Application of wholecourse nursing based on VolumeViscosity Swallow Test in elderly patients with dysphagia

LI Yueqin，JU Weifang，SU Yanyan，LU Jinxia，F(xiàn)U ShitaiShanxi Bethune Hospital（Shanxi Academy of Medical Sciences），Third Hospital of Shanxi Medical University，Tongji Shanxi Hospital，Shanxi 030032 ChinaCorresponding AuthorJU Weifang，Email：495755676@qq.com

Keywordsdysphagia；Volume Viscosity Swallowing Test；quality of life；full process nursing

摘要目的：探討基于容積黏度吞咽測試方法（VVST）的全程護理對老年吞咽障礙病人的誤吸發(fā)生率、再入院率及生活質量的影響。方法：選取2023年4月—12月某三級甲等醫(yī)院老年病科的吞咽障礙病人70例為研究對象，采用同期對照法，將一病區(qū)的病人列為對照組，二病區(qū)列為干預組，對照組實施常規(guī)護理，干預組實施基于VVST的全程護理，干預時間為8周。結果：干預后干預組總誤吸發(fā)生率、再入院率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；吞咽特異性生活質量量表總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：基于VVST的全程護理可降低病人的誤吸發(fā)生率，降低31 d內再入院率，提高生活質量。

關鍵詞吞咽障礙；容積黏度吞咽測試；生活質量；全程護理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.031

吞咽障礙是指吞咽過程發(fā)生異常，不能安全、有效地把食物輸送到胃內［1］。吞咽障礙在老年人中發(fā)生率較高，2/3的住院老年人會出現(xiàn)吞咽障礙癥狀［23］，容積黏度吞咽測試（VVST）作為評估吞咽安全性與有效性的試驗，能根據評估結果指導病人進行安全喂養(yǎng)，在住院的老年吞咽障礙病人中取得了良好的效果［4］。有研究顯示，老年吞咽障礙病人在急性期治療結束后并不能完全康復，在過渡期如果不進行持續(xù)干預會導致病人再次出現(xiàn)進食、社交、心理等障礙，嚴重影響生活質量，并造成再入院率增高［57］。因此，醫(yī)護人員還應在病人出院后持續(xù)予以關注。全程護理管理是對病人入院時、院中、院后的全程無縫閉環(huán)管理，有利于進一步提高醫(yī)療質量［8］。該護理模式在外科手術護理中的應用效果已得到諸多證實［910］，在老年吞咽障礙中的應用較少。為此，本研究在VVST的基礎上對吞咽障礙病人實施全程護理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2023年4月—12月某三級甲等醫(yī)院老年病科的吞咽障礙病人70例為研究對象，采用同期對照法，將一病區(qū)病人列為對照組（35例），二病區(qū)病人列為干預組（35例）。納入標準：1）年齡≥60歲；2）確診為吞咽障礙；3）意識清楚，能配合護理人員的指令性動作；4）疾病處于穩(wěn)定期，生命體征在正常范圍；5）洼田飲水試驗Ⅱ級或Ⅲ級者；6）自愿參與本研究。排除標準：1）伴有嚴重器質性疾病、腫瘤、惡病質；2）有消化道疾病。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有病人及其家屬同意并簽署書面知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1對照組

對照組采用常規(guī)護理，病人入院后予以入院評估及誤吸風險評估，對于高風險病人，責任護士予以宣教，告知飲食注意事項及進食方法，并在入院宣教單上簽字。出院時責任護士進行出院指導，出院隨訪時機為出院1周內電話隨訪、出院4周、8周進行家庭訪視。

1.2.2干預組

1.2.2.1成立全程護理小組

成立以病區(qū)為單位的全程護理小組，組長為護士長，其他成員包括責任護士2名、康復治療師1名、專職隨訪護士1名。根據VVST的操作流程并結合吞咽健康指導手冊，組織開展培訓，包括基礎知識、護理方案（入院時、住院期間、出院后）計劃制定、隨訪時間及人員安排、注意事項等，培訓時間為8學時?？己撕细瘢ɡ碚撝R、VVST操作技能均gt;90分）可參與全程管理。

