摘要心腦血管疾病是社會中的常見病、多發(fā)病，常心腦同病，嚴重危害老年人群身體健康。本研究通過對國醫(yī)大師沈?qū)毞淌凇疤叼鐾?、心腦同治”防治老年心腦血管疾病的臨床經(jīng)驗進行整理和總結(jié)，探討其對于老年人心腦血管疾病診治理論基礎(chǔ)和臨床療效，總結(jié)“痰瘀同治、心腦同治”系列方設(shè)計方法，并附驗案1則?！疤叼鐾巍⑿哪X同治”是順應(yīng)時代的需求和疾病的生理病理特點而提出，其理論基礎(chǔ)扎實，臨床療效突出，值得推廣應(yīng)用于臨床。

關(guān)鍵詞老年疾??；痰瘀同治；心腦同治；沈?qū)毞?/p>

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.24.034

沈?qū)毞淌跒槿珖谌鷩t(yī)大師，全國著名老中醫(yī)和中醫(yī)內(nèi)科專家，擅長診治心腦血管疾病。知之愈明，則行之愈篤，在繼承、發(fā)揚、創(chuàng)新中醫(yī)藥理論和實踐中，沈?qū)毞淌谔岢龅摹疤叼鐾?、心腦同治”是臨床診治老年心腦血管疾病重要的學術(shù)思想，現(xiàn)將沈?qū)毞淌谂R床用藥經(jīng)驗和特點總結(jié)如下。

1“心腦同治”的病理基礎(chǔ)是心腦同病

心腦血管疾病排名全球死亡原因首位，根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2022概要》［1］統(tǒng)計，我國心腦血管疾病患病人數(shù)目前已經(jīng)高達3.3億人，其中老年人口占據(jù)多數(shù)，迄今仍處于上升階段，疾病負擔下降的拐點仍未出現(xiàn)。動脈粥樣硬化是心腦血管疾病發(fā)病的關(guān)鍵原因。心腦血管疾病有著相同的危險因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、慢性腎臟病、代謝綜合征、空氣污染）和病因病機（正氣已虛，痰瘀互結(jié)），故老年病人常心腦同?。?］。心腦共為神明之主，且腦為元神之府，心為君主之官，藏神之臟，此外，心主血脈，血流行于脈道，連接心腦，兩者相通，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，常相互影響，從而表現(xiàn)出相似病因病機，故沈?qū)毞淌凇靶哪X同治”是中醫(yī)異病同治理論的具體化應(yīng)用和深化創(chuàng)新。并且“心腦同治”得到許多同行專家學者的認可和推崇，尚教授團隊通過同時觀察腦心通對前降支結(jié)扎心肌缺血模型和大腦中動脈阻塞模型干預(yù)療效，發(fā)現(xiàn)腦心通能同時降低兩種模型小鼠心肌損傷，同時減輕腦損傷和腦水腫，并提出α-干擾素（IFN-α）、Toll樣受體（TLR）4、TLR7、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是腦心通“心腦同治”關(guān)鍵靶點［3］。此外，血府逐瘀湯、酸棗仁湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、逍遙散、補陽還五湯皆為心腦同治的經(jīng)典名方［3］。

2“痰瘀同源”是老年心腦同病的根本病因

痰生于津，瘀本乎血，津血同源，痰瘀亦同源，并且可互為因果，損傷脈道，痰瘀同源，互為因果，損傷脈道是心腦血管疾病的重要病因病機。朱丹溪提出瘀可因痰生，痰可致瘀：“百病皆生于痰……痰之生，由于脾氣不足，不能致精于肺，而瘀以成焉者也?！倍饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾論述瘀也可致痰，如《素問》：“瘀血乃百病之源”，《靈樞》：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣。”《諸病源候論》也曾論述因瘀致痰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！碧蹬c瘀致病?；橐蚬?，痰濁久滯留經(jīng)脈使血行不暢導致血瘀，瘀血停積導致脈道阻滯進而影響津液輸布，從而積聚為痰，《血證論可》亦云：“須知痰水之壅，由瘀血使然。”丹溪云痰之源不一，分內(nèi)外因，外因有因風與寒或暑與熱而生者，內(nèi)因有因氣與驚、積飲或多食、嗜食冷物、脾虛、陰虛內(nèi)熱等。并將痰分為八類：風痰、熱痰、冷痰、暑痰、氣痰、酒痰、脾虛痰、陰火痰。

