摘要目的：探討三酰甘油葡萄糖（TyG）指數(shù)與急性冠脈綜合征（ACS）病人冠狀動(dòng)脈評(píng)分和住院死亡率的相關(guān)性。方法：選取2020年1月—2022年11月于我院就診的105例ACS病人作為研究對(duì)象，按住院期間生存狀態(tài)分為存活組（67例，63.8%）和死亡組（38例，36.2%），比較兩組一般資料以及TyG指數(shù)，多因素Logistic回歸分析影響ACS病人住院期間死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，重點(diǎn)分析TyG指數(shù)與ACS病人住院期間死亡的相關(guān)性，構(gòu)建相關(guān)列線圖模型，繪制列線圖模型的校準(zhǔn)曲線進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，繪制聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)一步分析聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能，分析ACS病人TyG指數(shù)與各觀察指標(biāo)的相關(guān)性，比較不同ACS病人SYNTAX評(píng)分分組各觀察指標(biāo)的差異。結(jié)果：死亡組糖尿病所占比例、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）比例、Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)比例、SYNTAX評(píng)分高分比例、肌酐、超敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）、B型利鈉肽（BNP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）以及TyG指數(shù)明顯高于存活組，左室射血分?jǐn)?shù)明顯低于存活組（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SYNTAX評(píng)分、CRP、hs-cTnT以及TyG指數(shù)為影響ACS病人住院期間死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P＜0.05）。基于SYNTAX評(píng)分、CRP、hs-cTnT以及TyG指數(shù)構(gòu)建預(yù)測(cè)ACS病人住院期間死亡的列線圖模型；校準(zhǔn)曲線顯示，ACS病人住院期間死亡概率的預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值符合度良好（P＞0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，4個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)ACS病人住院期間死亡的曲線下面積（AUC）為0.923［95%CI（0.843，0.978）］；Pearson相關(guān)性分析顯示，ACS病人TyG指數(shù)與SYNTAX評(píng)分、CRP、hs-cTnT、Killip分級(jí)以及體質(zhì)指數(shù)（BMI）呈正相關(guān)（P＜0.05）；高分組CRP、hs-cTnT以及TyG指數(shù)明顯高于中分組，中分組CRP、hs-cTnT以及TyG指數(shù)明顯高于低分組（P＜0.05）。結(jié)論：ACS病人TyG指數(shù)與SYNTAX評(píng)分呈正相關(guān)，基于TyG指數(shù)構(gòu)建的列線圖模型能用于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACS病人住院期間死亡概率。

關(guān)鍵詞急性冠脈綜合征；三酰甘油葡萄糖指數(shù)；冠狀動(dòng)脈評(píng)分；相關(guān)性

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.24.023

目前隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，人口老齡化速度的加快，我國(guó)冠心病的發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，已成為中老年人群死亡的主要原因［1-2］。急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的一組急性心肌缺血綜合征，主要包括不穩(wěn)定心絞痛、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），其發(fā)病兇險(xiǎn)，病情進(jìn)展速度快，如未采取恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，可?dǎo)致心律失常、心力衰竭以及心源性猝死［3-4］。因此，在臨床工作中尋找準(zhǔn)確有效的指標(biāo)用于早期識(shí)別ACS住院期間死亡的高危人群，對(duì)于ACS病人的治療策略選擇和優(yōu)化具有十分重要的意義。三酰甘油葡萄糖（TyG）指數(shù)是通過(guò)三酰甘油和空腹血糖計(jì)算得到的，相關(guān)文獻(xiàn)［5］報(bào)道，TyG指數(shù)作為脂肪代謝紊亂以及胰島素抵抗的重要標(biāo)志物，在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展以及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成與進(jìn)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。本研究擬探討TyG指數(shù)與ACS病人冠狀動(dòng)脈評(píng)分和住院死亡率的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年1月—2022年11月于我院就診的105例ACS病人作為研究對(duì)象，按住院期間生存狀態(tài)分為存活組（67例，63.8%）和死亡組（38例，36.2%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：基線資料完整；ACS診斷符合2019版我國(guó)ACS診斷與治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括不穩(wěn)定型心絞痛、STEMI以及NSTEMI。排除標(biāo)準(zhǔn)：非心源性死亡；嚴(yán)重肝、腎疾??；合并除冠心病外其他心臟疾病，如風(fēng)濕性心臟病、主動(dòng)脈夾層、心肌炎、肥厚梗阻性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、肺源性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎等；肺部感染、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病；妊娠期及哺乳期婦女。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核（倫理審批號(hào)：20191218-06）

