摘要目的：探討血清和肽素水平與重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的關(guān)系。方法：選取2020年2月—2021年2月石家莊市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診斷為腦出血的108例病人，根據(jù)預(yù)后情況將病人分為院內(nèi)存活組（73例）和院內(nèi)死亡組（35例）。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清和肽素水平，分析血清和肽素表達(dá)水平與重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的關(guān)系。結(jié)果：院內(nèi)死亡組格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于院內(nèi)存活組，而急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分、血糖、急性腎損傷比例、連續(xù)腎臟替代治療比例、基線血腫體積、血腫周圍絕對水腫體積、早期血腫擴(kuò)大比例、血清和肽素水平均高于院內(nèi)存活組，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時間、總住院時間較院內(nèi)存活組延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，GCS評分［OR＝1.709，95%CI（1.053，2.774）］、APACHEⅡ評分［OR＝1.619，95%CI（1.034，2.537）］、白細(xì)胞計(jì)數(shù)［OR＝1.110，95%CI（1.010，1.219）］、急性腎損傷［OR＝4.208，95%CI（1.268，13.965）］、血清和肽素［OR＝3.438，95%CI（1.207，9.793）］是重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。受試者工作特征（ROC）曲線顯示，血清和肽素預(yù)測重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的曲線下面積為0.79，其敏感度和特異度分別為79.47%、68.62%。結(jié)論：重癥腦出血院內(nèi)死亡病人血清和肽素水平較高，其水平升高是院內(nèi)死亡的重要影響因素，對預(yù)測重癥腦出血病人院內(nèi)死亡具有重要預(yù)測價(jià)值。

關(guān)鍵詞腦出血；院內(nèi)死亡；和肽素；危險(xiǎn)因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.034

腦出血是非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血所致，主要與腦血管病變有關(guān)，是腦卒中常見類型，致殘率、致死率較高，嚴(yán)重威脅病人生命安全［1］。近年來，其發(fā)病率有逐漸上升趨勢，因此，了解重癥腦出血病人院內(nèi)死亡相關(guān)因素，并及時采取干預(yù)措施，對于提高重癥腦出血病人生存質(zhì)量具有積極意義［2］。血清和肽素（copeptin）是一種精氨酸血管加壓素同源，應(yīng)激時可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)精氨酸血管加壓素分泌增多［3］，在心血管疾病診斷及預(yù)后評估中具有重要意義，但其在重癥腦出血院內(nèi)死亡評估的報(bào)道較少［4］?；诖?，本研究以我院重癥醫(yī)學(xué)科診斷為腦出血的108例病人為研究對象，檢測其血清和肽素水平，分析其水平與重癥腦出血院內(nèi)死亡的關(guān)系，旨在為臨床干預(yù)及病情評估提供重要參考依據(jù)，進(jìn)而提高重癥腦出血病人的生活質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年2月—2021年2月我院重癥醫(yī)學(xué)科診斷為腦出血的108例病人作為研究對象，其中，男69例，女39例；年齡25～73（46.32±2.26）歲。根據(jù)病人預(yù)后情況分為院內(nèi)存活組（73例）和院內(nèi)死亡組（35例）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：2020-KYLN-021）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

1）重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)行規(guī)律透析病人，符合《中國腦血管病防治指南》中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為腦出血，年齡＞18歲；2）臨床病例資料完整；3）發(fā)病24 h內(nèi)入院；4）病人及家屬知情同意均自愿簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

1）腎小球?yàn)V過率＜15 mL/（min·1.73 m2）；2）入院24 h內(nèi)無腎功能檢查結(jié)果；3）既往嚴(yán)重腎功能不全者；4）妊娠期及哺乳期婦女。

