Construction of a risk prediction model for viral pneumonia in patients undergoing allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

NIU Qingqing，ZHANG Dan，DONG Xiao，WANG Yue

School of Nursing，Dalian Medical University，Liaoning 116044 China

Corresponding AuthorWANG Yue，E-mail：shangnon007@163.com

Keywordsallogeneic hematopoietic stem cell transplantation;viral pneumonia;risk factors;predictive model;nursing

摘要目的：構(gòu)建異基因造血干細(xì)胞移植病人病毒性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。方法：選取2021年4月—2022年6月在大連市某三級甲等醫(yī)院收治的108例行異基因造血干細(xì)胞移植的惡性血液病病人為研究對象，根據(jù)是否感染病毒性肺炎分為感染組（n=21）和非感染組（n=87），采用Logistic回歸分析法探究異基因造血干細(xì)胞移植病人感染病毒性肺炎的危險(xiǎn)因素，并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，驗(yàn)證其預(yù)測效果。結(jié)果：Logistic回歸分析結(jié)果顯示，使用皮質(zhì)類固醇≥2 mg/（kg·d）、C反應(yīng)蛋白gt;5 mg/L、淋巴細(xì)胞百分比gt;50%是異基因造血干細(xì)胞移植病人感染病毒性肺炎的影響因素（Plt;0.05）;受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.970［95%CI（0.918，0.993）］，靈敏度為90.48%，特異度為89.66%，說明該預(yù)測模型具有較好的預(yù)測價(jià)值。結(jié)論：本研究構(gòu)建的預(yù)測模型具有良好的預(yù)測效能，可為臨床醫(yī)護(hù)人員預(yù)測異基因造血干細(xì)胞移植病人感染病毒性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)、客觀的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞異基因造血干細(xì)胞移植;病毒性肺炎;危險(xiǎn)因素;預(yù)測模型;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.016

異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT）已廣泛應(yīng)用于各類惡性血液疾病的治療，可以提高病人的總生存期，但移植后病人易發(fā)生各種嚴(yán)重的移植相關(guān)并發(fā)癥，尤其是病毒感染，其是移植后病人最重要的復(fù)發(fā)和死亡原因之一［1］。其中，病毒性肺炎（viral pneumonia，VP）是最常見的病毒感染，其病程短、進(jìn)展快［2-3］，治療效果差，感染后不僅會延長病人住院時間、增加住院費(fèi)用，甚至?xí)＜安∪松?0%～60%的造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）病人會發(fā)生移植后肺部并發(fā)癥，其中病毒性肺炎死亡率為25%～45%［2］。如何有效降低Allo-HSCT病人病毒性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對降低其病死率至關(guān)重要。其中，盡早識別病毒性肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)、避免其危險(xiǎn)因素是降低Allo-HSCT病人死亡率的關(guān)鍵。目前，國內(nèi)關(guān)于Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染的研究較少，缺乏參考依據(jù)。本研究旨在調(diào)查分析Allo-HSCT病人病毒性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，為臨床早期識別高危人群提供便捷工具，以便醫(yī)護(hù)人員盡早實(shí)施針對性干預(yù)措施。

1對象與方法

1.1研究對象

本研究為回顧性研究，采用便利抽樣法選取2021年4月—2022年6月于大連市某三級甲等醫(yī)院行Allo-HSCT治療的108例惡性血液病病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）住院病人;2）接受Allo-HSCT的惡性血液病病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他部位感染者;2）病歷資料不全者;3）既往有肺炎病史者。根據(jù)病人有無病毒性肺炎分為感染組（n=21）和非感染組（n=87）。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，審批號：大醫(yī)二院倫快審2023第222號。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查工具

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)和專家函詢的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)病人的一般資料調(diào)查表和病例資料調(diào)查表。1）一般資料調(diào)查表：包括病人年齡、性別等;2）病例資料調(diào)查表：包括移植類型、預(yù)處理方案、是否有移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD）、大劑量使用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑濃度、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、中性粒細(xì)胞水平、淋巴細(xì)胞百分比、白細(xì)胞水平、血小板計(jì)數(shù)、低蛋白血癥。

1.2.2相關(guān)定義

1）Allo-HSCT類型：根據(jù)供者、受者之間有無血緣關(guān)系，將Allo-HSCT類型分為親緣供者與無關(guān)供者;2）移植類型：按照供者、受者之間人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型相合程度，分為全相合造血干細(xì)胞移植與單倍體造血干細(xì)胞移植;3）預(yù)處理方案：根據(jù)預(yù)處理強(qiáng)度將預(yù)處理方案分為改良白消安（BU）/環(huán)磷酰胺（CY）清髓預(yù)處理和加強(qiáng)清髓預(yù)處理;4）低蛋白血癥：血清清蛋白lt;35 g/L;5）大劑量使用皮質(zhì)類固醇：應(yīng)用皮質(zhì)類固醇≥2 mg/（kg·d）［4］。

