Summary of the best evidence on perinatal depression screening practices

LIU Na，GAO Gai，KONG Lingli，LIU Jiajun，YANG Ming，LIANG Qunying，XU Hongjiao

Qingdao Mental Health Center，Shandong 266000 China

Corresponding AuthorXU Hongjiao，E-mail：965731668@qq.com

AbstractObjective：To extract，evaluate and integrate the evidence related to the perinatal depression screening practice，in order to provide evidence-based evidence for the clinical staff′s perinatal depression screening.Methods：Computer searches were conducted for literature on perinatal depression screening practices from guidelines，professional societies，and comprehensive databases，including clinical decision making，best practices，guidelines，evidence summaries，systematic reviews，and expert consensus，between January 1，2017，and August 23，2023.Results：A total of 9 articles were included，including 3 guidelines，1 evidence summary，2 systematic reviews and 3 expert consensus articles.The frequency，timing，methods and obstacles of perinatal depression screening were extracted into 4 themes with a total of 13 pieces of evidences.Conclusion：The evidences of perinatal depression screening practice summarized in this study are of high quality，which can provide evidence-based evidence for clinical medical staff to implement perinatal depression screening more scientifically and effectively.

Keywordsperinatal;depression;screening;summary of evidence;evidence-based nursing

摘要目的：提取、評(píng)價(jià)和整合圍產(chǎn)期抑郁篩查實(shí)踐相關(guān)的證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施圍產(chǎn)期抑郁篩查工作提供循證依據(jù)。方法：計(jì)算機(jī)檢索指南網(wǎng)、專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)和綜合數(shù)據(jù)庫(kù)中圍產(chǎn)期抑郁篩查實(shí)踐的相關(guān)文獻(xiàn)，文獻(xiàn)類型包括臨床決策、最佳實(shí)踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)，檢索時(shí)限為2017年1月1日—2023年8月23日。結(jié)果：共納入9篇文獻(xiàn)，包括3篇指南、1篇證據(jù)總結(jié)、2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和3篇專家共識(shí);共提取圍產(chǎn)期抑郁的篩查頻率、篩查時(shí)機(jī)、篩查方法及篩查障礙4個(gè)主題，共13條證據(jù)。結(jié)論：本研究總結(jié)的圍產(chǎn)期抑郁篩查實(shí)踐的證據(jù)質(zhì)量較高，可為臨床醫(yī)護(hù)人員提供循證依據(jù)，以更科學(xué)有效地實(shí)施圍產(chǎn)期抑郁篩查工作。

關(guān)鍵詞圍產(chǎn)期;抑郁癥;篩查;證據(jù)總結(jié);循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.007

圍產(chǎn)期抑郁癥是指妊娠期間或產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的抑郁發(fā)作［1］，是常見(jiàn)的精神障礙之一。調(diào)查顯示，全球圍產(chǎn)期抑郁癥的患病率為17.7%，中低收入國(guó)家的患病率為20.0%［2］。該疾病不僅危害母親和子女健康，甚至可能導(dǎo)致自殺和殺嬰事件發(fā)生，對(duì)家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失和無(wú)法磨滅的情感傷害［3-5］。然而，該疾病發(fā)作時(shí)癥狀隱匿，且缺乏實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)診斷指標(biāo)，圍產(chǎn)期抑郁癥病人很難被及時(shí)診斷和治療［6］。為了提高圍產(chǎn)期抑郁癥的識(shí)別率，2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行圍產(chǎn)期抑郁的常規(guī)篩查［7-8］。然而，目前我國(guó)尚未制定圍產(chǎn)期抑郁篩查實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，臨床主要依靠主觀經(jīng)驗(yàn)開展圍產(chǎn)期抑郁篩查工作，篩查結(jié)果缺乏客觀性和科學(xué)性。因此，本研究基于循證方法對(duì)圍產(chǎn)期抑郁篩查實(shí)踐的證據(jù)進(jìn)行檢索和總結(jié)，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員更規(guī)范地開展圍產(chǎn)期抑郁篩查工作提供科學(xué)參考。

1資料與方法

1.1臨床注冊(cè)