沈?qū)毞淌谡J為以上八種分類，多求乎因，當今社會多嗜食肥甘厚膩，情志不節(jié)，老年心腦血管疾病病人多以風痰、冷痰、陰火痰多見，風痰多眩，多見于高血壓、眩暈病人，此風又分為外風和內(nèi)風，所謂內(nèi)風是指肝腎陰虛生風動痰，故多補益肝腎之陰，平肝潛陽，風息而痰自止；冷痰則見于嗜食肥甘厚膩、寒濕困抑心脾，心陽不振、脾陽虧虛則痰濁內(nèi)生，損傷脈道，多見于中風、冠心病、心悸等病人，治宜溫益心脾，冷痰得溫則自止；陰火痰則見于飲食勞倦，脾精不能上達于肺，陰火上炎肺受火侮不得清肅下行，由是津液煉灼而生痰不生血，痰瘀互結(jié)于脈道，多見于肺源性心臟病、中風等病人，治宜清金化熱，滋陰潤肺，健脾化痰。老年心腦血管疾病以病因多樣化，病程長，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作為特點，以痰瘀同病為特點，現(xiàn)代醫(yī)學將其細分為痰濁上蒙所致中風，痰濁中阻而致眩暈，痰濁蒙竅之癡呆，痰瘀互結(jié)而致胸痛、厥心痛，痰火擾心、瘀阻心脈之心悸等，皆不離痰瘀，因此，沈?qū)毞淌谔岢鎏叼鐾?，互為因果，損傷脈道是老年心腦血管疾病的根本病因。

3“理氣治脾、滌痰通瘀”為痰瘀同治的關(guān)鍵

善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣，蓋病則氣壅而不能施化或氣弱而不能流行，故治痰少分虛實，“理氣治脾、滌痰通瘀”為痰瘀同治的關(guān)鍵。老年人群隨年齡增長，臟腑功能減退，五臟虛衰，血行不暢導致血瘀為??；瘀血阻滯脈道，津水輸布不利，聚集成痰濕；老年素體虛弱，久坐久臥則氣血運行緩慢致瘀血痰阻等病理產(chǎn)物生成。沈?qū)毞淌谠鴮?70余例老年心血管病病人舌苔、脈象進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示，舌像以暗舌（暗紅、暗紫）為主、舌苔以膩苔（薄膩、厚膩、黃膩）、脈象以弦脈和滑脈為主，其揭示了老年心腦血管疾病痰瘀同病的基礎(chǔ)［5］。沈?qū)毞淌谠谠\治心腦血管疾病的臨床實踐中不斷探索，先后創(chuàng)制了體現(xiàn)痰瘀同治、治療多種病癥的驗方和制劑，在臨床處方用藥方面，始終貫徹心腦同治、痰瘀同治的理論核心［6-7］。痰瘀致病可引起機體從表到里，從上到下，臟腑經(jīng)絡(luò)四肢百骸，氣血陰陽等廣泛的病變，其中心腦血管疾病與痰瘀的關(guān)系最為密切，由于痰瘀常并見，且互為影響，獨去其一，病難根除，因此，痰和瘀必須同時祛除，兼顧治療，即治痰同時加用活血化瘀之法，治瘀血病證加用去除痰濕之藥。

痰瘀同治法根據(jù)痰濁瘀血的部位，程度，新舊，深淺，大小，內(nèi)外，臟腑，經(jīng)絡(luò)等進行個體化治療，同時根據(jù)病情的寒熱虛實、主次緩急、痰瘀衍生的先后順序，審證求因，辨證論治。因痰為陰邪，選藥當甘溫并用，佐以辛苦?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中云：“形不足者，溫之以氣”，故曰甘溫益氣。處方用藥甘味藥可健脾補氣，配伍溫藥加強甘藥的療效，如黃芪、白術(shù)、茯苓、太子參、法半夏、炒薏苡仁、石菖蒲、遠志?？嘈镣ń担辔度缟徸有?、蘇梗、黃連、枳殼等。辛味如薤白、厚樸、陳皮、砂仁、干姜、吳茱萸、香附等為佐，配伍溫通藥增陽豁痰降逆，可杜痰濕內(nèi)生之源。在此基礎(chǔ)上，配以紅花、當歸、丹參、三七、川芎、蜈蚣、僵蠶、地龍、桃仁、紅花痰瘀同治。對于瘀熱重者，可選用涼血祛瘀之赤芍，丹皮，破血消瘀之三菱，莪術(shù)，水蛭，痰熱重者，以清潤為宜。若陰虛痰瘀，則選用養(yǎng)陰活血之生地、鱉甲等。痰瘀同病，此類病人往往病久入絡(luò)，因濕性黏滯，遷延難愈，病程長，且頑癥多，故難取速效，治當緩圖。若辨證得當，病人服藥后無不適狀，當守法守方繼續(xù)原治療方案。