1.2.2.2入院時評估

病人入院6 h內，責任護士對其進行誤吸風險評估，使用改良版洼田飲水試驗測試病人的吞咽功能，對于結果為Ⅱ級或Ⅲ級者，由康復治療師協(xié)同責任護士通過VVST評估病人進食種類及一口量［1］，具體方法：1）病人處于安靜的病室環(huán)境中；2）進食過程中端坐位或30～60 °半坐臥位，頸部前傾，偏癱側肩部墊枕；3）進食時佩戴義齒、眼鏡、助聽器或其他輔助設備；4）餐具選擇，選用柄長、口淺、匙面小、不粘食物、邊緣光滑、容量5～10 mL的勺子；5）食物性狀應細軟、切碎煮爛、不宜干、硬、脆；6）由康復治療師對病人可安全進食的食物類型及量進行評估，將評估結果記錄在VVST專用的評估表單中并置于病人床頭；7）同時責任護士采用流涎評估量表及半定量咳嗽評分評估病人有無流涎及咳嗽能力，并予以對癥處理。

1.2.2.3住院期間干預

1）每日追蹤。責任護士現(xiàn)場查看（至少1次）病人進食情況，對攝入食物性狀及量與要求不符者、進食量未達到預設目標量者，進行原因分析。2）健康教育。建立吞咽障礙病人健康宣教手冊，內容包括：①進食環(huán)境管理。環(huán)境應安靜，避免不必要的治療或分散注意力的行為。②體位管理。進食過程中保持清醒狀態(tài)，避免交談與干擾。③進食體位。首選端坐位，如病人無法維持端坐位，可取30～60°半臥位進餐，頸部前傾。④餐具的選擇及應用。⑤糾正不良攝食習慣。進食后勿平躺、翻身拍背等。⑥口腔周圍肌肉訓練、吞咽反射訓練、流涎多的處理方法等。責任護士每日下午根據健康宣教手冊對病人及家屬進行健康教育。3）心理護理。對病人進行疾病相關知識講解，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.4出院前再評估

出院前1 d責任護士、主管醫(yī)師、康復治療師、隨訪護士共同對病人進行評估，并與家屬一起制定過渡期護理計劃，包括：吞咽障礙飲食的管理、吞咽技巧、康復鍛煉、隨訪及家訪的宣教及時間確定、病情惡化的危險信號識別和應對。

1.2.2.5出院及隨訪

出院當日病人掃碼入科室過渡期護理群，并將出院計劃打印一式2份，1份科室留存，1份病人留存，并建立電子檔案。隨訪時間：出院第1周家訪1次，評估病人的適應情況及飲食依從性，此后每周電話隨訪1次，病人有疑問，及時在過渡期護理群內反饋，專職隨訪人員作為管理員，保證及時答疑解惑，出院第4周、8周再次家訪1次。

1.3質量控制方法

1）準確計算樣本量，嚴格按納入、排除標準選擇研究對象。2）護理人員均經過了吞咽障礙相關知識及康復知識的培訓并考核合格，保證能準確客觀地收集資料。3）兩人進行數(shù)據錄入，并雙人核對數(shù)據的準確性，如有疑問，及時復核。

1.4觀察指標

1）誤吸發(fā)生率。于干預8周后進行統(tǒng)計，誤吸發(fā)生率（%）=（發(fā)生誤吸病人例次/病人進食總例次）×100％。2）再入院率。統(tǒng)計病人出院后31 d內非計劃再入院次數(shù)。3）吞咽相關生活質量。于干預8周后采用中文版吞咽特異性生活質量量表（Swallowing QualityofLife，SWALQOL）評分，該量表是專為評估吞咽障礙病人的生活質量而設計的工具［11］，針對性較強，該量表包括11個維度，涵蓋44個條目［12］。采用Likert 5級評分法計分，得分越高表明病人生命質量越好。原則上SWALQOL評分表由病人自行填寫，如病人不便時由家屬或者護士代為填寫。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（％）表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組一般資料比較（見表1）

2.2兩組誤吸發(fā)生情況比較（見表2）

3討論

3.1基于VVST的全程護理能降低病人的顯性誤吸發(fā)生率

由于生理功能減退及疾病原因，老年腦卒中病人常會發(fā)生誤吸［13］，誤吸根據癥狀分為顯性與隱性誤吸［14］。顯性誤吸較隱性誤吸更容易識別，本研究中干預組予以全程護理干預后，病人的總誤吸發(fā)生率、顯性誤吸率與對照組相比明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義；兩組隱性誤吸發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與隱性誤吸癥狀隱匿、樣本量少、觀察時間偏短有關。由此可見基于容積黏度吞咽測試的全程護理干預能降低病人的顯性誤吸發(fā)生率。