1.2冠狀動(dòng)脈SYNTAX積分

根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果計(jì)算SYNTAX積分，SYNTAX評(píng)分采用冠狀動(dòng)脈樹16分段法，對(duì)直徑≥1.5 mm的血管進(jìn)行評(píng)分，該評(píng)分系統(tǒng)共包括12個(gè)問(wèn)題，內(nèi)容包括優(yōu)勢(shì)分型、病變數(shù)、累及節(jié)段和病變特征，對(duì)每一病變進(jìn)行評(píng)分后的總分值即為SYNTAX積分。將SYNTAX評(píng)分通過(guò)3分位分組法進(jìn)行分組，分為低分組（≤22分）、中分組（23～32分）與高分組（≥33分）。

1.3臨床資料收集

收集病人入院后一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、ACS類型、Killip分級(jí)、SYNTAX評(píng)分、肌酐、超敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）、B型利鈉肽（BNP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、空腹血糖、三酰甘油、左室射血分?jǐn)?shù)以及收縮壓，TyG指數(shù)＝In［三酰甘油（mg/dL）×空腹血糖（mg/dL）/2］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0和4.2.1 R統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料以構(gòu)成比或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，采用最大似然比前進(jìn)法篩選出最終變量，獲得影響ACS病人住院期間死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，基于獨(dú)立預(yù)測(cè)因素構(gòu)建相關(guān)列線圖模型，繪制列線圖模型的校準(zhǔn)曲線進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，繪制聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)一步分析聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能，采用Pearson相關(guān)性分析探討ACS病人TyG指數(shù)與各觀察指標(biāo)的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較

本研究納入105例ACS病人，年齡45～80（62.0±8.2）歲；男64例，女41例；BMI（24.4±1.3）kg/m2。按住院期間生存狀態(tài)分為存活組67例（63.8%）和死亡組38例（36.2%）。死亡組病人糖尿病比例、STEMI比例、Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)比例、SYNTAX評(píng)分高分比例、肌酐、hs-cTnT、BNP、CRP及TyG指數(shù)明顯高于存活組，左室射血分?jǐn)?shù)明顯低于存活組（P＜0.05），而兩組其他因素如年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥以及收縮壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2影響ACS病人住院期間死亡的多因素Logistic回歸分析

以ACS病人住院期間生存狀態(tài)（死亡＝1，生存＝0）作為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)：糖尿?。ㄊ牵?，否＝0）、ACS類型（不穩(wěn)定心絞痛＝1，NSTEMI＝2，STEMI＝3）、Killip分級(jí)（Ⅰ級(jí)＝1，Ⅱ級(jí)＝2，Ⅲ級(jí)＝3）、SYNTAX評(píng)分（高分＝3，中分＝2，低分＝1）、肌酐（實(shí)際值）、hs-cTnT（實(shí)際值）、BNP（實(shí)際值）、CRP（實(shí)際值）、TyG指數(shù)（實(shí)際值）以及左室射血分?jǐn)?shù)（實(shí)際值）作為自變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SYNTAX評(píng)分、CRP、hs-cTnT以及TyG指數(shù)為影響ACS病人住院期間死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P＜0.05），其中，TyG指數(shù)每增加1個(gè)單位，ACS病人住院期間死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加2.345倍［OR＝3.345，95%CI（1.878，4.889），P＝0.001］。詳見表2。

