【摘"要】目的：探討基于加速康復(fù)外科（ERAS）理念的護(hù)理模式在胸腔鏡輔助肺癌根治術(shù)（VATS）患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年1月1日～2023年8月1日110例VATS患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各55例，對照組實施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施基于ERAS理念的護(hù)理模式；比較兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)[包括肺活量（FVC）、每分最大通氣量（MVV）、最大呼氣量（VC）、總肺活量（TLC）]、心理彈性[采用心理彈性量表（CD-RISC）]、疼痛[采用視覺模擬評分法（VAS）]、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組FVC、MVV、VC、TLC、CD-RISC評分均優(yōu)于對照組（P＜0.01）；觀察組術(shù)后VAS評分、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.01）。結(jié)論：對VATS患者實施基于ERAS的護(hù)理模式，能夠明顯改善患者肺功能，緩解心理壓力，減輕疼痛程度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而縮短住院時間，加速術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】加速康復(fù)外科；肺癌；胸腔鏡輔助；心理彈性；疼痛

中圖分類號：R473.73""文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B""DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.14.042""文章編號：1006-7256（2024）14-0131-04

肺癌是呼吸系統(tǒng)中發(fā)病率及病死率相對較高的疾病之一，主要原因包括長期不良的生活、飲食習(xí)慣、免疫功能下降等，主要臨床表現(xiàn)包括刺激性咳嗽、吸氣期呼吸困難。目前，肺癌的治療方法以胸腔鏡輔助下肺癌根治術(shù)（VATS）作為首選治療方式，雖然VATS屬于微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)中腫瘤組織切除及淋巴結(jié)清掃等創(chuàng)傷仍然較大，可能引發(fā)患者生理性及心理性應(yīng)激反應(yīng)，因此，采取及時的、人性化的護(hù)理措施顯得尤為重要。加速康復(fù)外科（ERAS）護(hù)理是一種基于循證醫(yī)學(xué)的、多元綜合的護(hù)理管理手段，通過與?？谱o(hù)理特色、微創(chuàng)手術(shù)相結(jié)合，優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施，以期達(dá)到改善患者術(shù)前身心狀況和器官功能、減少術(shù)中生理性應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥，實現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)的目的［1］。2022年1月1日～2023年8月1日，我們對收治的55例VATS患者實施基于ERAS理念的護(hù)理模式，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1"資料與方法

1.1"臨床資料"選取同期收治的110例肺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)確診為肺癌者；②年齡gt;18歲者；③經(jīng)術(shù)前評估行VATS者；④既往無胸部手術(shù)史，術(shù)前未接受輔助放療與化療者；⑤護(hù)理依從性良好，知情同意能主動配合本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部感染者；②合并心、腦、血液系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重糖尿病者；③重要臟器功能障礙影響麻醉復(fù)蘇者；④臨床資料不完整、中途失聯(lián)、失訪者。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各55例。觀察組男33例、女22例，年齡40～75（58.32±8.53）歲；病理類型：腺癌32例，鱗癌17例，其他6例；臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期28例，Ⅲ期9例。對照組男32例、女23例，年齡40～76（58.16±8.73）歲；病理類型：腺癌32例，鱗癌18例，其他5例；臨床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期27例，Ⅲ期9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2"方法

1.2.1"對照組"實施常規(guī)護(hù)理。具體為收集臨床資料，確認(rèn)患者信息，完善術(shù)前各項檢查；實施術(shù)前健康教育，包括術(shù)前注意事項、禁飲食時間及護(hù)理方法，告知患者手術(shù)方法、治療必要性和可能存在的風(fēng)險；術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，實施基礎(chǔ)護(hù)理、飲食指導(dǎo)。