1.4方法

1.4.1病情評估

采用急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）［6］和格拉斯哥評分（Glasgow Coma Scale，GCS）［7］評估病人病情嚴(yán)重程度。APACHEⅡ評分越高，病人病情越嚴(yán)重；GCS評分越低，病人昏迷較重，病情越嚴(yán)重。并記錄病人造影劑使用情況、連續(xù)腎臟替代治療情況、急性腎損傷發(fā)生情況、ICU住院時間、總住院時間。急性腎損傷標(biāo)準(zhǔn)［8］：突發(fā)（1～7 d）和持續(xù)（＞24 h）的腎功能下降，血肌酐水平上升44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）。

1.4.2CT檢查

病人均于入院時進(jìn)行CT檢查，記錄血腫部位及腦室出血情況，24 h復(fù)查CT明確是否存在早期血腫擴(kuò)大發(fā)生。早期血腫擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)［8］：24 h復(fù)查CT顯示的血腫體積較基線血腫體積絕對值增加12.5 mL以上，或增加33%以上。CT影像由影像學(xué)醫(yī)師使用Siemens掃描專業(yè)軟件進(jìn)行測量，手動繪制每層腦出血邊緣，軟件自動計(jì)算每層的血腫面積，血腫體積為各層血腫面積乘以層厚，血腫周圍絕對水腫體積為血腫周圍面積乘以層厚。血腫周圍相對水腫體積為血腫周圍絕對水腫體積/血腫量。

1.4.3血清指標(biāo)檢測

采集病人入院時第2天清晨空腹靜脈血約3 mL，以3 000 r/min離心10 min，取上清液置于－80 ℃冰箱保存待測。采用全自動生化分析儀檢測血清血鈉、血鉀、血糖、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白水平。使用美國鳳凰制藥試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清和肽素水平。

1.5觀察指標(biāo)

1）收集兩組病人性別、年齡，腦卒中、糖尿病、冠心病、高血壓等既往史，吸煙史、飲酒史等，測量病人舒張壓、收縮壓。2）對重癥腦出血病人臨床資料和輔助檢查等進(jìn)行單因素分析，分析重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的影響因素。進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析法分析重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。3）根據(jù)急性腎損傷病人死亡和存活情況繪制生存曲線，分析急性腎損傷與重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的關(guān)系。4）以重癥腦出血病人院內(nèi)死亡為因變量，以血清和肽素表達(dá)水平為自變量，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，以ROC曲線下面積（AUC）評估其對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，曲線下面積越大，預(yù)測價(jià)值越高。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，繪制ROC曲線評估血清和肽素對重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較

兩組性別、年齡、腦卒中、糖尿病、冠心病、高血壓、舒張壓、收縮壓、吸煙史、飲酒史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的單因素分析

院內(nèi)死亡組GCS評分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于存活組，APACHEⅡ評分、血糖、急性腎損傷比例、連續(xù)腎臟替代治療比例、基線血腫體積、血腫周圍絕對水腫體積、早期血腫擴(kuò)大比例、血清和肽素水平均高于院內(nèi)存活組，ICU住院時間、總住院時間較院內(nèi)存活組延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的多因素Logistic回歸分析

以重癥腦出血病人院內(nèi)死亡（是＝1，否＝0）為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，GCS評分（＜9分＝1，≥9分＝0）、APACHEⅡ評分（≥20分＝1，＜20分＝0）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（≥12.35×109/L＝0，＜12.35×109/L＝1）、急性腎損傷（是＝1，否＝0）、血清和肽素（≥2.14 ng/mL＝1，＜2.14 ng/mL＝0）是重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見表3。

2.4各影響因素預(yù)測重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的效能

ROC曲線結(jié)果顯示，GCS評分、APACHEⅡ評分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清和肽素預(yù)測重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的AUC分別為0.71，0.73，0.66，0.79，血清和肽素的AUC最大，其敏感度和特異度分別為79.47%、68.62%。詳見表4、圖1。