本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心進(jìn)行注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)：ES20221154。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PIPOST模式［9］構(gòu)建循證問(wèn)題，確定文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用對(duì)象（population，P）為圍產(chǎn)期（孕期至產(chǎn)后1年）婦女;干預(yù)措施（intervention，I）為圍產(chǎn)期抑郁癥的篩查;實(shí)施者（professional，P）為醫(yī)護(hù)人員;結(jié)局（outcome，O）為實(shí)施篩查的時(shí)機(jī)、頻率、方法和障礙;應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）為醫(yī)療機(jī)構(gòu);證據(jù)類型（type of evidence，T）為臨床決策、最佳實(shí)踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)研究的重點(diǎn)是焦慮等其他圍產(chǎn)期精神障礙;重復(fù)發(fā)表或更新的文獻(xiàn);無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn);非中/英文文獻(xiàn);低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型自上而下檢索UpToDate、BMJ Best Practice、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士學(xué)會(huì)（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美國(guó)指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心、醫(yī)脈通、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）、圍產(chǎn)期卓越中心（The Centre of Perinatal Excellence，COPE）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)及PubMed、EMbase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）的相關(guān)證據(jù)，并手動(dòng)檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為2017年1月1日—2023年8月23日。英文檢索詞為：pregnancy、antenatal、prenatal、gestation、pregnancies、postnatal、postpartum、puerperal、post birth、post-birth、post-partum、post-natal、perinatal、puerperium、maternal、depressive disorder、mood disorders、mental disorders、mental health services、preventive health services、women′s health services、maternal health services、screening、guideline、systematic review。中文檢索詞為：圍產(chǎn)期、母親、孕婦、產(chǎn)婦、產(chǎn)后、產(chǎn)前、產(chǎn)褥期、孕期、抑郁、抑郁癥、抑郁綜合征、神經(jīng)官能性、憂郁癥、抑郁性神經(jīng)癥、情緒障礙、情感障礙、精神障礙、行為失常、精神病、普查、篩選、篩查、精神衛(wèi)生服務(wù)、心理衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防衛(wèi)生服務(wù)、防保健計(jì)劃、預(yù)防保健、預(yù)防計(jì)劃、指南、共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。以Web of Science為例，檢索策略為：

#1TS=（\"pregnancy\" OR \"antenatal\" OR \"prenatal\" OR \"gestation\" OR \"pregnancies\" OR \"postnatal\" OR \"postparturn\" OR \"puerperal\" OR \"post birth\" OR \"post-birth\" OR \"post-parturn\" OR \"post-natal\" OR \"perinatal\" OR \"puerperium\" OR \"maternal\" ）

#2TS=（\"depressive disorder\" OR \"mood disorders\" OR \"mental disorders\"）

#3TS=（\"mental health services\" OR \"preventive health services\"）

#4TS=（\"women′s health services\" OR \"maternal heath services\"）

#5TS=（\"guideline\" OR \"systematic review\" OR \"Meta\"）

#6TS=（screening）

#7#1 AND #2

#8#1 AND #3

#9#7 OR #8 OR #4

#10#9 AND #6 AND #5

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［10］進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。AGREE Ⅱ包括6個(gè)領(lǐng)域共23個(gè)條目，單項(xiàng)評(píng)分為1～7分。每個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比（%）＝（實(shí)際得分－最低可能得分）/（最高可能得分－最低可能得分）×100%，若≥60%的領(lǐng)域有6個(gè)，則評(píng)為A級(jí)（強(qiáng)推薦）;若＜60%的領(lǐng)域數(shù)≥1個(gè)且≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，則評(píng)為B級(jí)（推薦）;若＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，則評(píng)為C級(jí)（不推薦）。證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)清單（2017版）［11］進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，用“是”“否”“不清楚”或“不適用”對(duì)評(píng)價(jià)清單的11個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家共識(shí)采用JBI共識(shí)和意見(jiàn)的評(píng)價(jià)清單（2015版）［12］進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，用“是”“否”“不清楚”或“不適用”對(duì)評(píng)價(jià)清單的6個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究由2名具有循證背景的研究者獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若意見(jiàn)不一致則與第3名研究者共同商議，并達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.5證據(jù)提取與匯總

由2名研究者負(fù)責(zé)提取文獻(xiàn)證據(jù)并進(jìn)行翻譯、回譯和整合，第3名研究者進(jìn)行核查。證據(jù)提取應(yīng)忠于原文并標(biāo)注來(lái)源，遵照以下原則匯總［13］：1）當(dāng)證據(jù)內(nèi)容互補(bǔ)時(shí)，直接或根據(jù)邏輯合并;2）當(dāng)證據(jù)內(nèi)容基本一致時(shí)，采用清晰、簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言描述;3）當(dāng)證據(jù)內(nèi)容存在沖突時(shí)，優(yōu)先選擇高等級(jí)、高質(zhì)量和新發(fā)表的證據(jù);4）當(dāng)證據(jù)內(nèi)容獨(dú)立時(shí)，保留證據(jù)的原始表述。

