【摘要】目的：探討基于GRACE評分的針對性分級干預(yù)對急性心源性胸痛患者介入治療時機、搶救成功率及預(yù)后的影響。方法：選取2021年1月1日～2023年1月31日收治的82例急性心源性胸痛患者為研究對象，2021年1月1日～12月31日開展常規(guī)急救診治流程的41例為對照組，2022年1月1日～2023年1月31日開展基于GRACE評分的針對性分級干預(yù)的41例為觀察組；比較兩組急診治療指標(biāo)、搶救成功率、預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組球囊擴張時間、支架置入時間、急診停留時間、住院時間、首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時間、首份心電圖完成至首份心電圖確診時間、肌鈣蛋白獲得時間、首次醫(yī)療接觸至負(fù)荷量雙抗給藥時間和導(dǎo)管室激活時間均短于對照組（Plt;0.01，Plt;0.05）；觀察組搶救成功率、預(yù)后情況均優(yōu)于對照組（Plt;0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：基于GRACE評分的針對性分級干預(yù)能夠提高急性心源性胸痛患者救治的效率和搶救成功率，改善其預(yù)后，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】急性心源性胸痛；GRACE評分；針對性分級干預(yù)；介入治療時機；搶救成功率

中圖分類號：R473.54文獻標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.18.001文章編號：1006-7256（2024）18-0001-04

Effect of Targeted Grading Intervention based on GRACE Risk Score on Patients with Acute Cardiac Chest Pain

Weng Xincong，Peng Jiafeng，Zhao Danfang

（Veterans′ Hospital of Zhejiang Province，Jiaxing Zhejiang 314001，China）

【Abstract】Objective：To investigate the effect of targeted grading intervention based on GRACE risk score on the timing of interventional therapy，rescue success rate and prognosis of patients with acute cardiac chest pain.Methods：A total of 82 patients with acute cardiac chest pain admitted from January 1，2021 to January 31，2023 were selected as the study objects.The 41 coses with routine emergency diagnosis and treatment process from January 1 to December 31，2021 was carried out in the control group，and 41 coses with targeted grading intervention based on GRACE risk score from January 1，2022 to January 31，2023 was carried out in the observation group.The emergency treatment indicators，rescue success rate，prognosis and complications were compared between the two groups.Results：The DBT，stent placement time，emergency stay time，hospital stay time，the time from the first medical contact to the first taking of ECG，the time from the first taking of ECG to the first ECG diagnosis，the time to obtain troponin，the time from the first medical contact to the administration of loading dose double antibody，and the activation time of the catheterization laboratory were shorter in the observation group than those in the control group（Plt;0.01，Plt;0.05）.The rescue success rate and prognosis in the observation group were better than those in the control group（Plt;0.05），and the incidence of complications was lower than that in the control group（Plt;0.05）.Conclusion：The targeted grading intervention based on GRACE risk score can improve the efficiency and success rate of rescue，improve the prognosis，and reduce the incidence of complications in patients with acute cardiac chest pain.

【Key words】Acute cardiac chest pain;GRACE risk score;Targeted" grading intervention;Timing of interventional therapy;Success rate of rescue