3討論

腦出血病人出血量多、血腫大可導(dǎo)致腦疝，繼發(fā)多器官衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致病死率［9］。有研究表明，腦出血病人院內(nèi)病死率約為30%，盡早了解病情變化對預(yù)后評估具有重要意義［10］，和肽素水平與腦出血嚴(yán)重程度存在一定關(guān)系，監(jiān)測其水平變化可及時了解腦出血病人病情變化情況，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而予以有效干預(yù)措施，改善病人預(yù)后［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥腦出血病人血清和肽素水平較高，其水平對預(yù)測重癥腦出血院內(nèi)死亡具有較好預(yù)測價(jià)值，可作為腦出血短期預(yù)后的指標(biāo)。

單因素分析顯示，GCS評分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、APACHEⅡ評分、血糖、急性腎損傷、連續(xù)腎臟替代治療、ICU住院時間、總住院時間、基線血腫體積、血腫周圍絕對水腫體積、早期血腫擴(kuò)大、血清和肽素與重癥腦出血病人院內(nèi)死亡有關(guān)（P＜0.05）。進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，GCS評分、APACHEⅡ評分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、急性腎損傷、血清和肽素是重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。GCS評分是評估病人昏迷程度的方法，GCS評分越低，病人短期預(yù)后越差，可用來評估腦出血病人病情嚴(yán)重程度，進(jìn)而為臨床干預(yù)及治療提供指導(dǎo)［12］。APACHEⅡ評分主要是用來評估ICU中危重癥病人病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，是預(yù)后評估的重要指標(biāo)之一［13］，可有效評估腦出血病人的預(yù)后情況［14］。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示機(jī)體炎癥，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致腦損傷，進(jìn)而加劇病情，導(dǎo)致昏迷，影響病人預(yù)后［15］。血清和肽素水平升高，可激活下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)，釋放精氨酸血管加壓素，促進(jìn)血管收縮，進(jìn)而導(dǎo)致心腦腎等器官缺氧、缺血，加劇損傷［4］。血清和肽素水平可及時發(fā)現(xiàn)腦損傷病情進(jìn)展情況，可為早期診斷及預(yù)后判斷提供重要依據(jù)。這與相關(guān)研究中較高和肽素水平與缺血性卒中預(yù)后不良相關(guān)的報(bào)道一致［16］。

急性腎損傷是重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的重要影響因素之一。這主要是因?yàn)榧毙阅I損傷的發(fā)生可導(dǎo)致腎功能下降，導(dǎo)致終末期腎病，需要進(jìn)行維持性腎臟替代治療，延遲病人住院時間。隨著腎功能損害，可導(dǎo)致高血壓，影響血管張力和壓力，進(jìn)而增加腦損傷風(fēng)險(xiǎn)，影響病人預(yù)后［17］。并且，急性腎損傷與心腎綜合征密切相關(guān)，可導(dǎo)致血流動力學(xué)、炎性因子、中樞神經(jīng)改變，進(jìn)而影響病人神經(jīng)功能，加劇昏迷，預(yù)后較差［18］。

ROC曲線結(jié)果顯示，血清和肽素預(yù)測重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的曲線下面積為0.79，敏感度為79.47%，證實(shí)血清和肽素對重癥腦出血病人院內(nèi)死亡具有較好預(yù)測價(jià)值。這主要是因?yàn)楹碗乃厮缴呖蓪?dǎo)致下丘腦-垂體功能降低，神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡，免疫-炎癥調(diào)控通路激活，組織細(xì)胞缺氧、缺血，進(jìn)而能夠早期發(fā)現(xiàn)病情惡化情況，可為預(yù)后評估提供重要依據(jù)［19］。但由于本研究樣本較小，且未對病人病情情況進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分，可能對結(jié)果造成偏差，還需擴(kuò)大樣本對不同疾病程度病人進(jìn)行分析，進(jìn)而提高其可靠性。

綜上所述，重癥腦出血病人血和肽素水平較高，血清和肽素是重癥腦出血病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對重癥腦出血預(yù)后具有較好預(yù)測價(jià)值。

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（收稿日期：2023-02-21）

（本文編輯郭懷印）