3.2全程護理能降低病人的再入院率

老年腦卒中病人接受住院治療后，大多仍遺留有偏癱、吞咽障礙、失語等問題，由于醫(yī)療資源有限，多數(shù)病人出院后選擇回歸家庭，當該類人群在醫(yī)院家庭之間過渡時很容易出現(xiàn)自我護理能力缺乏，導致再入院率升高［15］。因此，如何確保老年腦卒中病人在不同場所間獲得及時有效、連續(xù)的護理服務，具有重要意義［16］。全程護理應運而生，全程護理是對病人進行院前、院中、院后的全程無縫閉環(huán)管理［17］。多項研究均表明，實施全程護理病人能獲得良好的護理結局，并且與對照組相比干預組的身體機能、生活質量和滿意度都有所提高，并且干預組病人在出院1年內的再入院次數(shù)更低［1824］。本研究中，干預組通過出院前再評估，定期隨訪及家訪，保證護理措施的有效落實，提高了病人及家屬的依從性，結果表明干預組31 d內再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3全程護理能明顯提高病人的生活質量

吞咽障礙作為腦卒中病人常見并發(fā)癥，會引發(fā)病人誤吸、嗆咳等，導致其對進食產生恐懼，從而引起攝入量不足，最終發(fā)生營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，同時還易出現(xiàn)抑郁、恐懼、焦慮等心理障礙，以上因素均對病人的生活質量產生負面影響［25］。本研究中，干預前兩組SWALQOL評分為（90.60±10.27）、（92.10±8.71）分，與汪暉等［26］調查的武漢市某三級甲等醫(yī)院205例腦卒中吞咽障礙病人SWALQOL評分類似。但與馮曉瑜等［27］的研究相比，本研究病人干預前SWALQOL評分稍高，這可能與地域性因素有關。張麗萍等［28］對吞咽障礙病人生存質量與護理需求的分析中指出，此類病人主要需求為進食、吞咽知識、心理需求。本研究中對干預組實施全程護理，護理內容涉及進食要求、吞咽障礙康復鍛煉、心理疏導等知識，并在病人入院期間、出院時、過渡期予以全程照護，結果顯示干預8周后病人SWALQOL總分明顯升高，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。逐一對各維度進行分析，可以看出：除語言交流、社會交往、睡眠3個維度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，其余8個維度（心理負擔、進食時間、進食欲望、癥狀頻率、選擇食物、恐懼、心理健康、疲勞程度）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由于語言交流與疾病本身有關，恢復需要長期的過程，不會短時間內有改善。社會交往和睡眠障礙與多種因素有關，故提升不明顯。

4小結

隨著老齡化時代的到來，病人對全程護理的需求日益增長，尤其是對于患有多種慢性疾病和具有復雜治療方案的老年人及家庭照護者而言，高質量的全程護理尤為重要。本研究對老年吞咽障礙病人進行了全程護理干預，降低了病人的誤吸發(fā)生率及再入院率，同時病人的SWALQOL評分增高，但本研究納入的樣本量有限，隨訪時間只有8周，還需要更多的證據來驗證該方案的有效性。

參考文獻：

［1］中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）第一部分 評估篇［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2017，39（12）：881892.

［2］曠雅詩，鄭茶鳳.吞咽障礙病人的居家護理研究進展［J］.護理研究，2020，34（21）：38533857.

［3］李超，張夢清，竇祖林，等.中國特定人群吞咽功能障礙的流行病學調查報告［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2017，39（12）：937943.

［4］張曉梅，曹猛，鄧秋琳，等.經容積黏度試驗介導的早期攝食訓練對急性腦卒中后留置胃管病人的影響［J］.護理研究，2019，33（14）：23872390.

［5］程麗楠，呂會玲，崔文香，等.國內早期護理干預對腦卒中患者吞咽障礙康復的Meta分析［J］.中國實用護理雜志，2014，30（15）：3640.

［6］朱琴，顏巧元.互聯(lián)網用于老年患者延續(xù)護理的研究進展［J］.中華護理雜志，2016，51（10）：12211225.

［7］王佳南，劉臘梅，孫夢杰.老年慢性病患者過渡期護理評估工具的研究進展［J］.中國全科醫(yī)學，2021，24（31）：40324036.

［8］張益曼，封秀琴，趙桃月，等.前列腺癌根治術患者日間手術全程護理管理方案的構建與應用［J］.中國護理管理，2024，24（2）：293299.

［9］王永華，李小會，陳艷蓉，等.全程護理對顱咽管瘤術后患者并發(fā)癥及生活質量的影響［J］.國際護理學雜志，2023，42（11）：20442047.

