Evidence summary phase Ⅰ exercise rehabilitation in patients with acute decompensated heart failure

GAO Huiying，CHENG Peixia，YANG Ningning，YAN SuhuaShandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，Shandong 250021 ChinaCorresponding Author YAN Suhua，E-mail：407284209@qq.com

Abstract Objective：To analyze and summarize the best evidence of phase Ⅰ exercise rehabilitation in patients with acute decompensated heart failure （ADHF），and to provide a basis for the clinical development of scientific and standardized phase Ⅰ exercise rehabilitation program for ADHF patients.Methods：BMJ Best Practice，the Cochrane Library，CINAHL Complete，PubMed，Web of Science，CNKI，WanFang Database，VIP and SinoMed were searched for clinical guidelines，expert consensus，evidence summary，systematic evaluation and Meta-analysis related to exercise rehabilitation in patients with ADHF，as well as well-designed randomized controlled trials.The retrieval time was from the inception to July 5，2022.Extract relevant topics and evidence for evidence-based group demonstration.Results：A total of 11 articles were included，including 4 guidelines，3 expert consensus，2 randomized controlled trials and 2 retrospective cohort studies.Combined with the evidence-based nursing group，30 pieces of evidence including 6 aspects of the start time，evaluation，exercise procedure，exercise form，exercise intensity，exercise time and frequency of phase Ⅰ exercise rehabilitation in ADHF patients were summarized.Conclusion：This study summarizes the best evidence of phase Ⅰ exercise rehabilitation in ADHF patients，and provides evidence-based evidence for clinical cardiac rehabilitation teams.It is recommended that clinical cardiac rehabilitation teams conduct a comprehensive and detailed assessment based on the age，vital signs，symptoms and signs，cardiac function improvement，emotional state and exercise tolerance of ADHF patients，and formulate personalized exercise rehabilitation programs as soon as possible to improve patients′ cardiopulmonary adaptability，improve cardiac function，improve exercise capacity，and shorten hospitalization days.

Keywords acute decompensated heart failure;phase Ⅰ exercise rehabilitation;evidence summary；evidence-based nursing

摘要 目的：檢索分析并總結(jié)急性失代償心力衰竭（ADHF）病人Ⅰ期運(yùn)動康復(fù)的最佳證據(jù)，為臨床制定科學(xué)、規(guī)范的ADHF病人Ⅰ期運(yùn)動康復(fù)方案提供依據(jù)。方法：計算機(jī)檢索BMJ Best Practice、the Cochrane Library、CINAHL Complete、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫中與ADHF病人運(yùn)動康復(fù)相關(guān)的臨床指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及Meta分析以及設(shè)計良好的隨機(jī)對照試驗等。檢索時限為建庫至2022年7月5日。提取相關(guān)主題及證據(jù)，進(jìn)行循證小組論證。結(jié)果：共納入11篇文獻(xiàn)，其中指南4篇、專家共識3篇、隨機(jī)對照試驗2篇、回顧性隊列研究2篇，結(jié)合循證護(hù)理小組論證，匯總形成了30條證據(jù)，包括ADHF病人Ⅰ期運(yùn)動康復(fù)的啟動時機(jī)、評估、運(yùn)動程序、運(yùn)動形式、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間及頻率6個方面。結(jié)論：總結(jié)了ADHF病人Ⅰ期運(yùn)動康復(fù)的最佳證據(jù)，為臨床心臟康復(fù)團(tuán)隊提供了循證依據(jù)，建議臨床心臟康復(fù)團(tuán)隊根據(jù)ADHF病人年齡、生命體征、癥狀體征、心功能改善程度、情緒狀態(tài)及運(yùn)動耐受性等進(jìn)行全面細(xì)致的評估后，盡早制定個性化的運(yùn)動康復(fù)方案，提高病人心肺適應(yīng)性、改善心功能、提高運(yùn)動能力、縮短住院天數(shù)。

關(guān)鍵詞 急性失代償心力衰竭；Ⅰ期運(yùn)動康復(fù)；證據(jù)總結(jié)；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.007

