Best evidence summary for nutritional management of patients undergoing radiotherapy for colorectal cancer

LIN Rujia，YANG Liu，LIN Guijiao，WU Xinlei，WANG Yajiao，SHENG Xia，HUANG Bichun，LIU ShihuaSchool of Nursing，F(xiàn)ujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)ujian 350122 ChinaCorresponding Author YANG Liu，E-mail：94493607@qq.com

Abstract Objective：To retrieve relevant evidence for the nutritional management of patients undergoing radiotherapy for colorectal cancer and summarize the best evidence.Methods：According to the \"6S\" evidence model，related literature was systematically retrieved from Chinese and English databases，and relevant professional websites in China and aboard from the establishment of the database to November 30，2023.Two researchers independently completed the literature quality evaluation，evidence extraction，and integration.Results：A total of 10 articles were included，including 4 guidelines，5 expert consensus articles，and 1 randomized controlled trial.A total of 18 pieces of best evidence were summarized from 4 aspects：nutritional screening and assessment，nutritional counseling and education，nutritional intake and treatment，and nutritional monitoring and follow-up.Conclusions：The best evidence summarized about nutritional management plan for patients with colorectal cancer during radiotherapy，which is helpful in guiding clinical medical staff to implement nutritional management for the target population better.

Keywords colorectal cancer;radiotherapy;malnutrition;nutritional management;evidence summary;evidence-based nursing

摘要 目的：檢索結(jié)直腸癌放療病人營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)證據(jù)，并對(duì)最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)。方法：根據(jù)“6S”證據(jù)模型，系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外中英文數(shù)據(jù)庫及相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站，檢索時(shí)限為建庫至2023年11月30日。 由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取和整合。結(jié)果：共納入10篇文獻(xiàn)，包括4篇指南、5篇專家共識(shí)和1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。從營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)咨詢與教育、營(yíng)養(yǎng)攝入與治療、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與隨訪4個(gè)方面總結(jié)出18條最佳證據(jù)。結(jié)論：總結(jié)的結(jié)直腸癌放療病人營(yíng)養(yǎng)管理最佳證據(jù)，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員更好地對(duì)目標(biāo)人群實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理。

關(guān)鍵詞 結(jié)直腸癌；放療；營(yíng)養(yǎng)不良；營(yíng)養(yǎng)管理；證據(jù)總結(jié)；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.004

近年來，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率整體呈上升趨勢(shì)［1］，成為僅次于乳腺癌、肺癌后的第三大常見癌癥［2］。放療是結(jié)直腸癌的主要治療方式之一，60%～80%結(jié)直腸癌病人需要接受放療［3］，但放療也是引發(fā)結(jié)直腸癌病人營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因之一［4］，因其容易導(dǎo)致病人腸黏膜屏障受損、腸衰竭等問題，進(jìn)而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生率高達(dá)39.3%［5-6］。營(yíng)養(yǎng)不良可降低病人對(duì)放療的敏感性和耐受性、增加擺位誤差等，并且還是腫瘤復(fù)發(fā)、生存時(shí)間縮短的危險(xiǎn)因素［7］。因此，結(jié)直腸癌放療期病人的營(yíng)養(yǎng)管理應(yīng)得到重視。本研究擬通過計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)庫及各學(xué)會(huì)網(wǎng)站對(duì)結(jié)直腸癌放療病人營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)結(jié)直腸癌放療病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理提供循證指導(dǎo)。

1 方法

1.1 問題的確立

根據(jù)循證問題開發(fā)工具PIPOST結(jié)構(gòu)構(gòu)建循證方案，其中證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群（population，P）為結(jié)直腸癌放療病人；干預(yù)措施（intervention，I）包括營(yíng)養(yǎng)管理、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等；應(yīng)用證據(jù)的相關(guān)人員（professional，P）包括護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等；結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）為營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)指標(biāo)（清蛋白、前清蛋白、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白水平）等；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）包括門診、病房、家庭等；證據(jù)類型（type of evidence，T）包括臨床決策、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為ES20233981。

1.2 檢索策略

根據(jù)“6S”循證資源金字塔模型自上而下檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、醫(yī)脈通、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)網(wǎng)站（Europen Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Natrition，ASPEN）、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等。以“結(jié)直腸癌/大腸癌/腸癌/結(jié)直腸腫瘤”“營(yíng)養(yǎng)/飲食”“放療/放射療法”“指南/證據(jù)總結(jié)/專家共識(shí)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/隨機(jī)”為中文檢索詞，以“colorectal neoplasms/colorectal tumors/colorectal cancer/carcinoma，colorectal”“nutrition/diet”“radiotherapy”“guideline/evidence summary/expert consensus/systematic review/randomized”為英文檢索詞，檢索時(shí)限為建庫至2023年11月30日。