1.6證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)用2014版JBI證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)［14］對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。根據(jù)納入文獻(xiàn)的研究類型將其劃分為L(zhǎng)evel 1～Level 5。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)5 365篇，經(jīng)過(guò)剔重、初篩和復(fù)篩后，最終納入9篇文獻(xiàn)［7-8，15-21］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的9篇文獻(xiàn)［7-8，15-21］中，包括3篇指南［15-17］、3篇專家共識(shí)［7-8，18］、1篇證據(jù)總結(jié)［19］、2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［20-21］。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.3納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1指南

納入的3篇指南［15-17］均評(píng)價(jià)為A級(jí)，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。見(jiàn)表2。

2.3.2專家共識(shí)

納入3篇專家共識(shí)［7-8，18］的6個(gè)條目均評(píng)為“是”，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3.3證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)

納入的1篇證據(jù)總結(jié)［19］和2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［20-21］質(zhì)量均較高，準(zhǔn)予納入。見(jiàn)表3。

2.4證據(jù)匯總

經(jīng)過(guò)提取、分析和匯總，最終整理出13條最佳證據(jù)，包括圍產(chǎn)期抑郁篩查的時(shí)機(jī)、頻率、方法和障礙4個(gè)方面。見(jiàn)表4。

3討論

第1條～第4條證據(jù)建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕產(chǎn)婦至少進(jìn)行1次圍產(chǎn)期抑郁篩查。研究表明，圍產(chǎn)期抑郁癥不僅增加?jì)雰涸绠a(chǎn)、低出生體重和營(yíng)養(yǎng)不良等風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)惡化母嬰關(guān)系，對(duì)子女認(rèn)知、行為和人格發(fā)展帶來(lái)長(zhǎng)期不良影響［22-24］。然而，由于抑郁發(fā)作引起的睡眠、食欲和性欲的變化與圍產(chǎn)期正常的生理變化相似，圍產(chǎn)期抑郁癥很難被識(shí)別。其次，受抑郁癥社會(huì)污名的影響，許多孕產(chǎn)婦不愿主動(dòng)闡述自己的癥狀。因此，圍產(chǎn)期抑郁癥很難被及時(shí)地識(shí)別和有效的治療［18］。2016年，一項(xiàng)發(fā)表在JAMA雜志上的研究指出，參加過(guò)抑郁篩查的孕產(chǎn)婦（無(wú)論是否接受治療）患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)降低了2.1%～9.1%［25］。隨后，多個(gè)國(guó)家的指南建議將圍產(chǎn)期抑郁篩查納入到常規(guī)保健中［15-18］。ACOG建議對(duì)圍產(chǎn)期婦女進(jìn)行至少1次抑郁篩查［18］，而NICE和COPE則建議對(duì)圍產(chǎn)期婦女進(jìn)行多次抑郁篩查［15-16］。因此，建議我國(guó)醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中對(duì)每位孕產(chǎn)婦至少進(jìn)行1次圍產(chǎn)期抑郁篩查。

第5條～第7條證據(jù)建議醫(yī)護(hù)人員必須在固定時(shí)間對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行圍產(chǎn)期抑郁篩查。雖然各研究給出的篩查時(shí)機(jī)各不相同，但均建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行圍產(chǎn)期抑郁篩查的時(shí)機(jī)應(yīng)固定。根據(jù)ACOG的共識(shí)，孕期至產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)作的抑郁癥均被稱為圍產(chǎn)期抑郁癥，其中孕期發(fā)作的抑郁癥又被稱為孕期抑郁癥，產(chǎn)后發(fā)作的抑郁癥又被稱為產(chǎn)后抑郁癥［5，7，18］。孕期抑郁不僅對(duì)孕婦和胎兒危害嚴(yán)重，還是產(chǎn)后抑郁最重要的危險(xiǎn)因素［5，7-8，15-18，22］。孕期進(jìn)行抑郁篩查有助于盡早識(shí)別可疑個(gè)體，引起家屬關(guān)注，從而實(shí)現(xiàn)孕期抑郁癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。然而，圍產(chǎn)期抑郁癥的復(fù)發(fā)率較高，且產(chǎn)后抑郁的高危因素還包括產(chǎn)后體內(nèi)激素的變化、家庭角色的轉(zhuǎn)變和新生兒帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力、心理壓力等。若只在孕期進(jìn)行抑郁篩查，容易漏掉產(chǎn)后的新發(fā)病例，證據(jù)3、4、7均建議在孕期及產(chǎn)后分別進(jìn)行抑郁篩查。雖然這些證據(jù)均來(lái)源于專家共識(shí)，證據(jù)級(jí)別較低，但是其權(quán)威性和一致性較高，建議采納。