急性失代償心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）是指原有慢性心力衰竭急性加重，是心力衰竭病人住院的主要原因之一［1］。以運(yùn)動為核心的心臟康復(fù)是心力衰竭病人的重要干預(yù)措施，已成為慢性心力衰竭治療的重要組成部分［2］。然而，心臟康復(fù)運(yùn)動在住院ADHF病人中尚未廣泛開展［3］。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，住院ADHF病人心臟運(yùn)動康復(fù)是安全和有益的，可以改善病人心肺功能、提高運(yùn)動耐受性、改善生活質(zhì)量及預(yù)后［4-6］。ADHF病人需院內(nèi)早期進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)已被多項指南［7-8］和共識［9-10］列為重要循證推薦。然而，目前國內(nèi)關(guān)于心力衰竭病人運(yùn)動康復(fù)的循證護(hù)理研究多聚焦于慢性穩(wěn)定期心力衰竭病人［11-12］，尚未檢索到關(guān)于住院ADHF病人的Ⅰ期運(yùn)動康復(fù)方案的循證護(hù)理研究。因此，本研究基于循證的方法總結(jié)可獲取的國內(nèi)外關(guān)于ADHF病人院內(nèi)Ⅰ期運(yùn)動康復(fù)的最佳證據(jù)，以期為臨床康復(fù)團(tuán)隊的心臟運(yùn)動康復(fù)實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

基于臨床問題，研究團(tuán)隊根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出的PIPOST模型［13］建立循證護(hù)理問題。人群（population，P）為住院ADHF病人；干預(yù)措施（intervention，I）為院內(nèi)早期開展運(yùn)動康復(fù)；證據(jù)實施者（professional，P）為心血管醫(yī)護(hù)人員及心臟康復(fù)團(tuán)隊；結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）為ADHF病人院內(nèi)Ⅰ期運(yùn)動康復(fù)的效果，包括運(yùn)動相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、心功能改善相關(guān)指標(biāo)、住院時間、自理能力等；證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）為冠心病監(jiān)護(hù)病房；證據(jù)類型（type of evidence，T）為臨床指南（最新版）、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗（RCT）、回顧性隊列研究等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)模型［14］，由上自下依次檢索BMJ Best Practice、the Cochrane Library、CINAHL Complete、PubMed、Web of Science、UpToDate、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫。英文關(guān)鍵詞包括：heart failure、acute heart failure、acute decompensated heart failure、exercise、cardiac rehabilitation、physical rehabilitation、evidence、recommendation、systematic review、Meta-analysis、guideline、consensus、randomized controlled trial、cohort study；中文檢索詞包括心力衰竭、急性心力衰竭、急性失代償心力衰竭、心臟康復(fù)、運(yùn)動康復(fù)、運(yùn)動鍛煉、系統(tǒng)評價、系統(tǒng)綜述、Meta分析、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、薈萃分析、隨機(jī)對照試驗、RCT、隊列研究，檢索時限為建庫至2022年7月5日。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲的ADHF病人；2）研究類型包括臨床指南（最新版）、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、RCT、回顧性隊列研究等；3）語種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）文獻(xiàn)質(zhì)量評價等級低；2）指南解讀、文獻(xiàn)不完整；3）非中、英文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

對納入證據(jù)總結(jié)的所有文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE ）Ⅱ?qū)π呐K運(yùn)動康復(fù)相關(guān)指南進(jìn)行質(zhì)量評價［15］；采用Joanna Briggs Institute（JBI）文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具對納入的專家共識、RCT及回顧性隊列研究進(jìn)行質(zhì)量評價［16］。指南由4名研究人員獨(dú)立進(jìn)行評價，其余文獻(xiàn)由2名經(jīng)過循證護(hù)理學(xué)培訓(xùn)的研究者根據(jù)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行評價，如評價意見無法達(dá)成一致時，進(jìn)行小組商議裁決，最終確定該篇文獻(xiàn)是否納入。若證據(jù)來源不同且結(jié)論沖突，本研究將按照質(zhì)量評價結(jié)果將質(zhì)量較高的文獻(xiàn)納入。

1.5 證據(jù)匯總

證據(jù)提取由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，根據(jù)ADHF病人院內(nèi)Ⅰ期運(yùn)動康復(fù)的所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行提取，清晰地呈現(xiàn)證據(jù)的主題、內(nèi)容、來源、類型及發(fā)表時間。證據(jù)匯總及合并的原則遵循：多條證據(jù)推薦且證據(jù)之間不沖突時，合并為1條證據(jù)；多條證據(jù)推薦且證據(jù)之間相互沖突時，遵循高等級、高質(zhì)量、新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先［17］；僅有1條證據(jù)推薦來源的，采用此條證據(jù)。最終提取和綜合的證據(jù)采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）［18］對證據(jù)等級進(jìn)行劃分并確定推薦級別：按照文獻(xiàn)的研究設(shè)計將證據(jù)分為Level 1～5，其中將實驗性研究定義為Level 1，類實驗性研究定義為Level 2，觀察性研究定義為Level 3，描述性研究定義為Level 4，專家意見及基礎(chǔ)研究定義為Level 5。本研究共邀請了來自臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、心臟康復(fù)多個領(lǐng)域的15名專家從可行性、適宜性、臨床意義及有效性4個方面對納入的所有證據(jù)進(jìn)行臨床適用性評價并做出A級推薦（即強(qiáng)推薦）或B級推薦（即弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 593篇，經(jīng)查重后，剔除重復(fù)文獻(xiàn)752篇，通過閱讀標(biāo)題與摘要初篩，閱讀全文復(fù)篩后，最終納入11篇文獻(xiàn)，其中指南4篇，專家共識3篇、RCT 2篇、回顧性隊列研究2篇。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（見表1）

