[摘" "要]" "目的：分析重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）患者并發(fā)膿毒血癥的危險因素，構(gòu)建列線圖模型用于早期篩查SAP并發(fā)膿毒血癥的患者，協(xié)助醫(yī)務(wù)工作者早期發(fā)現(xiàn)高風險患者。方法：選取2019年1月—2023年12月南通大學附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室收治的SAP患者，回顧性分析患者的臨床資料，以7∶3的比例隨機（計算機產(chǎn)生隨機數(shù)）將患者分成建模組（n=317）與驗證組（n=135）。通過單因素、多因素回歸分析篩選SAP并發(fā)膿毒血癥的危險因素，以此構(gòu)建預(yù)測模型。使用ROC曲線和校準曲線對模型進行評價。結(jié)果：將急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ， APACHE-Ⅱ）、胰腺壞死范圍、低氧血癥及留置中心靜脈導管4個獨立危險因素用于構(gòu)建SAP患者并發(fā)膿毒血癥的列線圖模型。建模組、驗證組ROC曲線的AUC分別為0.867、0.830，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗P值分別為0.426、0.427，表明該模型的區(qū)分度與校準度較好。結(jié)論：利用SAP并發(fā)膿毒血癥的列線圖模型，有助于醫(yī)護人員早期識別高危患者，提前采取干預(yù)方案，降低SAP患者并發(fā)膿毒血癥的風險。

[關(guān)鍵詞]" "重癥胰腺炎；膿毒血癥；危險因素；列線圖；預(yù)測模型

[中圖分類號]" "R576" " " " " " " "[文獻標志碼]" "B" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2024）03-0284-04

急性胰腺炎是多種因素導致胰酶激活，進而引發(fā)胰腺局部炎癥反應(yīng)，嚴重者可伴有全身并發(fā)癥的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在全世界呈上升趨勢[1]。患者往往以急診方式入院，約30%的患者可發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP），常表現(xiàn)為胰腺及其周圍組織炎癥水腫甚至出血壞死，易誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥、膿毒癥休克甚至多器官功能障礙綜合征[2-3]。既往研究[4]表明，SAP并發(fā)膿毒血癥是患者死亡的重要原因，對患者的生命安全造成嚴重威脅。因此，識別SAP并發(fā)膿毒血癥患者并制定相應(yīng)防控措施有助于改善患者短期或長期結(jié)局。列線圖模型作為預(yù)測現(xiàn)代疾病的重要方法，可對疾病的發(fā)生進行預(yù)測，通過整合多個預(yù)測指標，以簡單清晰的圖形展現(xiàn)回歸分析結(jié)果，個體化且精準地預(yù)測某結(jié)果事件的發(fā)生概率[5-6]。目前，關(guān)于SAP并發(fā)膿毒血癥的相關(guān)研究較少，且缺乏預(yù)測SAP并發(fā)膿毒血癥發(fā)生風險的列線圖模型。因此，本研究構(gòu)建SAP患者并發(fā)膿毒血癥的列線圖模型，為制定SAP并發(fā)膿毒血癥的預(yù)防和控制策略提供參考。

1" "對象與方法

1.1" "研究對象" "選取2019年1月—2023年12月南通大學附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室收治的SAP患者為研究對象。納入標準：（1）根據(jù)相關(guān)診斷標準[7]確診為SAP的患者；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）入院前已有膿毒血癥者；（2）病歷資料不全者；（3）合并惡性腫瘤等全身系統(tǒng)疾病者。共納入SAP患者452例，以7∶3的比例隨機（計算機產(chǎn)生隨機數(shù)）將患者分成建模組與驗證組，其中建模組317例，驗證組135例。研究方案經(jīng)南通大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理審批號：2022-K138-01）。

1.2" "膿毒癥的定義" "參考Sepsis 3.0[8]定義，膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評分相比基線增加≥2分的疑似感染或感染的患者即可確診。

1.3" "研究方法" "回顧SAP并發(fā)膿毒血癥的相關(guān)文獻[9-10]結(jié)合臨床現(xiàn)狀后，確定收集SAP患者的臨床資料，包括患者一般資料（年齡、性別、住院時間、身高、體質(zhì)量、BMI、吸煙史、飲酒史等）、既往病史、合并癥、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation， APACHE-Ⅱ）、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale， GCS）及血生化指標等。

1.4" "統(tǒng)計學方法" "使用SPSS 26.0和R 4.2軟件進行統(tǒng)計描述、分析及建立預(yù)測模型。計數(shù)資料使用頻數(shù)描述，計量資料使用x±s描述，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗。多因素Logistic回歸分析篩選SAP并發(fā)膿毒血癥的高危因素，通過ROC曲線和校準曲線對模型的區(qū)分度和校準度進行評價。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "兩組臨床特征對比" "建模組并發(fā)膿毒血癥的發(fā)生率為30.91%（98/317），驗證組為29.62%（40/135），兩組間差異無統(tǒng)計學意義（ χ2=0.074， P=0.786）。兩組臨床特征差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2" "SAP患者并發(fā)膿毒血癥的單因素分析" "單因素分析結(jié)果顯示，APACHE-Ⅱ評分、GCS評分、留置中心靜脈導管、胰腺壞死范圍、低氧血癥、血鈣、血清肌酐、血清總膽固醇、血清三酰甘油、血糖、血尿素氮、白蛋白及CRP在非膿毒血癥患者與膿毒血癥患者之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3" "SAP患者并發(fā)膿毒血癥的多因素分析" "以SAP患者發(fā)生膿毒血癥作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，APACHE-Ⅱ評分、胰腺壞死范圍、低氧血癥及留置中心靜脈導管是SAP患者并發(fā)膿毒血癥的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