1.2.2"觀察組"在對照組基礎(chǔ)上實施基于ERAS理念的護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1"術(shù)前護(hù)理"①心理支持：由于術(shù)前準(zhǔn)備繁瑣和預(yù)后不確定性，加之患者缺乏肺癌相關(guān)知識，可能引起心理問題。約80%的患者術(shù)前出現(xiàn)焦慮情緒［2］。焦慮情緒對肺癌術(shù)后患者生理、心理及社會能力等均產(chǎn)生負(fù)面影響［3］。因此，護(hù)理人員積極、主動地與患者面對面交流，建立充分的信任感，并充分表達(dá)自己感受，利于及時了解患者心理變化，幫助患者建立樂觀、積極的心態(tài)［4］。利用康復(fù)期患友演示教育，消除負(fù)性心理，提高護(hù)理治療依從性，建立康復(fù)信念［5］。②術(shù)前健康指導(dǎo)：術(shù)前對患者進(jìn)行肺癌相關(guān)知識健康教育，護(hù)士以聊天的形式介紹肺癌可能成因、常見表現(xiàn)、診斷手段、微創(chuàng)治療方法，告知微創(chuàng)手術(shù)可靠性，同時詳細(xì)講解治療目的、意義、優(yōu)點(diǎn)、圍術(shù)期護(hù)理步驟。術(shù)前訪視過程中向患者介紹手術(shù)時間、麻醉、手術(shù)方法及術(shù)后出現(xiàn)的疼痛，然后核對患者信息。同時詳細(xì)講解圍術(shù)期吸氧、靜脈留置針、胸腔引流管等作用及注意事項。另外，由于肺癌患者術(shù)后肺體積減小而影響潮氣量，故要求患者術(shù)前戒煙并指導(dǎo)進(jìn)行肺功能和體能鍛煉，包括腹式呼吸、深呼氣、吹氣球訓(xùn)練及橋式運(yùn)動訓(xùn)練等。③術(shù)前改良傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備措施：傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備注重麻醉和手術(shù)出現(xiàn)腹脹、嘔吐、誤吸性窒息等不良事件，從而采用傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方案，即術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4 h。ERAS康復(fù)理念不提倡術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，因長時間禁飲食，會使患者出現(xiàn)口渴、饑餓感、低血糖、脫水癥狀等，嚴(yán)重時甚至產(chǎn)生頭暈、頭痛等癥狀，同時增加手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)、導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)低下［6］。術(shù)前1日指導(dǎo)患者進(jìn)清淡的流質(zhì)飲食，術(shù)前2 h口服適量10%葡萄糖液100～200 ml，術(shù)前30 min給予預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素。

1.2.2.2"術(shù)中護(hù)理"①監(jiān)測生命體征：備好心電監(jiān)護(hù)、吸氧等儀器，動態(tài)監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度、動脈氧分壓、核心溫度等指標(biāo)，同時觀察患者面色、瞳孔、受壓情況。②做好保溫措施：術(shù)中使用麻醉藥物、體表暴露及大量輸入冷液體等，會引起患者術(shù)中低體溫狀態(tài)。低體溫可以刺激患者過量分泌腎上腺素等介質(zhì)，從而增加機(jī)體氧耗、抑制酶類分泌及活性，降低機(jī)體免疫力，嚴(yán)重時誘發(fā)低體溫、 凝血障礙和代謝性酸中毒“三聯(lián)征”，危及生命。同時，低體溫可以延遲麻醉藥物代謝時間，延長術(shù)后蘇醒時間，切口感染率可能增加2～3倍［4］。因此，術(shù)中保持患者核心體溫（直腸溫度）為36 ℃。具體預(yù)防措施包括控制適宜室溫，使用暖風(fēng)機(jī)、保溫毯、輸液加溫器、術(shù)中沖洗液預(yù)加溫等方法［7］。③術(shù)中液體管理：為保證患者術(shù)中有效循環(huán)灌注量，從而使用大量輸液進(jìn)行解決。過量液體會增加患者心率、影響胃腸道功能恢復(fù)和切口愈合、延長住院時間［8］。ERAS理念要求術(shù)中控制液體總量，在保持患者血壓正常前提下，結(jié)合術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和輸液速度。

1.2.2.3"術(shù)后護(hù)理"①飲食護(hù)理：術(shù)后維持患者生命體征平穩(wěn)，液體保持為2000 ml/d；待患者清醒后鼓勵其咀嚼口香糖，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；要求術(shù)后30 min觀察1次腸鳴音變化，若腸鳴音正常（3～6次/min），指導(dǎo)患者適量飲用陳皮湯促進(jìn)排氣；若術(shù)后6 h無惡心、嘔吐等情況，指導(dǎo)患者飲水；若無不適感，術(shù)后24～48 h過渡到流質(zhì)飲食，逐漸恢復(fù)到半流質(zhì)飲食；若無腹部癥狀，術(shù)后第1天酌情改為普食［9］。②胸腔引流管護(hù)理：胸腔引流管是重要的影響因素，留置時間直接影響患者住院時間和住院費(fèi)用。術(shù)后監(jiān)測察胸腔引流液情況，包括性質(zhì)、顏色和引出量，術(shù)后12～24 h考慮拔除胸腔引流管。③術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理：根據(jù)患者疼痛程度選擇自控鎮(zhèn)痛泵等多模式鎮(zhèn)痛方式，做好階段性疼痛評估［10］。④呼吸道管理：指導(dǎo)患者正確排痰，可以選擇排痰機(jī)排痰，排痰時間為每次10～15 min，由下而上叩擊，為預(yù)防感染，可以適當(dāng)增加叩擊時間和頻率，利于排出深部痰液。另外，在應(yīng)用鎮(zhèn)痛措施的前提下，術(shù)后進(jìn)行有序的呼吸功能鍛煉。⑤早期活動護(hù)理：術(shù)后2 h患者清醒后，被動性活動四肢；術(shù)后6 h，指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢功能主被動鍛煉，同時每隔3 h協(xié)助翻身1次；術(shù)后第1 d鼓勵患者下床活動，并循序漸進(jìn)地增加活動量，避免發(fā)生壓力性損傷、深靜脈血栓形成及肌萎縮等并發(fā)癥［11］。