第8條～第11條證據(jù)建議醫(yī)護(hù)人員可使用EPDS或PHQ-9對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行圍產(chǎn)期抑郁篩查。由于圍產(chǎn)期抑郁發(fā)作時(shí)缺乏特征性臨床體征和客觀實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)診斷指標(biāo);因此，醫(yī)護(hù)人員通常使用自我報(bào)告問(wèn)卷進(jìn)行圍產(chǎn)期抑郁篩查［3］。證據(jù)8和證據(jù)9均建議使用EPDS和PHQ-9進(jìn)行圍產(chǎn)期抑郁篩查。該證據(jù)級(jí)別較高，建議采納。EPDS易于評(píng)分，操作方便，已成為全球最常用的圍產(chǎn)期抑郁篩查工具［7-8，15-18］。其是用于產(chǎn)后抑郁篩查的量表，共10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分0～30分，完成該量表評(píng)定大概需要5 min［7，15］。目前，已有許多研究證明EPDS用于孕期抑郁篩查時(shí)具有較高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率［8］。故ACOG等組織均推薦EPDS作為孕期和產(chǎn)后抑郁篩查的首選工具［15-16，18］。但受經(jīng)濟(jì)、文化、地域等因素影響，EPDS在不同社會(huì)人口背景中的信效度存在差異，各證據(jù)給出的EPDS的診斷界值存在差異［4，7，15-16］。PHQ-9共9個(gè)條目，已在不同年齡組、醫(yī)療條件和臨床環(huán)境中得到驗(yàn)證，是全球最常使用的抑郁自評(píng)量表［18］。建議臨床醫(yī)護(hù)人員在選用EPDS界值時(shí)需慎重考慮。

第12條和第13條證據(jù)表明醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期抑郁篩查工作有待提高。研究表明，受孕產(chǎn)婦、醫(yī)護(hù)人員和衛(wèi)生組織3個(gè)層面障礙因素的影響，圍產(chǎn)期抑郁篩查的臨床效果較差［20-21］。證據(jù)12和證據(jù)13對(duì)醫(yī)護(hù)人員和衛(wèi)生組織2個(gè)層面的障礙因素進(jìn)行了匯總。該證據(jù)源于2篇高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其共納入13篇高質(zhì)量的橫斷面研究、42篇高質(zhì)量的定性研究和3篇高質(zhì)量的混合研究。因JBI證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)未將定性研究納入等級(jí)劃分依據(jù);因此，本研究將其劃為低等級(jí)證據(jù)。建議臨床管理者重視該內(nèi)容，根據(jù)障礙因素制定相應(yīng)措施，以減少圍產(chǎn)期抑郁篩查障礙，提高醫(yī)護(hù)人員圍產(chǎn)期抑郁篩查的效果。

4小結(jié)

綜上所述，本研究形成的最佳證據(jù)可為醫(yī)護(hù)人員開展圍產(chǎn)期抑郁篩查工作提供循證依據(jù)，促使臨床圍產(chǎn)期抑郁篩查工作更加規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國(guó)尚未編制圍產(chǎn)期抑郁篩查實(shí)踐的規(guī)范和指南，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施圍產(chǎn)期抑郁篩查中篩查時(shí)機(jī)、頻率、方法的選擇較主觀、隨意，篩查結(jié)果缺乏客觀性和科學(xué)性，嚴(yán)重影響圍產(chǎn)期抑郁篩查效果。本研究?jī)H納入了中文和英文文獻(xiàn)，可能因遺漏其他語(yǔ)種的研究使研究結(jié)果造成偏倚。今后臨床應(yīng)用中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床情境選擇和調(diào)整這些證據(jù)。

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（收稿日期：2024-02-22;修回日期：2024-08-01）

（本文編輯趙奕雯）