摘要報(bào)道1例以左側(cè)肩胛背部、左上肢疼痛為首發(fā)癥狀入院，誤診為心肌缺血引起的牽涉痛，最終行肩胛背神經(jīng)卡壓松解后疼痛消失的病例。總結(jié)其診療經(jīng)驗(yàn)，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，為臨床此類部位疼痛的診斷及治療方法提供新的思路，供臨床醫(yī)師參考。

關(guān)鍵詞冠心??；肩胛背神經(jīng)；神經(jīng)阻滯；疼痛

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.24.035

引起左側(cè)胸背部及左頸部疼痛的原因可以有多種，外傷引起局部骨骼肌肉的損傷、頸椎病、心絞痛等均可引起該部位的疼痛。無明確外傷病史且突發(fā)的該部位劇烈疼痛，無明顯誘因的加重及緩解更容易被考慮為心絞痛。若有相似疼痛部位及疼痛規(guī)律的病癥很難及時(shí)鑒別，給診斷和治療帶來一定的難度。我院心內(nèi)科收治1例左側(cè)胸背部、左側(cè)頸前區(qū)、左上臂后側(cè)疼痛的病人，行心臟疾病相關(guān)各項(xiàng)檢查后未見明顯異常，疼痛持續(xù)發(fā)作，間斷加重?cái)?shù)日后未見明顯緩解，請(qǐng)劉保江名醫(yī)工作室協(xié)助診治，及時(shí)行肩胛背神經(jīng)阻滯及射頻松解術(shù)后疼痛明顯緩解，隨訪1年未發(fā)作。此病例對(duì)類似的疼痛發(fā)作疾病的診治帶來新的提示。

1資料

1.1病史

病人，女，62歲，診斷“高脂血癥”2年，未規(guī)律服藥，飲食控制，否認(rèn)高血壓病史、糖尿病病史，無手術(shù)及外傷史。主因間斷胸憋2年，加重伴左上肢困痛1周入我院心內(nèi)科。病人2年前無明顯誘因間斷出現(xiàn)胸憋，伴心悸、氣短，無黑朦、暈厥、惡心、出汗、肩背部放射痛，喉部緊縮感等，持續(xù)10 min左右，休息可緩解，未明確診治。入院前1周自覺上訴癥狀加重，胸憋時(shí)伴有下頜關(guān)節(jié)痛及左上肢放射痛，視覺模擬評(píng)分（VAS）7～8分，持續(xù)約20 min，休息后癥狀緩解，病程中無明顯喉部緊縮感、出汗、惡心、黑朦等伴隨癥狀。為求進(jìn)一步診治入院。

1.2入院查體

體溫36.3 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓134/79 mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神清語利，自主體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率78次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛。入院初步診斷：胸痛待查；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??？心律失常？高脂血癥。

1.3初步診療過程

入院完善相關(guān)檢驗(yàn)及檢查，心電圖示竇性心律，心電圖無明顯異常。頸動(dòng)脈＋椎動(dòng)脈超聲提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴左側(cè)斑塊形成，雙側(cè)椎動(dòng)脈未見明顯異常。心臟＋左心功能超聲示：左房增大，余房室腔大小及大血管內(nèi)徑正常。室壁厚度及運(yùn)動(dòng)幅度正常，未見明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。射血分?jǐn)?shù)65%。各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。彩色多普勒血流成像（CDFI）（一），心包腔未見明顯積液。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律（平均心率為77次/min），偶發(fā)房性期前收縮（1次成對(duì)），ST段改變結(jié)合臨床。胸部CT平掃＋三維重建（冠狀＋矢狀）：右肺中葉支氣管擴(kuò)張，右側(cè)胸膜鈣化。入院檢驗(yàn)血細(xì)胞五分類、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、尿便常規(guī)、免疫球蛋白、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能五項(xiàng)、血清肌鈣蛋白、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、心肌酶譜四項(xiàng)、凝血功能等化驗(yàn)均未見明顯異常。

根據(jù)病人病情在心內(nèi)科給予口服硫酸氫氯吡格雷75 mg每日1次，阿托伐他汀鈣片20 mg每晚1次，阿司匹林腸溶片100 mg每日1次；注射用丹參多酚酸鹽粉針200 mg，靜脈輸注，每日1次；注射用煙酰胺300 mg，靜脈輸注，每日1次。癥狀無明顯改善，每日發(fā)作1次或2次，每次持續(xù)約20 min，發(fā)作時(shí)VAS評(píng)分7～8分，緩解期VAS評(píng)分4～5分。