［10］彭筱寧，單中人，矯非桐.腦梗死偏癱患者全程護理的研究進展［J］.吉林醫(yī)藥學院學報，2023，44（2）：147149.

［11］MCHORNEY C A，MARTINHARRIS B，ROBBINS J，et al.Clinical validity of the SWALQOL and SWALCARE outcome tools with respect to bolus flow measures［J］.Dysphagia，2006，21（3）：141148.

［12］MCHORNEY C A，ROBBINS J，LOMAX K，et al.The SWALQOL and SWALCARE outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults：Ⅲ.Documentation of reliability and validity［J］.Dysphagia，2002，17（2）：97114.

［13］張曉梅，周春蘭，周宏珍，等.腦卒中病人誤吸預防的標準化護理流程及措施——基于循證及德爾菲函詢法的專家共識［J］.護理研究，2020，34（1）：18.

［14］BYUN S E，SHON H C，KIM J W，et al.Risk factors and prognostic implications of aspiration pneumonia in older hip fracture patients：a multicenter retrospective analysis［J］.Geriatrics amp; Gerontology International，2019，19（2）：119123.

［15］詹昱新，喻姣花，廖蘭，等.神經外科患者照顧者對重癥監(jiān)護過渡期護理體驗的質性研究［J］.解放軍護理雜志，2022，39（6）：5659.

［16］王園，項麗君，崔艷麗，等.區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內腦卒中患者向下轉診過渡期護理模式的構建［J］.護理學雜志，2023，38（9）：8590.

［17］RITCHIE K，DUFFWOSKOSKY A，KIPPING S.Mending the cracks：a case study in using technology to assist with transitional care for persons with dementia［J］.World Health amp; Population，2019，18（1）：9097.

［18］CAO X Y，TIAN L，CHEN L，et al.Effects of a hospitalcommunity partnership transitional program in patients with coronary heart disease in Chengdu，China：a randomized controlled trial［J］.Japan Journal of Nursing Science：JJNS，2017，14（4）：320331.

［19］LEYENAAR J K，O′BRIEN E R，LESLIE L K，et al.Families′ priorities regarding hospitaltohome transitions for children with medical complexity［J］.Pediatrics，2017，139（1）：e20161581.

［20］PHILPOTT J R，KUROWSKI J A.Challenges in transitional care in inflammatory bowel disease：a review of the current literature in transition readiness and outcomes［J］.Inflammatory Bowel Diseases，2019，25（1）：4555.

［21］RONAN S，BROWN M，MARSH L.Parents′ experiences of transition from hospital to home of a child with complex health needs：a systematic literature review［J］.Journal of Clinical Nursing，2020，29（17/18）：32223235.

［22］TALLUTO C.Establishing a successful transition care plan for the adolescent with congenital heart disease［J］.Current Opinion in Cardiology，2018，33（1）：7377.

［23］王丹艷，周云仙.炎癥性腸病患者過渡期護理研究進展［J］.中國護理管理，2019，19（7）：10881092.

［24］ALBERT N M.A systematic review of transitionalcare strategies to reduce rehospitalization in patients with heart failure［J］.Heart amp; Lung，2016，45（2）：100113.

［25］TIMMERMAN A A，SPEYER R，HEIJNEN B J，et al.Psychometric characteristics of HealthRelated QualityofLife Questionnaires in oropharyngeal dysphagia［J］.Dysphagia，2014，29（2）：183198.

［26］汪暉，官小莉，孟玲，等.腦卒中吞咽障礙患者護理需求及影響因素調查［J］.護理學雜志，2016，31（21）：2830.

［27］馮曉瑜，周玉蘭，黎靜雯，等.腦卒中吞咽障礙病人進食行為與吞咽生活質量的相關性［J］.護理研究，2021，35（7）：11511155.

［28］張麗萍，楊麗霞.腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者生存質量現(xiàn)狀與護理需求分析［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2019，36（3）：403406.

（收稿日期：20240512；修回日期：20240826）

（本文編輯賈小越）

基金項目山西白求恩醫(yī)院院級科研項目，編號：2021YH09

作者簡介李月琴，副主任護師，碩士

*通訊作者句衛(wèi)芳，Email：495755676@qq.com

引用信息李月琴，句衛(wèi)芳，蘇燕燕，等.基于容積黏度吞咽測試的全程護理在老年吞咽障礙病人中的應用［J］.循證護理，2024，10（18）：34113414.