1.3 證據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類型為指南、專家共識(shí)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)等；2）研究對(duì)象為≥18歲的結(jié)直腸癌放療病人；3）研究?jī)?nèi)容涉及結(jié)直腸癌放療病人的營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)管理等；4）文獻(xiàn)語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)研究小組討論后判定為低質(zhì)量文獻(xiàn)；2）重復(fù)發(fā)表或已更新的文獻(xiàn)；3）無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

納入的指南由4名臨床專家進(jìn)行評(píng)價(jià)，專家共識(shí)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)由2名護(hù)理研究生進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究人員按照上述標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)后，共同討論評(píng)價(jià)結(jié)果。如有爭(zhēng)議，由循證小組成員進(jìn)行討論后決定是否納入。指南使用臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）進(jìn)行評(píng)價(jià)［8］。該工具包括范圍和目的、參與人員、開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性、呈現(xiàn)的清晰性、指南的應(yīng)用性、編撰的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域，共23個(gè)條目。每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”賦值1～7分，得分越高說明該條目的符合程度越高。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。若6個(gè)領(lǐng)域得分百分比均≥60%，評(píng)價(jià)為高質(zhì)量，為A級(jí)推薦；得分百分比lt;60%且≥30%的領(lǐng)域數(shù)不超過3個(gè)，評(píng)價(jià)為中等質(zhì)量，為B級(jí)推薦；得分百分比lt;30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)則評(píng)價(jià)為低質(zhì)量，C級(jí)推薦，即暫不推薦，予以排除。專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)［9］。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括“是否明確標(biāo)注觀點(diǎn)的來源”等6個(gè)條目，由2名護(hù)理研究生分別對(duì)各條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終通過研究小組討論決定是否納入。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)追溯其納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或原始研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。

1.5 證據(jù)的提取與匯總

1.5.1 循證小組成員

循證小組由4名專家與2名護(hù)理研究生組成，均自愿參與本研究。其中4名專家均具有高級(jí)職稱，工作年限≥15年，2名臨床專家長(zhǎng)期從事結(jié)腸癌病人營(yíng)養(yǎng)管理工作，2名循證專家從事循證教學(xué)與研究工作，2名研究生均接受過系統(tǒng)化循證護(hù)理學(xué)習(xí)。

1.5.2 證據(jù)的提取與匯總

由2名護(hù)理學(xué)碩士研究生分別逐篇閱讀納入的文獻(xiàn)，并對(duì)證據(jù)內(nèi)容獨(dú)立提取及匯總，匯總原則包括：1）若證據(jù)內(nèi)容相近，則使用簡(jiǎn)單易懂且專業(yè)的術(shù)語進(jìn)行合并。2）若證據(jù)內(nèi)容互補(bǔ)，則使用邏輯詞語進(jìn)行合并。3）若證據(jù)內(nèi)容沖突則遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則［10］。

1.6 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別

證據(jù)匯總結(jié)束后由評(píng)價(jià)小組采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)和證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）［11］對(duì)證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)，將證據(jù)分為5個(gè)等級(jí)（Level 1～Level 5，Level 1為最高級(jí)別，Level 5級(jí)為最低級(jí)別），并根據(jù)JBI的證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)對(duì)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定證據(jù)的推薦級(jí)別，分為強(qiáng)推薦（A級(jí)）和弱推薦（B級(jí)）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究最終納入10篇文獻(xiàn)，其中指南4篇［12-15］、專家共識(shí)5篇［16-20］、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1篇［21］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（見表1）

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

4篇指南［12-15］質(zhì)量評(píng)價(jià)推薦級(jí)別均為B級(jí)，質(zhì)量較高，予以納入。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比和綜合評(píng)價(jià)見表2，4名指南評(píng)價(jià)者肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.661，0.668，0.579，0.861，協(xié)調(diào)系數(shù)較高，見表3。5篇專家共識(shí)［16-20］除條目6“所提出的觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方？”2位評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，判定為高質(zhì)量文獻(xiàn)，予以納入。各條目評(píng)價(jià)結(jié)果見表4。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［21］除第7條“其他方面的偏倚來源”為不清楚，其他為低風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量較高，予以納入。

2.4 證據(jù)描述及匯總

通過對(duì)納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)的提取、整理、合并、匯總，提示結(jié)直腸癌放療病人在整個(gè)放療過程中需要進(jìn)行全程規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理，并形成營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)咨詢與教育、營(yíng)養(yǎng)攝入與治療、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與隨訪4個(gè)方面共18條最佳證據(jù)。各證據(jù)內(nèi)容及分級(jí)見表5。