入院第3天后行冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG），病人取平臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉后，以Seldinger′s技術(shù)穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈（RRA）成功，置入6F動(dòng)脈鞘管，送入5F JL4.0、5F TIG至左右冠狀動(dòng)脈開口；經(jīng)多體位投照，結(jié)果顯示：冠狀動(dòng)脈供血呈右優(yōu)勢(shì)型，冠狀動(dòng)脈走行區(qū)未見鈣化影，左右冠狀動(dòng)脈口開口正常，左主干（LM）（－），左前降支（LAD）（－），前向血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI） 3級(jí)；左回旋支（LCX）（－），前向血流TIMI 3級(jí)；右冠狀動(dòng)脈（RCA）（－），前向血流TIMI 3級(jí)；結(jié)論：冠狀動(dòng)脈未見有意義狹窄。進(jìn)一步完善腹部彩超、風(fēng)濕系列等，除外膽囊結(jié)石、免疫系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致疼痛的可能。腹部彩超提示：脂肪肝，胰腺回聲欠均勻，性質(zhì)結(jié)合臨床，膽、脾、雙腎、門靜脈未見明顯異常。風(fēng)濕系列檢驗(yàn)未見明顯異常。病人疼痛未見明顯緩解，仍間斷出現(xiàn)肩背部牽拽痛及左上臂憋脹痛，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，不伴有出汗、惡心、嘔吐等不適。適當(dāng)給予地爾硫卓改善血管痙攣，口服塞來昔布緩解疼痛，請(qǐng)劉保江名醫(yī)工作室會(huì)診，轉(zhuǎn)科進(jìn)一步治療。

1.4劉保江名醫(yī)工作室會(huì)診及診治過程

轉(zhuǎn)入后進(jìn)一步完善頸椎四位X線示：頸椎輕度退行性改變。頸椎磁共振成像（MRI）平掃：頸椎退行性變，C3-4、4-5椎間盤突出，中央型，C5-6及6-7椎間盤膨出。疼痛?？撇轶w：脊柱發(fā)育正常，生理彎曲存在。頸椎活動(dòng)度正常，頸3-4、頸4-5、頸5-6、頸6-7椎間隙壓痛（＋），左側(cè)頸5、6橫突壓痛（＋），其余棘突及椎間隙壓痛（－），雙側(cè)肩周壓痛（－），肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，雙上肢深淺感覺正常，反射正常。發(fā)作時(shí)VAS評(píng)分8分，持續(xù)約數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)不等，緩解期VAS評(píng)分5～6分。

劉保江名醫(yī)工作室成員集體討論后結(jié)合病人疼痛部位、性質(zhì)及頸椎影像結(jié)果，給予選擇性超聲引導(dǎo)下左側(cè)頸5神經(jīng)根阻滯，阻滯后疼痛緩解明顯，持續(xù)約40 h未發(fā)作，VAS評(píng)分3分。擇期行左側(cè)頸5神經(jīng)根脈沖射頻松解術(shù)，術(shù)后疼痛緩解明顯，僅遺留后背部肩胛骨內(nèi)側(cè)緣酸脹感，行疼痛區(qū)域超聲引導(dǎo)下肩胛背神經(jīng)走形區(qū)液壓松解術(shù)，術(shù)后疼痛完全緩解，觀察48 h，疼痛未發(fā)作，VAS評(píng)分0～1分，出院。

超聲引導(dǎo)下的左側(cè)頸5神經(jīng)根阻滯及脈沖射頻術(shù)操作過程：病人取俯臥位，頸部消毒鋪單，超聲引導(dǎo)下高頻探頭短軸尋找單有橫突后結(jié)節(jié)的頸7，向上平移探頭，尋找定位頸6及頸5橫突結(jié)節(jié)，在超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針，直視下穿刺針針尖置入頸5橫突前后結(jié)節(jié)間的神經(jīng)根附近（神經(jīng)阻滯時(shí)僅注入0.3%利多卡因即可），行生理電刺激，50 Hz感覺測(cè)試，病人訴放射樣串電感沿相應(yīng)神經(jīng)根走形，2 Hz運(yùn)動(dòng)測(cè)試，相應(yīng)階段肌肉抽動(dòng)，X線掃描確定針尖在對(duì)應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段，開始42 ℃、70 V、360 s脈沖射頻刺激。結(jié)束后拔出穿刺針，無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。