2.4" "SAP患者并發(fā)膿毒血癥預(yù)測模型的建立與驗證" "根據(jù)多因素Logistic回歸分析篩選出的4個獨立預(yù)測指標用于建立SAP患者并發(fā)膿毒血癥的列線圖模型，見圖1。ROC曲線的AUC為0.867，表明該列線圖模型的區(qū)分度良好。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，χ 2=8.068，P=0.426，表明該列線圖模型具有較好的校準度，見圖2。

通過驗證組數(shù)據(jù)對列線圖模型進行外部驗證，結(jié)果顯示，ROC曲線的AUC為0.830，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，χ 2=8.066，P=0.427。經(jīng)過內(nèi)部驗證與外部驗證表明該列線圖模型具有較好的區(qū)分度和校準度。

3" "討" " " 論

急性胰腺炎可進展為SAP，且發(fā)病急驟、病情兇險，易并發(fā)膿毒血癥等并發(fā)癥，疾病相關(guān)死亡率較高[9]。建立SAP患者并發(fā)膿毒血癥的預(yù)測模型有利于早期識別高風險患者，對改善患者預(yù)后具有重要的現(xiàn)實意義。本研究中SAP并發(fā)膿毒血癥的發(fā)生率為30.53%，與既往研究[11-12]報道的31.46%相似。對SAP患者并發(fā)膿毒血癥列線圖模型進行內(nèi)部驗證與外部驗證后，ROC曲線的AUC分別為0.867、0.830，表明該列線圖模型的區(qū)分能力較好；Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗P＞0.05，表明該列線圖模型的預(yù)測風險與實際風險較符合，對預(yù)測SAP患者并發(fā)膿毒血癥具有臨床實用價值。

APACHE-Ⅱ評分是評估SAP患者病情嚴重程度及判斷患者預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵評分系統(tǒng)，總分越高病情越嚴重，患者免疫功能受損，血液系統(tǒng)易遭到病原菌侵襲，從而進展為膿毒血癥[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，APACHE-Ⅱ評分是SAP患者并發(fā)膿毒血癥的獨立危險因素。研究[12]顯示，APACHE-Ⅱ評分較高的SAP患者并發(fā)膿毒血癥的風險是APACHE-Ⅱ評分較低患者的6.748倍，與本研究結(jié)果一致。提示醫(yī)護人員可對SAP患者進行動態(tài)APACHE-Ⅱ評分，早期識別高?；颊撸档突颊卟l(fā)膿毒血癥的風險。

由胰腺分泌的胰島素是人體重要激素，可調(diào)節(jié)血糖。SAP胰腺壞死使胰島功能損害，引起胰島素分泌水平降低，機體糖代謝失衡，血糖升高，極易遭受病原菌攻擊[14]。此外，患者免疫功能受損，抵御病原菌入侵血液的能力下降，膿毒血癥的發(fā)生風險升高[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，胰腺壞死范圍是SAP患者并發(fā)膿毒血癥的獨立危險因素。研究[16]顯示，胰腺壞死的SAP患者并發(fā)膿毒血癥的風險是未發(fā)生胰腺壞死患者的1.429倍。提示醫(yī)護人員應(yīng)指導SAP患者完善CT等相關(guān)檢查，對患者病情的診斷與嚴重度進行準確辨別，降低患者并發(fā)膿毒血癥的風險。

低氧血癥使胰腺組織或消化道處于缺血、缺氧狀態(tài)，誘發(fā)消化道細菌大量繁殖或菌群出現(xiàn)易位，可引起胰腺組織感染，加重胰腺壞死程度，使膿毒血癥發(fā)生風險明顯升高[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，低氧血癥是SAP患者并發(fā)膿毒血癥的獨立危險因素。合并低氧血癥的SAP患者并發(fā)膿毒血癥的風險是未合并低氧血癥患者的3.132倍[16]。提示醫(yī)護人員應(yīng)動態(tài)監(jiān)測患者血氧濃度并采取措施提高血氧濃度，調(diào)節(jié)酸堿平衡，提高紅細胞攜氧能力，預(yù)防SAP患者低氧血癥的發(fā)生風險。

留置中心靜脈導管是重癥患者進行輸血輸液、腸外營養(yǎng)支持等治療的重要途徑。同時，作為一種侵入性操作，可實現(xiàn)患者機體與外界環(huán)境直接相連，但留置時間的延長會使細菌在導管外壁或腔內(nèi)黏附或定植導致置管相關(guān)感染可能性增加，進而引發(fā)膿毒血癥[18]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，留置中心靜脈導管是SAP患者并發(fā)膿毒血癥的獨立危險因素，提示醫(yī)護人員應(yīng)定期檢查患者中心靜脈置管情況及置管出口部位皮膚狀態(tài)，增強無菌意識，做好導管護理。

本研究建立的預(yù)測SAP患者并發(fā)膿毒血癥的列線圖模型，預(yù)測效能較好，有利于對潛在患者進行風險識別，為臨床實施早期預(yù)防與干預(yù)提供一定參考。但本研究也存在樣本量較小、研究對象來源于單中心等不足之處，期待未來大樣本、多中心的研究進一步探討SAP患者并發(fā)膿毒血癥的預(yù)測模型。

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[收稿日期] 2024-03-08