2.3預(yù)測(cè)ACS病人住院期間死亡的列線圖模型構(gòu)建

基于多因素分析獲得的4個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素：SYNTAX評(píng)分、CRP、hs-cTnT以及TyG指數(shù)，構(gòu)建預(yù)測(cè)ACS病人住院期間死亡的列線圖模型：P＝1/（1＋e－x）。P代表ACS病人住院期間的死亡概率，數(shù)值越接近1，住院期間死亡的概率越大，e為自然常數(shù)，X可通過(guò)下列公式計(jì)算得出：X＝1.678×SYNTAX評(píng)分（高分＝3，中分＝2，低分＝1）＋0.732×CRP（mg/L）＋0.774×hs-cTnT（pg/mL）＋1.167×TyG指數(shù)－0.894，例如1位ACS病人有如下特征：SYNTAX評(píng)分為中分，CRP為3 mg/L，hs-cTnT為30 pg/mL，TyG指數(shù)為9，則4個(gè)特征性變量的得分分別為47分、18分、27分、50分，則該病人的列線圖總評(píng)分為142分，該病人住院期間死亡的概率為46.6%。詳見圖1。

2.4列線圖模型的內(nèi)部驗(yàn)證

列線圖模型的校準(zhǔn)曲線顯示，ACS病人住院期間死亡概率的預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值符合度良好（P＞0.05），ROC曲線分析結(jié)果顯示，SYNTAX評(píng)分、CRP、hs-cTnT以及TyG指數(shù)預(yù)測(cè)ACS病人住院期間死亡的曲線下面積（AUC）分別為0.867［95%CI（0.812，0.923）］、0.687［95%CI（0.613，0.829）］、0.785［95%CI（0.703，0.868）］以及0.814［95%CI（0.724，0.894）］，四者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC最大為0.923［95%CI（0.843，0.978）］。詳見圖2、圖3。

2.5ACS病人TyG指數(shù)與各觀察指標(biāo)的相關(guān)性分析

ACS病人TyG指數(shù)與SYNTAX評(píng)分、CRP、hs-cTnT、Killip分級(jí)以及BMI呈正相關(guān)（P＜0.05）。詳見表3。

2.6ACS病人不同SYNTAX評(píng)分組CRP、hs-cTnT、TyG指數(shù)比較

3組ACS病人CRP、hs-cTnT以及TyG指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高分組CRP、hs-cTnT以及TyG指數(shù)明顯高于中分組（P＜0.05），中分組CRP、hs-cTnT以及TyG指數(shù)明顯高于低分組（P＜0.05）。詳見表4。

3討論

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)ACS病人住院死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方案不少，臨床也有不少評(píng)估系統(tǒng)用于ACS 住院死亡風(fēng)險(xiǎn)分層和決策，但由于源自不同的區(qū)域和人種，研究方法以及結(jié)論尚未達(dá)成共識(shí)。但是不論何種危險(xiǎn)評(píng)估方法，隨著ACS病人危險(xiǎn)因素的增加，其住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高，在臨床工作中ACS病人的治療策略優(yōu)化需要參照準(zhǔn)確有效的危險(xiǎn)評(píng)估體系進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)而決定治療方案，臨床對(duì)于住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的ACS病人應(yīng)該實(shí)行緊急血運(yùn)重建手術(shù)，迅速疏通狹窄堵塞的冠狀動(dòng)脈以恢復(fù)心肌供血和血流灌注，降低ACS病人住院期間死亡率［6］。