出院1個(gè)月后隨訪，疼痛未再發(fā)作。隨后于出院后第2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年電話隨訪，均未有類似疼痛發(fā)作。

2討論

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇地暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。部分病例疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或僅有左前胸不適、發(fā)悶感，常見于老年病人或者糖尿病病人。及時(shí)診斷及治療可影響病人的生活質(zhì)量甚至影響生命。

該病人急診入院后經(jīng)癥狀表象分診于我院心內(nèi)科，根據(jù)病人入院時(shí)的疼痛部位及性質(zhì)，結(jié)合高脂血癥2年的病史，高度懷疑冠狀動(dòng)脈病變這一類高危急癥病變，所以入住心內(nèi)科進(jìn)一步確診及鑒別診斷，行心肌標(biāo)志物、心電圖、心臟彩超、冠狀動(dòng)脈造影等檢查除外冠狀動(dòng)脈的病變，行甲狀腺功能、腹部彩超、風(fēng)濕系列等檢查化驗(yàn)，除外膽囊結(jié)石、免疫系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致疼痛的可能。除外相關(guān)疾病后，行頸椎RA及頸椎磁共振成像（MRA）檢查，明確頸脊神經(jīng)受累情況，行診斷性頸脊神經(jīng)阻滯后疼痛緩解明顯，且療效可維持?jǐn)?shù)日，進(jìn)一步行該神經(jīng)的射頻術(shù)后，疼痛完全緩解，電話隨訪1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年后疼痛未再發(fā)作。

肩胛背神經(jīng)大多數(shù)起源于第5頸脊神經(jīng)腹支（75%）［1］。這根神經(jīng)也可能接受從C-4到T-1的貢獻(xiàn)，并與胸長(zhǎng)神經(jīng)共享一個(gè)共同的軀干［2］。TUBBS等［3］在解剖10具福爾馬林固定的人體標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)19側(cè)的肩胛背神經(jīng)起源于C-5，僅有一側(cè)起源于C-5和C-6。它穿過中斜角肌，在后斜角肌和后上鋸肌和肩胛提肌之間向后移行，支配大菱形肌和小菱形肌，偶爾也會(huì)支配肩胛提肌。Frank等［4］發(fā)現(xiàn)了在35例頸部標(biāo)本中，只有11例神經(jīng)支配肩胛提肌，這些肌肉向上收縮和抬高肩胛骨。Kida等［5］已經(jīng)報(bào)道了肩胛背神經(jīng)（scapular dorsal nerve，DSN）可能支配鋸齒肌后上肌，被認(rèn)為是吸氣的副肌。臨床上，菱形肌的損傷可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，并可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位。肩胛骨背動(dòng)脈（DSA）跟隨DSN向斜方肌、肩胛提肌和菱形肌提供血液。DSA通常在DSN周圍螺旋狀，因?yàn)樗诩珉喂莾?nèi)側(cè)，在菱形肌的前面［6］。Nguyen等［7］在對(duì)20具防腐處理的成年尸體研究中發(fā)現(xiàn)，約70%的DSN來自C5，其中74%穿透中斜角肌，約48%的DSN只供應(yīng)肩胛提肌，52%的人同時(shí)支配肩胛肌和菱形肌。在喉部突起橫平面DSN進(jìn)入、交叉和離開中斜角肌處的平均距離分別為1.50、1.79、2.08 cm。肩胛背神經(jīng)卡壓在單側(cè)肩背部、上肢的疼痛中起著重要的作用，是常見的潛在病因因素，但是在臨床中卻經(jīng)常容易被忽略。建議對(duì)所有伴有單側(cè)肩胛間疼痛的病例進(jìn)行常規(guī)評(píng)估DSN［8］。