急性心源性胸痛發(fā)病急、病情變化快，表現(xiàn)為胸部疼痛或不適感，其病因涉及多種心血管因素，如冠心病、心肌梗死等［1-2］。在世界范圍內(nèi)，心源性胸痛導(dǎo)致的急性心血管事件仍是造成患者死亡和殘疾的主要原因之一。因此，對于急性心源性胸痛患者的準(zhǔn)確評估、早期干預(yù)以及合理的介入治療時機顯得尤為重要［3］。在臨床實踐中，采用科學(xué)有效的評分體系對急性心源性胸痛患者進行分類和干預(yù)，已經(jīng)成為一種被廣泛認(rèn)可的方法。GRACE評分是用于評估急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者（如心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛）風(fēng)險和預(yù)后的臨床評分系統(tǒng)。GRACE是一個國際性的臨床研究項目，旨在收集和分析ACS患者的數(shù)據(jù)，以改善對這些患者的治療和管理。GRACE評分系統(tǒng)包括多個臨床參數(shù)，這些參數(shù)用于計算患者的風(fēng)險分?jǐn)?shù)，幫助醫(yī)生評估患者的預(yù)后，參數(shù)通常包括年齡、心肌梗死的臨床表現(xiàn)（如胸痛類型、出汗、呼吸困難等）、心肌梗死的生物標(biāo)志物水平（如肌鈣蛋白、肌酸激酶等）、心電圖改變、同時存在的其他疾病或危險因素（如高血壓、糖尿病、腎功能不全等）［4-5］?；诖?，本研究探討基于GRACE評分的針對性分級干預(yù)對急性心源性胸痛患者介入治療時機、搶救成功率及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取我院2021年1月1日～2023年1月31日收治的82例急性心源性胸痛患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合急性心源性胸痛相關(guān)癥狀［6］；②患者在入院時進行了GRACE評分，包括年齡、心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心肌梗死的生物標(biāo)志物水平、心電圖改變、同時存在的其他疾病或危險因素［7］；③有相關(guān)的臨床隨訪數(shù)據(jù)者，包括治療時機、搶救成功率和預(yù)后等信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他非心源性胸痛的基礎(chǔ)疾病者，如呼吸系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼問題等；②已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥（如心肌梗死、心力衰竭）或有嚴(yán)重合并癥的患者；③已無胸痛癥狀或血流動力學(xué)紊亂者。將2021年1月1日～12月31日收治的41例為對照組，將2022年1月1日～2023年1月31日收治的41例為觀察組。觀察組男28例、女13例，年齡33～85（59.46±8.73）歲；心功能分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級10例，Ⅲ級5例，Ⅳ級4例。對照組男26例、女15例，年齡35～86（60.74±8.55）歲；心功能分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級12例，Ⅲ級4例，Ⅳ級4例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1對照組采用常規(guī)急診救治流程干預(yù)，主要內(nèi)容如下。①初步評估：在急診接診后，醫(yī)療團隊根據(jù)臨床癥狀和體征對患者進行初步評估，包括心電圖、血壓、心率等參數(shù)。②監(jiān)護和治療：根據(jù)患者的癥狀和初步評估，對患者進行監(jiān)護，并根據(jù)需要提供相應(yīng)的治療，如吸氧、藥物鎮(zhèn)痛。③心電圖評價：進行心電圖監(jiān)測，評估是否存在心電圖變化。④心肌損傷標(biāo)志物測定：定期監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物，如肌鈣蛋白、肌酸激酶等。⑤藥物治療：根據(jù)臨床情況，給予抗凝、抗血小板等藥物治療，以及其他必要的藥物干預(yù)。⑥介入治療：如果患者癥狀加重或存在嚴(yán)重心電圖改變，考慮進行冠狀動脈介入治療，如支架植入。

