，從而提高了護(hù)士輸液港置管和維護(hù)水平，減少了因多次穿刺、無(wú)菌措施不規(guī)范、管道使用不規(guī)范而導(dǎo)致的感染。有研究表明，規(guī)范化培訓(xùn)可以提高護(hù)理水平從而降低輸液港感染發(fā)生率［24］。2）根據(jù)最佳證據(jù)制訂了規(guī)范的上臂植入式輸液港置管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，使科室工作有法可依，規(guī)范了輸液港的管理。有研究顯示，規(guī)范的操作流程可以提高護(hù)理操作的安全性，提高管道維護(hù)的質(zhì)量，從而降低感染的發(fā)生率［25］。3）實(shí)踐變革過(guò)程中完善了健康宣教制度，增加宣教方式多樣性，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)加強(qiáng)宣教效果，提高了病人對(duì)管道維護(hù)的重視，加強(qiáng)病人對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，從而降低感染發(fā)生率。4）置管環(huán)境方面，利用空氣消毒機(jī)改善了置管環(huán)境，達(dá)到Ⅱ類(lèi)環(huán)境要求［22］，空氣菌落數(shù)≤200 cfu/m3，直接截?cái)喔腥驹搭^，降低感染發(fā)生率。

3.2 基于最佳證據(jù)的循證實(shí)踐能夠提高護(hù)士輸液港相關(guān)知識(shí)水平

張素蘭等［26］的研究認(rèn)為，輸液港感染多是由于置管和輸液港維護(hù)人員操作水平低、操作不規(guī)范所致。本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后審查組上臂植入式輸液港維護(hù)知識(shí)得分高于基線(xiàn)審查組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說(shuō)明臨床護(hù)士輸液港相關(guān)知識(shí)水平得到了有效提高。究其原因，證據(jù)應(yīng)用前，培訓(xùn)方法為不統(tǒng)一的現(xiàn)場(chǎng)帶教示范培訓(xùn)，護(hù)士輸液港相關(guān)知識(shí)水平較低。研究表明，通過(guò)對(duì)護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)能夠提高護(hù)士對(duì)于輸液港感染相關(guān)知識(shí)的知信行得分，同時(shí)具備批判性思維，能夠預(yù)見(jiàn)并識(shí)別輸液港感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高護(hù)士對(duì)于輸液港相關(guān)知識(shí)水平［24］?；谧罴炎C據(jù)，科室完善了培訓(xùn)制度，制訂了輸液港知識(shí)相關(guān)的培訓(xùn)課件，規(guī)范了培訓(xùn)內(nèi)容和周期，定期對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，采用規(guī)范統(tǒng)一的理論培訓(xùn)與操作示范相結(jié)合的培訓(xùn)模式。

3.3 基于最佳證據(jù)完善健康宣教制度能夠提高病人對(duì)上臂植入式輸液港維護(hù)知識(shí)的知曉率

本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后審查組上臂植入式輸液港健康知識(shí)得分高于基線(xiàn)審查組（Plt;0.05），說(shuō)明病人對(duì)輸液港相關(guān)知識(shí)的掌握程度有所提高。究其原因，實(shí)施變革前對(duì)于輸液港宣教方式只有口頭宣教，宣教方法單一，宣教內(nèi)容缺少規(guī)范和統(tǒng)一。研究顯示，病人健康教育的方式有口頭宣教、手冊(cè)等書(shū)面宣教、視頻宣教等，視頻形式生動(dòng)形象，病人更易接受，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)將宣教內(nèi)容推送給病人，病人可以不受時(shí)間、空間的限制，根據(jù)自身情況主動(dòng)學(xué)習(xí)，且能反復(fù)觀看學(xué)習(xí)，具有更好的重復(fù)性、靈活性，多種健康宣教方式相結(jié)合，可以加強(qiáng)病人對(duì)輸液港維護(hù)的重視度，從而提高病人健康知識(shí)的掌握程度［27］。實(shí)施變革后，統(tǒng)一了宣教內(nèi)容，增加了書(shū)面宣教和視頻宣教方式，并制作了針對(duì)輸液港病人的宣教視頻，3種方式相結(jié)合提高了不同病人對(duì)宣教內(nèi)容的接受程度。利用互聯(lián)網(wǎng)“醫(yī)隨”平臺(tái)的推送，病人入院前即可觀看宣教視頻，了解輸液港相關(guān)知識(shí)，置管后再次指導(dǎo)病人觀看視頻，加深印象，減少遺忘率。

3.4 基于最佳證據(jù)的循證實(shí)踐能夠有效促進(jìn)上臂植入式輸液港的規(guī)范化管理

實(shí)踐變革前，指標(biāo)1和8執(zhí)行率較低，究其原因是由于置管環(huán)境受限，未達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類(lèi)環(huán)境要求，實(shí)踐變革后，設(shè)立置管專(zhuān)用治療室，增加空氣消毒機(jī)，定期進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，使置管無(wú)菌要求得到更好的保證。實(shí)踐變革前，指標(biāo)2、9和16執(zhí)行率較低，是由于臨床工作繁忙，置管時(shí)間不充裕，因此，評(píng)估和宣教內(nèi)容欠缺規(guī)范性與全面性；實(shí)踐變革后，完善宣教制度，增加宣教方式的多樣性，通過(guò)視頻宣教和“醫(yī)隨”平臺(tái)的入院前宣教，節(jié)約護(hù)士宣教時(shí)間，因此，執(zhí)行率得到了有效提高。實(shí)踐變革前，指標(biāo)4、5、7和10執(zhí)行率較低，是由于輸液港管理和人員培訓(xùn)制度欠完善，這與唐璜等［28］的研究結(jié)果一致，通過(guò)實(shí)踐變革，制定細(xì)節(jié)詳細(xì)的上臂植入式輸液港置管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，規(guī)范化人員培訓(xùn)制度，提高輸液港置管與維護(hù)水平。通過(guò)循證實(shí)踐，有9項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行率從80.00%～93.75%提高至98.75%～100.00%，說(shuō)明效果明顯，這與陳青青等［29］的研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

預(yù)防上臂植入式輸液港感染的循證實(shí)踐能夠降低感染發(fā)生率，規(guī)范化相關(guān)培訓(xùn)和管理，提高護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，完善健康宣教制度，從而提高病人輸液港維護(hù)知識(shí)掌握水平，能夠有效促進(jìn)上臂植入式輸液港的規(guī)范化管理。

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