1.2.3資料收集方法

開展研究前對資料收集人員進(jìn)行資料收集及錄入的統(tǒng)一培訓(xùn)，然后通過醫(yī)院的住院信息管理系統(tǒng)收集病人相關(guān)信息及資料。病毒性肺炎為自限性疾病，病程為1～2周［5-6］，移植后6個月內(nèi)更易發(fā)生病毒感染［7］。因此，發(fā)生感染的病人取感染前2周的臨床數(shù)據(jù)，未發(fā)生感染的病人取移植后6個月的數(shù)據(jù)。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);定性資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。明確影響Allo-HSCT病人病毒性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析，并構(gòu)建預(yù)測模型;采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，評價(jià)模型的擬合優(yōu)度和預(yù)測能力;以敏感度、特異度等指標(biāo)驗(yàn)證預(yù)測模型應(yīng)用效能。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1Allo-HSCT病人病毒性肺炎發(fā)生影響因素的單因素分析（見表1）

2.2Allo-HSCT病人病毒性肺炎發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

以是否發(fā)生病毒性肺炎作為因變量（否=0，是=1），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）的因素作為自變量，納入Logistic回歸分析，自變量賦值方式為：是否有GVHD，無=0，有=1;淋巴細(xì)胞百分比以20%～50%為參照設(shè)置啞變量，lt;20%=（1，0），gt;50%=（0，1）;C反應(yīng)蛋白≤5 mg/L=0，＞5 mg/L=1;白細(xì)胞計(jì)數(shù)以（3.5～9.5）×109/L為參照設(shè)置啞變量，lt;3.5×109/L=（1，0），gt;9.5×109/L=（0，1）;低蛋白血癥為無=0，有=1;大劑量使用皮質(zhì)類固醇為否=0，是=1。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，使用皮質(zhì)類固醇≥2 mg/（kg·d）、C反應(yīng)蛋白gt;5 mg/L、淋巴細(xì)胞百分比gt;50%是Allo-HSCT病人病毒性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。見表2。

2.3Allo-HSCT病人病毒性肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建

基于Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，回歸方程為：Logit（P）=－6.909+4.155×使用皮質(zhì)類固醇≥2 mg/（kg·d）+5.484×C反應(yīng)蛋白gt;5 mg/L+5.356×淋巴細(xì)胞百分比gt;50%。本研究中使用皮質(zhì)類固醇≥2 mg/（kg·d）的回歸系數(shù)最小，賦值為1;將其余各因素的回歸系數(shù)除以4.155，得出的比值相近，則將各因素所得比值×2后再四舍五入，取整數(shù)賦值［8］。本研究的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型評分標(biāo)準(zhǔn)為：使用皮質(zhì)類固醇≥2 mg/（kg·d）計(jì)1分、C反應(yīng)蛋白gt;5 mg/L計(jì)3分、淋巴細(xì)胞百分比gt;50%計(jì)3分，按是否符合該項(xiàng)因素的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，符合則取其對應(yīng)分?jǐn)?shù)，不符合則計(jì)0分，總分為0～7分。

2.4Allo-HSCT病人病毒性肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的驗(yàn)證

1）擬合優(yōu)度檢驗(yàn)：Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=1.187，P=0.991，表示預(yù)測符合度與實(shí)際情況異質(zhì)性較高;2）效度檢驗(yàn)：本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的ROC曲線下面積（AUC）為0.970［95%CI（0.918，0.993）］，最大約登指數(shù)為0.801，靈敏度為90.48%，特異度為89.66%，表明該模型預(yù)測能力較好，見圖1。并將模型風(fēng)險(xiǎn)評分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，≤1分為低危組，gt;1分為高危組。

3討論

3.1Allo-HSCT病人病毒性肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的預(yù)測性能較好

本研究采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評價(jià)該模型的擬合優(yōu)度，結(jié)果顯示，Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的靈敏度為90.48%，特異度為89.66%，AUC為0.970，表明本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型具有良好的預(yù)測效果和較強(qiáng)的預(yù)測能力［9-12］，對病毒性肺炎感染的高危人群具有一定適用性。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對得分gt;1分者的Allo-HSCT病人提高警惕，以便及早對其進(jìn)行識別和干預(yù)，減少病毒性肺炎感染造成的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2Allo-HSCT病人病毒性肺炎的影響因素