3 討論

3.1 盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生

放射損傷是導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素之一，故在整個(gè)圍放療期應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。早期和定期的營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估有助于及早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)人群并進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)還可對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)管理個(gè)體化策略提供借鑒。目前，常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具包括：PG-SGA、主觀全面評(píng)定量表（Subjective Global Assessment，SGA）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）以及NRS 2002。Ruan等［22］對(duì)1 358例結(jié)直腸癌病人分別應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定（診斷）共識(shí)（Global Leadership Initiative on Malnutrition criteria，GLIM）、NRS 2002和PG-SGA評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，NRS 2002具有較高的靈敏度和特異度，且內(nèi)容簡(jiǎn)單，操作性強(qiáng)，可以作為臨床營(yíng)養(yǎng)篩查實(shí)踐中簡(jiǎn)便、可靠的篩查工具。RTOG急性、晚期放射反應(yīng)分級(jí)量表是臨床常用的放療不良反應(yīng)評(píng)價(jià)工具，其內(nèi)容涵蓋了對(duì)黏膜、下咽/食管、唾液腺等影響營(yíng)養(yǎng)攝入因素的評(píng)級(jí)，對(duì)評(píng)價(jià)腫瘤放療病人營(yíng)養(yǎng)狀況具有重要參考意義，故常被作為放療病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定的輔助工具之一［17］。放療過程中，若病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查異常，則需要聯(lián)合運(yùn)用PG-SGA量表和RTOG急性放射損傷分級(jí)進(jìn)行綜合評(píng)估后再?zèng)Q定是否進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。結(jié)束放療的病人也應(yīng)根據(jù)NRS 2002評(píng)分和RTOG晚期放射損傷分級(jí)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)或治療。

3.2 營(yíng)養(yǎng)咨詢與膳食指導(dǎo)是預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的重要措施之一

個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)咨詢與膳食指導(dǎo)對(duì)結(jié)直腸癌放療病人具有積極意義［12-13.21］，主要表現(xiàn)在幫助病人建立正確的營(yíng)養(yǎng)觀念，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，避免治療中斷。Ravasco等［21］的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，放療期間的營(yíng)養(yǎng)咨詢和蛋白質(zhì)補(bǔ)充均可提高病人的生活質(zhì)量，但在放療結(jié)束后3個(gè)月高蛋白組病人生活質(zhì)量持續(xù)惡化，而營(yíng)養(yǎng)咨詢組仍保持較高生活質(zhì)量。即僅對(duì)結(jié)直腸癌放療病人給予高蛋白攝入是不夠的，它無法維持或提高病人的生活質(zhì)量，而營(yíng)養(yǎng)咨詢能夠通過個(gè)性化膳食指導(dǎo)促進(jìn)放療病人營(yíng)養(yǎng)的攝入，從而提高病人營(yíng)養(yǎng)狀況、提高病人的生活質(zhì)量，且可能對(duì)遠(yuǎn)期生存率有益。

3.3 選擇合適的營(yíng)養(yǎng)攝入方式，正確把握置管時(shí)機(jī)與位置

結(jié)直腸癌病人在整個(gè)放療期間需要進(jìn)行規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)管理，在綜合評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和放射性損傷的基礎(chǔ)上判定病人是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，如病人PG-SGA評(píng)分≥4分［20］和/或與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的5項(xiàng)RTOG急性放射損傷單項(xiàng)≥3級(jí)時(shí)需要進(jìn)行積極的營(yíng)養(yǎng)治療［17］而不應(yīng)將其作為常規(guī)治療手段［15］。在營(yíng)養(yǎng)攝入方式方面，若病人存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并遵循“五階梯原則”，按照口服（口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或替代）、經(jīng)鼻置管（鼻胃管/鼻腸管）、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺、手術(shù)胃/空腸造瘺的順序，當(dāng)下一級(jí)階梯無法滿足病人營(yíng)養(yǎng)需要（＜60%目標(biāo)需要量3～5 d時(shí)）或無法實(shí)施時(shí)依次向上晉級(jí)［20］。對(duì)于需要管飼的病人，如預(yù)計(jì)管飼時(shí)間較短（＜30 d），推薦使用經(jīng)鼻置管，需要長(zhǎng)期管飼喂養(yǎng)的病人則建議選擇PEG/PEJ［14-15.17.19-20］。置管時(shí)還應(yīng)考慮照射野的范圍，盡量避開放療照射野，以減少放射線對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)管的影響［15］。正常放療病人若需要使用營(yíng)養(yǎng)制劑則常規(guī)應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)配方即可，但如果病人合并其他慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，則應(yīng)結(jié)合?？漆t(yī)生處方進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)配方［18］。多篇文獻(xiàn)［12.14-15.18-19］均不建議將腸外營(yíng)養(yǎng)作為營(yíng)養(yǎng)治療的一般治療，只有當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足病人目標(biāo)能量需求或無法實(shí)施（如嚴(yán)重的放射性黏膜炎、放射性腸炎等）才推薦聯(lián)合部分或全腸外營(yíng)養(yǎng)；對(duì)于慢性放射性腸炎所致的腸衰竭，家庭腸外營(yíng)養(yǎng)（home parenteral nutrition，HPN）作為一種延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式似乎是一個(gè)合理的治療選擇，并可能優(yōu)于手術(shù)［13］。