1.2.2觀察組采用基于GRACE評分的針對性分級干預(yù)。①GRACE評分根據(jù)患者的年齡、心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心肌梗死的生物標(biāo)志物水平、心電圖改變、同時存在的其他疾病或危險因素等多個因素進行計算。a.年齡分?jǐn)?shù)。＜40歲為-17分、40～49歲為-7分、50～59歲為0分、60～69歲為13分、70～79歲為39分、≥80歲為87分；b.心肌梗死臨床表現(xiàn)分?jǐn)?shù)。無心肌梗死：0分，不典型心絞痛：5分，典型心絞痛：18分，ST段抬高型心肌梗死：24分；c.心肌梗死的生物標(biāo)志物分?jǐn)?shù)。創(chuàng)肌酸激酶（CKMB）或肌鈣蛋白（troponin）正常為0分，升高但在上限倍數(shù)以下為9分，在上限倍數(shù)以上但≤3倍為18分、在上限倍數(shù)以上且＞3倍為36分；d.心電圖（ST段抬高型心肌梗死）分?jǐn)?shù)。無ST段抬高為0分，有ST段抬高為14分；e.心肌梗死的合并疾病或危險因素分?jǐn)?shù)。無合并疾病為0分，心力衰竭為21分，高血壓為10分，心律失常為8分，心搏驟停為30分，腦卒中為19分，腎功能受損為9分，高齡（≥75歲）為10分。將上述各項分?jǐn)?shù)相加，即得到GRACE評分，通常在1～258分。分?jǐn)?shù)越高，表示患者的心血管事件風(fēng)險越高。②分級干預(yù)制訂：a.根據(jù)GRACE評分的總分，不同的風(fēng)險級別為：總分＜109分為低風(fēng)險組，109～140分為中風(fēng)險組，＞140分為高風(fēng)險組。組建急救小組，護士長1名：領(lǐng)導(dǎo)整個急救小組，協(xié)調(diào)工作流程，監(jiān)督成員執(zhí)行情況。主管護士1名：協(xié)助護士長，指導(dǎo)護士的具體工作，確保護理措施的有效實施。護士2名：監(jiān)測患者生命體征，實施藥物治療，提供心理支持，協(xié)助其他成員的工作。心內(nèi)科醫(yī)生1名：提供醫(yī)療指導(dǎo)，參與治療決策，為高風(fēng)險患者的治療提供專業(yè)支持。心電圖技師1名：負(fù)責(zé)心電圖采集和分析，為醫(yī)療團隊提供心電圖診斷結(jié)果。急診醫(yī)生1名：對患者進行初步評估，判斷分級干預(yù)的必要性，制訂初步治療方案。導(dǎo)管室護理工作者1名：為高風(fēng)險患者準(zhǔn)備導(dǎo)管室操作，確保血管通路的暢通。b.低風(fēng)險組急救方案。急救小組進行術(shù)前冠狀動脈造影，根據(jù)結(jié)果決定是否需要進行緊急PCI，若需要則在接診2 h以內(nèi)行PCI。術(shù)后密切監(jiān)測患者體征，包括心率、血壓等，并提供心臟康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)拇睬爸w活動和床邊運動。c.中風(fēng)險組急救方案。急救小組成員與心內(nèi)科醫(yī)護人員聯(lián)系并安排住院。連接心電監(jiān)護儀器，檢查和記錄心肌生化標(biāo)志物的變化情況。若患者可能由于血容量不足出現(xiàn)低血壓，應(yīng)確?；颊叩臍獾劳〞常赏ㄟ^頭后仰、下顎推前等方法，給氧，快速建立靜脈通路，給予適量的生理鹽水或液體來增加血容量，提高血壓等方法進行急救處理。如果低血壓持續(xù)，可能需要使用升壓藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等。若出現(xiàn)心律失常，應(yīng)立刻進行心電監(jiān)測，確認(rèn)心律失常的類型和嚴(yán)重程度，給氧，使用抗心律失常藥物，如β受體阻滯劑等，對于嚴(yán)重的心律失常（如室顫），則需要進行電復(fù)律（電除顫），并考慮給予心肌營養(yǎng)支持（如鎂劑），以幫助維持正常的心律。術(shù)前進行對癥治療，保障患者在手術(shù)時的狀態(tài)穩(wěn)定。術(shù)后，繼續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，進行吸氧和鼓勵多飲水等護理措施。指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，并定期提供心理支持和指導(dǎo)。d.高風(fēng)險組急救方案。急救小組成員立即與介入護士聯(lián)系，建立靜脈通路，并連接心電監(jiān)護儀器以監(jiān)測患者生命體征，及時采取措施，如靜脈補液、防止血栓形成、抗血小板（服用阿司匹林）治療等，同時進行疼痛管理和心肌營養(yǎng)支持。監(jiān)測心肌標(biāo)志物如肌鈣蛋白、肌酸激酶等的變化，同時監(jiān)測惡性心律失常等并采取立即搶救措施。做好穿刺處的觀察，發(fā)現(xiàn)穿刺處滲血、血腫或皮溫高于正常則繼續(xù)壓迫并加強巡視，若有感染則抗感染治療。術(shù)后，提供心血管事件的緊急對策，如出現(xiàn)心肌缺血，使用擴血管、抗血小板藥物如單硝酸、替羅非班等以擴張冠狀動脈，增加心臟血流。對比心電圖前后變化及高敏肌鈣蛋白T升高的程度判斷是否考慮支架內(nèi)急性血栓形成，如果是則需安排冠狀動脈造影處理血栓。如出現(xiàn)心肌梗死，考慮給予鎮(zhèn)痛藥物如嗎啡，以緩解疼痛和降低心臟負(fù)荷，并安排冠狀動脈造影判斷是否需再次手術(shù)。若患者出現(xiàn)呼吸困難，由呼吸內(nèi)科醫(yī)師會診并診斷為肺栓塞，吸氧，給予抗凝藥物，如肝素或直接口服抗凝藥（DOACs），以避免栓子繼續(xù)擴大。并做好術(shù)后的吸氧、排痰和營養(yǎng)干預(yù)。與家屬進行溝通，做好心理護理。

1.3觀察指標(biāo)①急診治療指標(biāo)：包括球囊擴張時間、支架置入時間、急診停留時間、住院時間、首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時間、首份心電圖完成至首份心電圖確診時間、肌鈣蛋白獲得時間、首次醫(yī)療接觸至負(fù)荷量雙抗給藥時間和導(dǎo)管室激活時間。②搶救成功率及預(yù)后情況。③并發(fā)癥發(fā)生情況：主要包括心力衰竭、休克、栓塞和胸痛。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組急診治療指標(biāo)比較見表1。