TyG是臨床上用于評(píng)估胰島素抵抗、糖尿病發(fā)生、發(fā)展的重要標(biāo)志物，其對(duì)胰島素抵抗的識(shí)別具有高度靈敏度和特異度，不僅可早期識(shí)別糖尿病前期與糖尿病，而且在冠心病發(fā)生、發(fā)展的各階段發(fā)揮重要的作用，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、冠狀動(dòng)脈的鈣化進(jìn)展、冠狀動(dòng)脈的僵硬度以及冠狀動(dòng)脈病變的狹窄程度密切相關(guān)，可用于預(yù)測(cè)ACS病人血運(yùn)重建術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。相關(guān)研究結(jié)果顯示，TyG指數(shù)作為用于評(píng)估胰島素抵抗的一項(xiàng)簡(jiǎn)單可靠的替代預(yù)測(cè)指標(biāo)，其預(yù)測(cè)能力可能比胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）更好［9］。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病理學(xué)成分較為復(fù)雜，所處的演變階段及成分不同，轉(zhuǎn)歸和結(jié)局也存在差異，尤其是不穩(wěn)定的、容易破裂的高危斑塊，是引起ACS病人發(fā)生不良心血管事件的主要原因［10］。Ding等［11］研究結(jié)果顯示，與健康人群相比，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人TyG指數(shù)明顯升高，并且此類病人TyG指數(shù)越高，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊負(fù)荷和高危斑塊的比例也越高，因此得出結(jié)論，TyG 指數(shù)有望成為預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生、發(fā)展及不良心血管事件的一項(xiàng)簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、有效的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，TyG指數(shù)為影響ACS病人住院期間死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，TyG指數(shù)每增加1個(gè)單位，ACS病人住院期間死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加2.345倍，提示TyG指數(shù)越高，ACS病人住院期間死亡的風(fēng)險(xiǎn)越高。其可能原因?yàn)椋篈CS病人住院期間死亡與不良心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，ACS病人TyG指數(shù)越高，代表其胰島素抵抗、血壓、血脂水平越高，而胰島素抵抗不僅可導(dǎo)致高血糖、高血壓及高血脂等多種與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)的疾病的發(fā)生，還會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈收縮、炎癥和血栓形成，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和斑塊的進(jìn)展［12-13］；此外，在細(xì)胞水平上，胰島素抵抗可能會(huì)干擾參與動(dòng)脈粥樣硬化的血管內(nèi)膜細(xì)胞的正常功能，導(dǎo)致病人血管內(nèi)皮功能障礙［14］，總之，TyG指數(shù)越高，ACS病人相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素越多，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊負(fù)荷和高危斑塊的比例也越高，其不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)也越高。

SYNTAX評(píng)分是一種基于冠狀動(dòng)脈影像根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)精確量化的評(píng)分工具，綜合考慮了冠狀動(dòng)脈病變的數(shù)目、功能影響、部位和復(fù)雜性等，其出現(xiàn)使得冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變的評(píng)估更加全面和個(gè)體化，對(duì)于冠心病臨床治療決策的選擇也具有十分重大的指導(dǎo)意義［15］。相關(guān)研究顯示，SYNTAX評(píng)分是ACS病人血運(yùn)重建術(shù)后發(fā)生不良心血管事件和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，SYNTAX評(píng)分越高提示ACS病人冠狀動(dòng)脈病變?cè)綇?fù)雜和嚴(yán)重［16］，因此，其血運(yùn)重建術(shù)后發(fā)生心源性猝死、心肌梗死等不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也越高。Yang等［17］研究結(jié)果證實(shí)，SYNTAX評(píng)分為高分組的ACS病人血運(yùn)重建術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率明顯高于中、低分組。本研究結(jié)果顯示，ACS病人TyG指數(shù)與SYNTAX評(píng)分呈明顯正相關(guān)，也再次證實(shí)了TyG指數(shù)對(duì)于ACS病人住院期間死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，ACS病人TyG指數(shù)與SYNTAX評(píng)分呈明顯正相關(guān)，基于TyG指數(shù)構(gòu)建的列線圖模型能用于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACS病人住院期間死亡概率。

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（收稿日期：2023-05-05）

（本文編輯王麗）