3.4 精準(zhǔn)計(jì)算病人日常所需能量及營(yíng)養(yǎng)素，合理選擇輔助補(bǔ)充

為保證病人維持穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，攝入飲食所提供的能量必須滿足病人的總營(yíng)養(yǎng)消耗，即靜息能量消耗、體力活動(dòng)能量消耗和飲食誘導(dǎo)產(chǎn)熱之和［23］。結(jié)直腸癌放療病人的每日能量消耗與正常人相似，故常用104.60～125.52 kJ/（kg·d）估算其每日所需量，對(duì)于蛋白質(zhì)的攝入，惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南［15］建議應(yīng)提高蛋白質(zhì)攝入量，即1.5～2.0 g/（kg·d），定期監(jiān)測(cè)病人體重和營(yíng)養(yǎng)狀況以確定能量及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入情況［17］。此外，雖有多篇指南或?qū)＜夜沧R(shí)［14-16.19-20］推薦在放療過程中使用谷氨酰胺、ω-3 多不飽和脂肪酸制劑、益生菌等營(yíng)養(yǎng)素以降低放療的不良反應(yīng)，但實(shí)際應(yīng)用效果卻不一致。Cao 等［24］納入的13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共979例病人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺治療放射性腸炎的有效性高于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且谷氨酰胺在改善放射性腸炎的里急后重感、腹部絞痛、便血等癥狀中的作用也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；1篇關(guān)于ω-3 多不飽和脂肪酸制劑在放療中應(yīng)用效果的Meta分析顯示，在普通膳食或常規(guī)營(yíng)養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上加用關(guān)于ω-3 多不飽和脂肪酸制劑并不能改善放療病人的體重丟失和預(yù)防并發(fā)癥［25］；而在Liu等 ［26］納入的6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)涉及917例放療病人的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)益生菌可能有助于預(yù)防放療期輻射引起的腹瀉。目前，關(guān)于各營(yíng)養(yǎng)素在放療中的效果不一致，原因可能是：1）各種病種間差異大；2）各項(xiàng)研究中放療劑量可能存在差異性；3）各營(yíng)養(yǎng)素在不同試驗(yàn)研究中的劑量不同；4）納入試驗(yàn)中的樣本量較小且干預(yù)方法不盡相同，故未來可嘗試針對(duì)結(jié)直腸癌放療病人營(yíng)養(yǎng)素的使用進(jìn)行多中心大樣本試驗(yàn)以明確使用效果和最佳劑量。

3.5 重視出院后監(jiān)測(cè)與隨訪

在病人結(jié)束放療準(zhǔn)備出院時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病人的具體情況制定個(gè)性化隨訪方案并重視出院宣教，以協(xié)助病人及其家屬選擇合適的營(yíng)養(yǎng)方式。當(dāng)病人長(zhǎng)期經(jīng)口攝食不足和/或吸收不良時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行家庭營(yíng)養(yǎng)。家庭營(yíng)養(yǎng)指在專業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持小組指導(dǎo)下，為病情較穩(wěn)定且需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的病人在家中提供腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療，包括家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和家庭腸外營(yíng)養(yǎng)；要求營(yíng)養(yǎng)支持小組為病人制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案、建立適宜的營(yíng)養(yǎng)途徑，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥并對(duì)營(yíng)養(yǎng)過程進(jìn)行管理，以維持或提高膳食攝入、減輕代謝紊亂、維持骨骼肌肌量和體能狀態(tài)、降低抗腫瘤治療過程中劑量減低或治療中斷的風(fēng)險(xiǎn)，從而提升病人的生命質(zhì)量［15］。惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南［15］推薦放療后2～4周進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)隨訪，持續(xù)3個(gè)月，或直至放療引起的慢性不良反應(yīng)、體重丟失或鼻飼管等問題妥善解決。

4 小結(jié)

通過總結(jié)國(guó)內(nèi)外結(jié)直腸癌放療病人營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)證據(jù)，對(duì)病人從放療開始前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查到放療結(jié)束后營(yíng)養(yǎng)隨訪進(jìn)行了一系列基于循證的、系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)管理流程，可為醫(yī)護(hù)人員臨床工作提供參考。在使用證據(jù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員仍需對(duì)結(jié)直腸癌放療病人營(yíng)養(yǎng)管理進(jìn)行全面評(píng)估，并結(jié)合病人個(gè)人的偏好與需求，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理方案，從而更好地預(yù)防或解決病人的營(yíng)養(yǎng)問題。

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（收稿日期：2024-04-12；修回日期：2024-08-15）

（本文編輯張建華）