4“痰瘀同治、心腦同治”系列方設(shè)計方法

沈?qū)毞淌诟鶕?jù)心腦同治采用痰瘀同治法創(chuàng)制系列方臨床療效確切，其主要設(shè)計方法為：分析病因病機后按病因加病位加兼證的方式列方。如創(chuàng)制養(yǎng)心通絡(luò)湯用于防止冠狀動脈介入術(shù)后再狹窄［8］，其主證：瘀未除，虛仍見。方藥組成包括當歸，紅花，丹參，川芎，黃芪，葛根，生地，瓜蔞，薤白。方中當歸、丹參、 紅花、川芎養(yǎng)血活血通絡(luò)；生地益氣養(yǎng)陰，瓜蔞、薤白宣痹化痰通絡(luò)，由三部分組成。臨證如氣虛甚加黨參、白術(shù)；氣陽虛加桂枝；陰虛甚加沙參、麥冬、黃精、太子參；陰虛陽亢，肝內(nèi)風動去黃芪、葛根，加天麻；溏便納差加炒白術(shù)、茯苓、砂仁；血瘀作痛甚加郁金、元胡、九香蟲、蒲黃、五靈脂；痰濕重加菖蒲、遠志、茯苓、厚樸去生地、葛根。沈?qū)毞淌谶\用此方尤其強調(diào)應(yīng)按病情的標本虛實緩急而靈活加減。經(jīng)治后尤其在疼痛緩解之初，就要同時兼顧病人臟腑氣血虛損情況，配伍用藥適加補益類藥物，預(yù)防心痛再發(fā)；經(jīng)治療后痰熱偏重加郁金、炒山梔、天花粉，去薤白；陰虛甚者加鉤藤、決明子、地龍、白芍、女貞子，疼痛已持久未發(fā)、虛損之證較為明顯時則宜補益扶正為主或溫補陽氣。按病情適當配伍少許祛瘀化痰藥，以鞏固療效。

治療老年呆病的益智治呆湯［9］；助腦出血術(shù)后的醒腦開竅湯；緩解及預(yù)防冠心病心絞痛的心痛寧方；治療痹癥的治痹通用方等均以上法列方。通方藥物配伍精簡，一般不會超過10味，仔細辨證，按主證進行加減藥物配伍使用。且沈?qū)毞淌谠O(shè)方注意中西醫(yī)結(jié)合，取用現(xiàn)代醫(yī)學病理的機制選用，如冠心病，使用養(yǎng)心通絡(luò)湯后仍當配伍西藥抗栓，降脂穩(wěn)斑，某些西醫(yī)基礎(chǔ)治療均不停用；沈?qū)毞淌谟盟幗Y(jié)合現(xiàn)代藥理藥效試驗取用藥物，在有多種藥物選擇時選用現(xiàn)代藥理明確的藥物。沈?qū)毞淌谡J為處方用藥特別重視注意辨證，準確辨證選藥方能精純。處方用藥是根據(jù)理法而來。辨證論治的全過程為辨證求因，審因論治，依法選方，據(jù)方議藥。因此可見選藥是最重要的環(huán)節(jié)，也是辨證施治過程中最后一個環(huán)節(jié)。要想做到選藥精純，提高療效，需充分了解藥物的性味歸經(jīng)、升降沉浮、有毒無毒諸方面因素綜合起來加以考慮。在選藥方面受某一臟腑病變，寒熱虛實的不同及病勢上逆下陷的影響。且選用同一歸經(jīng)的藥物因其性味不同，也要充分考慮其溫、清、消、補、上升和下降的不同功能［10］。沈?qū)毞淌谶x藥精純的另一特點是盡量做到一藥多用，在組方用藥時除重視對主證的治療外，還要考慮到對兼證的改善作用。如有便秘癥候的病人若辨證為痰濁瘀阻證者，會取用桃仁、枳實；同時有熱象者可加用炒山梔；合并心悸病證屬氣虛者重用黃芪、柏子仁；兼陰虛者則柏子仁配用玄參、生地，既能養(yǎng)心陰又能起潤腸通便之效。臨證應(yīng)用中藥強調(diào)有重點、有規(guī)律、有目的選藥配伍。以法統(tǒng)藥，藥物按一定的法度加以組方配合，才能更充分地發(fā)揮藥物的功用，擴大治療范圍，增進治療效果。沈?qū)毞淌谶€指出在臨證處方用藥配伍時要借鑒現(xiàn)代醫(yī)學知識和現(xiàn)代科研成果［11］，但決不能離開中醫(yī)學的辨證法度。臨證時常見沈?qū)毞淌诮Y(jié)合中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代科研成果應(yīng)用。