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 指南

本研究共納入4篇指南，其中《歐洲德語區(qū)國家的心臟康復(fù)循證指南》分為2個部分［20-21］，《2013年加拿大心血管學(xué)會心力衰竭管理指南更新》［19］經(jīng)檢索無新近更新版本，故將其納入。納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.3.2 專家共識

本研究納入3篇專家共識［9-10，22］。除Zores等［10］條目6“所提出的觀點(diǎn)是否與以往研究有不一致的地方”評價結(jié)果為“不清楚”外，3篇專家共識其余所有條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.3.3 RCT

本研究納入2篇RCT［23-24］，由于試驗組病人需配合進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)，所以條目4“是否對研究對象實施了盲法？”和條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法”在實際干預(yù)過程中不易實施。Kitzman等［23］對研究對象實施了盲法，而Nakaya等［24］的研究未能實現(xiàn)，2項研究除條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法？”評價為“否”外，其他條目均為“是”，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.3.4 回顧性隊列研究

本研究納入了2篇回顧性隊列研究，Kaneko等［25］的研究所有條目均為“是”，總體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。Motoki等［26］的研究除條目5“是否采取措施控制了混雜因素”和條目10“是否采取措施處理失訪問題”評價為“不清楚”外，其他條目均為“是”，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.4 證據(jù)描述及匯總

最終匯總得到運(yùn)動康復(fù)的30條最佳證據(jù)，包括啟動時機(jī)、評估、運(yùn)動程序、運(yùn)動形式、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間及頻率6個方面，見表3。

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)為醫(yī)護(hù)人員開展Ⅰ期運(yùn)動康復(fù)提供依據(jù)

心力衰竭作為一種慢性進(jìn)行性疾病，伴隨著病人由慢性穩(wěn)定性心力衰竭向ADHF的過渡，其身體功能也會進(jìn)一步惡化，而長時間臥床、身體活動缺乏則會加重這種惡化［27］。隨著研究的不斷深入，越來越多的證據(jù)表明，急性期開始心臟康復(fù)可能與較低的住院死亡率、較短的住院時間和較低的心力衰竭30 d再入院率有關(guān)，且急性期心臟康復(fù)的啟動可使病人盡早下床活動、預(yù)防失用綜合征，增加病人6MWT距離，降低N端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）水平，提高運(yùn)動耐量、心指數(shù)及生活質(zhì)量［25，28-30］。同時，院內(nèi)康復(fù)期即Ⅰ期康復(fù)，也是促進(jìn)病人心臟功能恢復(fù)、建立康復(fù)意識，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)宣教等的關(guān)鍵時期，結(jié)合我國目前醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀，Ⅰ期康復(fù)是現(xiàn)階段發(fā)展心臟康復(fù)切實可行的切入點(diǎn)［31］。然而，目前醫(yī)務(wù)人員對Ⅰ期康復(fù)的認(rèn)識不足已成為制約其實施的重要因素之一［32］。雖然歐洲心臟學(xué)會、美國心臟病學(xué)會、中國中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布了相關(guān)指南及專家共識［7-9］，但證據(jù)內(nèi)容龐大、篇幅較長、臨床實踐者難以直接采用，因此，總結(jié)現(xiàn)有的Ⅰ期運(yùn)動康復(fù)最佳證據(jù)為臨床醫(yī)護(hù)人員提供依據(jù)尤為重要。本證據(jù)總結(jié)充分聚焦ADHF病人的Ⅰ期運(yùn)動康復(fù)，涵蓋運(yùn)動康復(fù)的多個環(huán)節(jié)，尤其是運(yùn)動處方描述詳盡，將有助于臨床醫(yī)護(hù)人員高效獲取和使用證據(jù)。

3.2 證據(jù)總結(jié)的形成過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)