3.2.1C反應(yīng)蛋白gt;5 mg/L

本研究結(jié)果顯示，C反應(yīng)蛋白與淋巴細(xì)胞百分比的賦值最高，均為3分，即在所有風(fēng)險(xiǎn)因素中，C反應(yīng)蛋白的預(yù)測能力最強(qiáng)。C反應(yīng)蛋白是一種能與肺炎鏈球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥、損傷時，C反應(yīng)蛋白會明顯升高［13］。HSCT后病人一旦發(fā)生病毒性肺炎，其死亡率為25%～45%［2］。蘇樹娟等［14］根據(jù)病人病情及各指標(biāo)檢測結(jié)果，通過建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組、風(fēng)險(xiǎn)評估、對癥護(hù)理實(shí)施規(guī)范化干預(yù)，控制病房的溫濕度并對層流病房進(jìn)行每日紫外線消毒，有效降低了病人呼吸系統(tǒng)早期感染率，進(jìn)一步提高了病人的整體治療效果。本研究結(jié)果顯示，Allo-HSCT病人C反應(yīng)蛋白gt;5 mg/L時，提示感染病毒性肺炎存在高風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)護(hù)人員針對此類病人應(yīng)及時識別發(fā)生病毒性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，早期予以抗病毒藥物、霧化吸入、環(huán)境衛(wèi)生消毒等干預(yù)措施，減少病毒性肺炎及其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而降低Allo-HSCT病人病毒性肺炎的死亡率。

3.2.2淋巴細(xì)胞百分比gt;50%

Mizgerd［15］的研究表明，炎癥程度與發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)高低密切相關(guān)，可將炎癥相關(guān)指標(biāo)作為評估肺炎風(fēng)險(xiǎn)程度的預(yù)測指標(biāo)。淋巴細(xì)胞是病毒感染的效應(yīng)細(xì)胞之一，在防御病毒感染時具有重要作用;當(dāng)發(fā)生病毒性感染時，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)通常會增高［16］。本研究結(jié)果顯示，淋巴細(xì)胞百分比的賦值與C反應(yīng)蛋白相當(dāng)，在危險(xiǎn)因素賦值中最高，且Allo-HSCT病人淋巴細(xì)胞百分比gt;50%時，提示病人更容易發(fā)生病毒性肺炎感染，與上述研究結(jié)果一致。另有研究表明，HSCT病人發(fā)生病毒性肺炎感染的危險(xiǎn)因素中，淋巴細(xì)胞減少（淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)lt;200/μL）最重要，這可能與HSCT病人免疫功能低下有關(guān)［17］，但與本研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探討，對于Allo-HSCT病人應(yīng)重視淋巴細(xì)胞水平，若發(fā)生淋巴細(xì)胞百分比異常，應(yīng)及時給予干預(yù)。

3.2.3使用皮質(zhì)類固醇≥2 mg/（kg·d）

皮質(zhì)類固醇作為移植后常用的藥物，具有抑制炎癥和免疫抑制作用，但在抗炎的同時，也增加了移植后病人感染的風(fēng)險(xiǎn)［18］。本研究結(jié)果顯示，使用皮質(zhì)類固醇≥2 mg/（kg·d）在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型中賦值為1分，表明預(yù)測Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染能力較強(qiáng)，且使用皮質(zhì)類固醇≥2 mg/（kg·d）是Allo-HSCT病人發(fā)生病毒性肺炎感染的敏感指標(biāo)，與既往研究結(jié)果［4］一致?？赡芘c皮質(zhì)類固醇的免疫抑制作用延緩病原體的清除有關(guān)［19］。而Allo-HSCT病人作為免疫缺陷人群之一，應(yīng)盡量避免繼發(fā)的免疫抑制狀態(tài)，早診斷、早治療是提高救治成功率的核心，必要時可預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物。

3.3Allo-HSCT病人病毒性肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的臨床應(yīng)用

目前，臨床尚缺乏Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建和應(yīng)用。本研究僅完成了Allo-HSCT病人病毒性肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建，未進(jìn)行臨床應(yīng)用。在對病毒性肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用該模型進(jìn)行預(yù)測時，評分gt;1分時，表明該病人發(fā)生病毒性肺炎存在高風(fēng)險(xiǎn)，提示醫(yī)護(hù)人員要對此類病人予以重視，應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)。但臨床工作中仍應(yīng)將病人的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，進(jìn)行客觀評估。

4小結(jié)

Allo-HSCT病人病毒性肺炎的發(fā)病率較高，本研究構(gòu)建的Allo-HSCT病人病毒性肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型具有較好的特異度和敏感度，可為臨床醫(yī)護(hù)人員早期識別Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)提供客觀參考依據(jù)。但Allo-HSCT病人發(fā)生病毒性肺炎是多種因素共同作用的結(jié)果，實(shí)際工作中還應(yīng)結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查綜合判斷。同時，本研究也存在一定局限性，如納入樣本量較少等，今后還需進(jìn)一步開展多中心、大樣本研究以驗(yàn)證該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的有效性。

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（收稿日期：2023-11-27;修回日期：2024-07-29）

（本文編輯趙奕雯）