5驗案舉隅

病人，男，51歲，于2023年5月13日因“反復(fù)胸悶不適1年”就診。1年前病人無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)胸悶不適，無明顯后背及肩臂放射痛，無明顯汗出，伴頭暈昏沉，心悸乏力，口干，食不知味，大便時溏，至當?shù)蒯t(yī)院就診，冠狀動脈造影示前降支（LAD）中段50%～60%狹窄，余血管未見明顯異常，后長期口服阿司匹林、瑞舒伐他汀鈣片治療，術(shù)后癥狀仍時有發(fā)作。既往有腦梗死病史，未遺留肢體癥狀，否認慢性阻塞性肺病病史。查體：神清、精神軟，心肺未見明顯異常，舌暗紅，舌體胖大少津，苔薄膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：冠心病、腦梗死；中醫(yī)診斷：胸痹心痛、中風；中醫(yī)辨證：氣陰虧虛、痰瘀互結(jié)證；治療：益氣養(yǎng)陰，化痰清瘀；處方：養(yǎng)心通絡(luò)湯加減，方藥如下：當歸10 g，丹參15 g，紅花10 g，川芎10 g，黃芪12 g，葛根15 g，瓜蔞13 g，薤白10 g，厚樸15 g，法半夏10 g，茯苓15 g，生白術(shù)15 g，陳皮6 g，水煎服，每日1劑，早晚飯后30 min溫服。根據(jù)癥狀變化隨證加減。

按：沈?qū)毞淌谔岢隼夏晷哪X血管疾病往往病因復(fù)雜，臨診時應(yīng)先分析病因病機，然后根據(jù)病位以及兼證，進行辨證論治。老年心腦血管疾病病人，血瘀和痰阻并存，并互為因果，損傷脈道而致病，故臨床治療時應(yīng)將痰瘀同治法貫穿始終。遵循治瘀勿忘祛痰，化痰應(yīng)當活血。沈?qū)毞淌谠诒孀C論治的基礎(chǔ)上，采用痰瘀同治法治療老年心腦血管疾病取得了較為滿意的臨床效果，如治療心絞痛的“心痛寧”方主方藥用：當歸15 g，紅花10 g，丹參15 g，川芎10 g，生地15 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，氣虛甚者加黨參、白術(shù)；陰虛甚者加沙參、麥冬、黃精、太子參；陽虛加桂枝；溏便納差加炒白術(shù)、茯苓、砂仁；血瘀作痛甚者加郁金、元胡、九香蟲、蒲黃、五靈脂；痰濕重加菖蒲、厚樸、茯苓、遠志。臨證應(yīng)根據(jù)病情的標本虛實緩急靈活化裁。

轉(zhuǎn)歸：經(jīng)辨證治療4周后，病人癥狀明顯改善，囑病人定期醫(yī)院復(fù)診。

6小結(jié)

我國步入高度老齡化時代，心腦血管疾病的發(fā)病率逐年增高［12］。心腦同病為大多數(shù)老年病人現(xiàn)狀，病因多樣化，病程長，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，并且不離“痰”與“瘀”［13-14］，其臨床治療和用藥則更為復(fù)雜，應(yīng)當根據(jù)痰濁瘀血的部位、程度、新久、深淺、大小、內(nèi)外、臟腑、經(jīng)絡(luò)等進行個體化治療，同時根據(jù)病情的寒熱虛實、主次緩急、痰瘀衍生的先后順序，審證求因，辨證論治，祛痰化瘀，痰瘀共治?！疤叼鐾?、心腦同治”是順應(yīng)時代的需求和疾病的生理病理特點而提出，其理論基礎(chǔ)扎實，臨床療效突出，值得推廣應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2024-09-07）

（本文編輯王麗）