2.2兩組搶救成功率及預(yù)后情況比較見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表3。

3討論

急性心源性胸痛作為一種嚴(yán)重的臨床癥狀，其治療時機的選擇對于患者的預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的急診救治流程在急性心源性胸痛的處理中并未充分考慮患者的風(fēng)險差異，可能導(dǎo)致部分患者在治療時機和策略上存在不足?；贕RACE評分的個體化干預(yù)強調(diào)將每例患者的年齡、心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心肌梗死的生物標(biāo)志物水平等因素、心電圖改變、同時存在的其他疾病或危險因素納入考慮，能夠更加精準(zhǔn)地滿足患者的不同治療需求，從而更準(zhǔn)確地判斷風(fēng)險程度，更好地改善急性心源性胸痛患者的預(yù)后［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組球囊擴張時間、支架置入時間、急診停留時間、住院時間、首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時間、首份心電圖完成至首份心電圖確診時間、肌鈣蛋白獲得時間、首次醫(yī)療接觸至負(fù)荷量雙抗給藥時間和導(dǎo)管室激活時間均短于對照組（Plt;0.01，Plt;0.05），說明基于GRACE評分的針對性分級干預(yù)能夠提高急性心源性胸痛患者救治的效率，縮短救治的等待時間。分析其原因為：首先，基于GRACE評分的針對性分級干預(yù)方案為護理人員提供了明確的患者分類，使其能夠更有針對性地分配時間和資源，并迅速識別高風(fēng)險患者，為患者提供更緊急的護理和監(jiān)測，確?；颊叩玫郊皶r的心電圖和其他檢查。這有助于縮短護理團隊的反應(yīng)時間，提高救治效率。其次，分級干預(yù)方案充分考慮了患者的風(fēng)險水平，提前規(guī)劃治療方案，使得患者能夠更早地接受必要的檢查和治療，有助于縮短實驗室指標(biāo)的各項時間，如心電圖時間、心電圖確診時間、肌鈣蛋白獲得時間等。再次，分級干預(yù)方案促使不同科室之間更緊密地合作，確保搶救流程的順暢進行，有助于縮短急診停留時間和住院時間，以及入院至球囊擴張時間等。此外，護理人員在分級干預(yù)方案下能夠為不同風(fēng)險患者提供更早的干預(yù)和護理，并能夠快速響應(yīng)高風(fēng)險患者的需求，以防止病情進展和并發(fā)癥的發(fā)生［9］。對于低風(fēng)險患者，護理人員能夠提供支持和教育，幫助患者理解和管理癥狀，從而減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。最后，根據(jù)分級干預(yù)方案，高風(fēng)險患者得到更快速的監(jiān)測和搶救，有助于迅速處理并發(fā)癥。同時，低風(fēng)險患者避免了不必要的等待，使醫(yī)療資源得到更有效的分配，加速了治療流程。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組搶救成功率、預(yù)后情況、并發(fā)癥的發(fā)生率均優(yōu)于對照組（Plt;0.05），說明基于GRACE評分的針對性分級干預(yù)能夠提高急性心源性胸痛患者的搶救成功率，改善其預(yù)后，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。分析其原因為：首先，采用基于GRACE評分的針對性分級干預(yù)方案使護理人員能夠在搶救過程中更有針對性地提供護理。護理人員能夠根據(jù)患者的風(fēng)險水平快速調(diào)整護理策略，為高風(fēng)險患者提供更緊急的監(jiān)測和護理，確保患者得到及時的搶救。其次，分級干預(yù)方案鼓勵護理人員在早期干預(yù)方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。護理人員能夠通過快速評估、建立靜脈通路、氧氣供給和藥物治療等護理措施迅速改善患者的心血流情況。這種早期干預(yù)有助于縮短心肌缺血時間，降低心肌損傷的程度，從而提高治愈和好轉(zhuǎn)的機會。再次，分級干預(yù)鼓勵不同科室之間的協(xié)作，使搶救團隊能夠更緊密地合作，提高了搶救成功率，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，高風(fēng)險患者根據(jù)分級干預(yù)方案能夠更早接受抗凝和抗血小板治療，預(yù)防血栓形成，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，從而降低并發(fā)癥發(fā)生的可能性。最后，分級干預(yù)方案的實施能夠縮短進行醫(yī)療處理的等待時間，有利于醫(yī)務(wù)人員對患者進行早期干預(yù)，減少了治療的延誤，有助于避免病情惡化和并發(fā)癥的出現(xiàn)［10］。

綜上所述，基于GRACE評分的針對性分級干預(yù)能夠提高急性心源性胸痛患者救治的效率和搶救成功率，改善其預(yù)后，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

參 考 文 獻

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本文編輯：董永陽2023-10-25收稿