本研究遵循循證方法學(xué)，通過PIPOST確立研究問題，依據(jù)證據(jù)“6S”金字塔分布模式，自上而下逐層檢索。在文獻(xiàn)篩選環(huán)節(jié)制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并使用流程圖報告篩選過程。考慮到證據(jù)的時效性，本研究納入的文獻(xiàn)多為3～5年內(nèi)的證據(jù)?！?013年加拿大心血管學(xué)會心力衰竭管理指南更新》［19］經(jīng)檢索無新近更新版本，考慮到該指南較早推薦ADHF病人進(jìn)行早期運(yùn)動康復(fù)，亦將其納入。對所有納入證據(jù)總結(jié)的文獻(xiàn)均進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量評價，整體質(zhì)量較高。遵循忠于原文的原則逐條提取證據(jù)并進(jìn)行證據(jù)分級，同時邀請相關(guān)臨床專家對證據(jù)的臨床適用性進(jìn)行嚴(yán)格評價并審慎劃分推薦級別，最后使用表格的形式呈現(xiàn)證據(jù)，整個制作過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。證據(jù)具有情景相關(guān)性特征，具備內(nèi)在真實性的證據(jù)并不意味著一定擁有良好的臨床適用性［33］，在本研究中對ADHF病人Ⅰ期運(yùn)動康復(fù)的啟動時機(jī)，Kaneko等［25］通過對既往研究分析后將急性期心臟康復(fù)起始定義為入院后2 d和入院后3 d內(nèi)，由于心力衰竭病人個體異質(zhì)性大，對治療策略的反應(yīng)不盡相同，常無法界定病人運(yùn)動康復(fù)的具體啟動時機(jī)；關(guān)于評估方法，指南推薦最好使用8～12 min及以上有癥狀的心肺運(yùn)動試驗評估病人的運(yùn)動能力和運(yùn)動相關(guān)參數(shù)［21-22］，并以無氧閾值為標(biāo)準(zhǔn)制定運(yùn)動強(qiáng)度，然而對ADHF病人在運(yùn)動康復(fù)的初始階段常難以耐受；呼吸訓(xùn)練形式中專家共識對人工對抗阻力呼吸訓(xùn)練做出了推薦［21］，但本研究中受邀的臨床專家認(rèn)為ADHF病人運(yùn)動康復(fù)初始階段為防止血壓及心率的波動，應(yīng)避免憋氣或用力，不建議采用人工對抗阻力呼吸訓(xùn)練形式；對于抗阻運(yùn)動，證據(jù)中推薦的運(yùn)動頻率及時間則更適合門診康復(fù)病人，對ADHF住院病人的可行性及適宜性較差，故將上述證據(jù)的推薦等級確定為B級。

3.3 應(yīng)采取有效措施促進(jìn)ADHF病人Ⅰ期運(yùn)動康復(fù)證據(jù)的實施

盡管最近更新的指南中已將ADHF病人院內(nèi)早期運(yùn)動康復(fù)列為重要循證推薦［7-8］，但證據(jù)與臨床實踐之間仍存在著較大差距。據(jù)統(tǒng)計，全球運(yùn)動康復(fù)的參與率僅在10%～30%［34-36］。鑒于我國心臟康復(fù)起步較晚，參與率及依從性更是不容樂觀。調(diào)查顯示，我國目前參加心臟康復(fù)的病人中多數(shù)為冠狀動脈疾病病人，心力衰竭病人僅占1.8%［37］。只有將最佳的外部證據(jù)進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化才能使更多病人獲益。因此，在未來的研究中將基于最佳證據(jù)并結(jié)合具體的實施環(huán)境，分析最佳證據(jù)實施過程中可能遇到的障礙，制定更加精準(zhǔn)的實踐策略，最終推動證據(jù)向臨床實踐的持續(xù)轉(zhuǎn)化。

3.4 局限性

本研究還存在一些局限性，1）納入的文獻(xiàn)語言僅限中文和英文，這可能導(dǎo)致遺漏一些高質(zhì)量的原始研究結(jié)果。2）本證據(jù)總結(jié)只納入了相關(guān)指南及專家共識的最新版本，對既往研究中描述過的相關(guān)細(xì)節(jié)未再詳細(xì)闡述。

4 小結(jié)

通過回顧文獻(xiàn)總結(jié)并提取ADHF病人Ⅰ期運(yùn)動康復(fù)的最佳證據(jù)，最終匯總得到了運(yùn)動康復(fù)的30條證據(jù)，包括啟動時機(jī)、評估、運(yùn)動程序、運(yùn)動形式、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間及頻率6個方面，為臨床醫(yī)護(hù)人員開展早期運(yùn)動康復(fù)提供了參考。此外，鑒于臨床情境的特殊性，在應(yīng)用證據(jù)時還應(yīng)充分考慮病人的病情、接受程度、醫(yī)療條件、文化、政策等因素，進(jìn)一步明確證據(jù)的臨床適用性。

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（收稿日期：2024-01-09；修回日期：2024-09-10）

（本文編輯薛佳）