劉永彬等［9］在頸肩部疼痛病人的治療中發(fā)現(xiàn)，肩胛上神經(jīng)聯(lián)合肩胛背神經(jīng)阻滯治療頸肩部疼痛綜合征時(shí)可以有效減輕疼痛癥狀，并明顯改善因疼痛所致的頸椎及肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限。方有生等［10］對(duì)32例肩胛背神經(jīng)卡壓征的治療方法及隨訪結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，肩胛背神經(jīng)卡壓大部分包括于胸廓出口綜合征中，也可以單獨(dú)出現(xiàn)，治療以局部封閉為首選，癥狀嚴(yán)重者可考慮手術(shù)治療。常洪等［11］采用神經(jīng)阻滯加強(qiáng)刺激手法松解對(duì)29例肩胛背神經(jīng)卡壓病人進(jìn)行治療，獲得了滿意效果，有效率89.7%，無效率10.3%。楊晶等［12］通過對(duì)20例單側(cè)肩胛間區(qū)疼痛病人行超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲可準(zhǔn)確識(shí)別所有病人的第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)（PTFCV），PTFCV距皮膚表面垂直距離為（1.09±0.22）cm，超聲下DSN阻滯的成功率為100%。術(shù)后病人疼痛緩解率為（70.92±17.15）%，沒有明顯的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。在臨床中應(yīng)發(fā)揮射頻鎮(zhèn)痛技術(shù)優(yōu)勢(shì)以解決疼痛問題，將射頻技術(shù)用于神經(jīng)卡壓痛的松解，包括射頻針靠近神經(jīng)旁邊的高溫消融或低溫脈沖調(diào)控，可解除神經(jīng)周圍壓迫幫助損傷神經(jīng)恢復(fù)［13］。

綜上所述，肩胛背神經(jīng)卡壓在單側(cè)肩背部、上肢的疼痛中起著重要的作用，應(yīng)對(duì)此類病人常規(guī)評(píng)估DSN，PTFCV的神經(jīng)阻滯可為診斷性治療提供很好的價(jià)值，超聲引導(dǎo)下的PTFCV阻滯DSN省時(shí)、易行，且安全、有效。對(duì)阻滯有效的病人，必要時(shí)可進(jìn)一步行射頻手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

［1］LEE H Y，CHUNG I H，SIR W S，et al.Variations of the ventral rami of the brachial plexus［J］.Journal of Korean Medical Science，1992，7（1）：19-24.

［2］PECINA M M，NEMANIC K，MARKIEWITZ A D.Dorsal scapular nerve syndrome，in tunnel syndromes：peripheral nerve compression syndromes［M］.ed 3.London：CRC Press，2001：71-72.

［3］TUBBS R S，TYLER-KABARA E C，AIKENS A C，et al.Surgical anatomy of the dorsal scapular nerve［J］.Journal of Neurosurgery，2005，102（5）：910-911.

［4］FRANK D K，WENK E，STERN J C，et al.A cadaveric study of the motor nerves to the levator scapulae muscle［J］.Otolaryngology--Head and Neck Surgery，1997，117（6）：671-680.

［5］KIDA M Y，TANI M. The human superior posterior serratus muscle supplied by both the intercostal and dorsal scapular nerves［J］.Kaibogaku Zasshi Journal of Anatomy，1993，68（2）：162-168.

［6］CHO H，KANG S，WON H S，et al.New insights into pathways of the dorsal scapular nerve and artery for selective dorsal scapular nerve blockade［J］.The Korean Journal of Pain，2019，32（4）：307-312.

［7］NGUYEN V H，LIU H H，ROSALES A，et al.A cadaveric investigation of the dorsal scapular nerve［J］.Anatomy Research International，2016，2016：4106981.

［8］SULTAN H E，YOUNIS EL-TANTAWI G A.Role of dorsal scapular nerve entrapment in unilateral interscapular pain［J］.Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2013，94（6）：1118-1125.

［9］劉永彬，李彥平，羅克金.肩胛上神經(jīng)聯(lián)合肩胛背神經(jīng)阻滯治療頸肩部疼痛綜合征的臨床觀察［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（9）：892-894.

［10］方有生，陳德松.肩胛背神經(jīng)卡壓征32例的臨床治療［J］.中華手外科雜志，2001，17（B06）：32-34.

［11］常洪，戴煜龍，何偉，等.肩胛背神經(jīng)卡壓致頸肩痛的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（9）：569.

［12］楊晶，晏錚劍，周黎，等.超聲引導(dǎo)肩胛背神經(jīng)阻滯的可行性［J］.中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2017，14（1）：27-30.

［13］盧振和.用好射頻鎮(zhèn)痛技術(shù)的體會(huì)［C］.北京：中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)第十屆學(xué)術(shù)年會(huì)論文集，2013：93.

（收稿日期：2023-06-11）

（本文編輯王麗）