1.3"觀察指標(biāo)"①肺功能監(jiān)測指標(biāo)：包括肺活量（FVC）正常值gt;83%，每分最大通氣量（MVV）正常值gt;80%，最大呼氣量（VC）正常值2.5～4.0 L，總肺活量（TLC）正常值男3.61～9.41 L，女2.81～6.81 L。②心理彈性：在干預(yù)前后使用心理彈性量表（CD-RISC）評估兩組心理彈性，包括樂觀性、力量性、堅韌性3個維度。得分越高表示心理狀態(tài)越好。③疼痛：使用視覺模擬評分法（VAS）［12］于術(shù)后6、12、24 h判斷兩組術(shù)后疼痛程度，量表總分0～10分。0分：無疼痛；1～3分：輕微疼痛，能夠忍受；4～6分：疼痛明顯，影響夜間睡眠；7～10分：難忍的、持續(xù)的劇烈疼痛。④并發(fā)癥：包括墜積性肺炎、 心律失常、胸腔積液、壓力性損傷等。

1.4"統(tǒng)計學(xué)方法"采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2"結(jié)果

2.1"兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較"見表1。

2.2"兩組干預(yù)前后CD-RISC評分比較"見表2。

2.3"兩組不同時間VAS評分、住院時間比較"見表3。

2.4"兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較"見表4。

3"討論

年齡＞45歲的中老年人群罹患肺癌人數(shù)占全部病例的70%以上［13］。隨著社會逐漸進(jìn)入人口老齡化，中老年罹患肺癌的防控形勢更加嚴(yán)峻，近年肺癌新發(fā)病例和死亡人數(shù)呈現(xiàn)上升趨勢［14］。肺癌臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性、刺激性嗆咳、胸悶、氣促及胸骨柄疼痛等癥狀，后期可能會出現(xiàn)肝骨轉(zhuǎn)移、霍納綜合征等病癥，為解除患者痛苦和延長生命，醫(yī)護(hù)人員采用積極有效的干預(yù)手段。目前，VATS成為臨床治療的首選方式，該方法力求全面、徹底地切除肺癌組織并清掃周圍淋巴結(jié)，防止癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散。但微創(chuàng)手術(shù)依然會對患者機(jī)體、心理造成強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致圍術(shù)期全身骨骼肌及心理處于應(yīng)急狀態(tài)，易引發(fā)心血管、呼吸系統(tǒng)疾病及術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響臨床預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組FVC、MVV、VC、TLC、CD-RISC評分均優(yōu)于對照組（P＜0.01）；觀察組術(shù)后VAS評分、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.01）。說明應(yīng)用ERAS護(hù)理模式可以改善患者肺功能及心理狀態(tài)，減輕術(shù)后疼痛、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、減少住院時間，有利于患者快速恢復(fù)。對肺癌患者及家屬而言，由于對疾病的相關(guān)知識缺乏認(rèn)知，易產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，故從入院起患者與醫(yī)護(hù)人員保持良好溝通，告知肺功能鍛煉、飲食調(diào)整、圍術(shù)期注意事項等，幫助患者及家屬知曉護(hù)理治療的重要性，并鼓勵患者及家屬參與護(hù)理中，緩解患者負(fù)性情緒，樹立康復(fù)信心；術(shù)中做好生命體征、溫度、液體管理、預(yù)防壓力性損傷等護(hù)理措施；術(shù)后重點(diǎn)做好引流管監(jiān)測、鎮(zhèn)痛、呼吸功能訓(xùn)練、早期肢體運(yùn)動與營養(yǎng)調(diào)控等工作。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：譚"峰""2024-06-02收稿