【摘 要】目的：探討以患者為中心的整體護(hù)理模式對(duì)重癥腦卒中氣管切開(kāi)患者的影響。方法：選擇2022年3月1日～2023年7月31日收治的腦卒中氣管切開(kāi)患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各35例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施以患者為中心的整體護(hù)理模式；比較兩組相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)、吸入性肺炎發(fā)生率、護(hù)理前后吞咽功能［采用吞咽功能評(píng)定量表（SSA）］及生活質(zhì)量。結(jié)果：觀察組帶管時(shí)間、拔管時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；護(hù)理后，觀察組SSA評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01）；護(hù)理后，觀察組生活能力、獨(dú)立性、思考能力、腦損傷困擾程度、身體限制評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：以患者為中心的整體護(hù)理模式用于腦卒中氣管切開(kāi)患者中，能有效預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生，縮短帶管、拔管時(shí)間和住院時(shí)間，改善吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；氣管切開(kāi)；以患者為中心；整體護(hù)理模式；吸入性肺炎

中圖分類號(hào)：R473.54 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.13.037 文章編號(hào)：1006-7256（2024）13-0124-03

腦卒中嚴(yán)重危害患者的健康，其在急性發(fā)病時(shí)會(huì)損傷髓質(zhì)、呼吸調(diào)節(jié)中樞等，從而引發(fā)呼吸道梗阻，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭，因此需要行氣管切開(kāi)術(shù)來(lái)維持氣道通暢，幫助患者排出分泌物，以減少各類并發(fā)癥的發(fā)生^［1-2］。雖然實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)能改善患者救治效果，但因其改變了機(jī)體正常呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，因此護(hù)理不當(dāng)容易發(fā)生并發(fā)癥，甚至危及生命^［3］。另外在腦卒中幸存者中有50%及以上的患者存在吞咽障礙，而吞咽障礙是誘發(fā)吸入性肺炎、脫水及營(yíng)養(yǎng)不良等的重要因素，并且會(huì)大大增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)^［4-6］。氣管切開(kāi)后放置氣管套管會(huì)導(dǎo)致喉上抬動(dòng)作受阻，也會(huì)加大吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此需要實(shí)施有效的預(yù)防護(hù)理對(duì)吸入性肺炎的發(fā)生進(jìn)行干預(yù)，促使早期拔除氣管套管，提高康復(fù)效果。基于此，本研究探討以患者為中心的整體護(hù)理在腦卒中氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2022年3月1日～2023年4月30日收治的腦卒中氣管切開(kāi)患者70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)MRI、CT等檢查確診者；②符合氣管切開(kāi)適應(yīng)證者；③臨床資料完整者；④患者家屬對(duì)本次研究全部知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②存在嚴(yán)重聽(tīng)力、意識(shí)、認(rèn)知等障礙者；③精神存在問(wèn)題者；④合并自身免疫性疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各35例。觀察組男19例、女16例，年齡45～80（62.43±3.24）歲。對(duì)照組男18例、女17例，年齡46～80（62.55±3.17）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。監(jiān)測(cè)生命體征變化，實(shí)施口腔護(hù)理、吸痰等操作，提供用藥護(hù)理、生活護(hù)理等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施以患者為中心的整體護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。①氣道護(hù)理：每天給予患者霧化吸入，每次15 min，依照痰液具體情況選用合適的霧化液。氣管切開(kāi)處每天用75%的酒精消毒兩次，開(kāi)口處的紗布每天更換兩次，且紗布不宜太厚，最好用雙層，氣切口外用生理鹽水沾濕覆蓋。若是有污染要及時(shí)更換，還要注意觀察開(kāi)口處的皮膚是否出現(xiàn)紅腫、出血、氣腫、滲液等情況，更換前要先將痰液吸干凈，檢查導(dǎo)管的松緊度。氣囊每4 h放一次氣，放氣前要先吸凈痰液，避免分泌物流入氣道。②排痰護(hù)理：按需吸痰，若患者痰液較稀，咳嗽反射能力較好，盡量減少吸痰次數(shù)，避免增加對(duì)患者的損傷，痰液咳出后還要及時(shí)護(hù)理好氣管切開(kāi)處，如果仍然不能咳出痰液，就要綜合考慮呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)及痰鳴音等來(lái)吸痰。③吞咽功能管理：注意遵照患者的吞咽功能狀況做好吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)，在剛開(kāi)始干預(yù)時(shí)不可給予過(guò)強(qiáng)的強(qiáng)度和過(guò)快的頻率，后依照其耐受性慢慢增加強(qiáng)度和頻率。若增加到最大強(qiáng)度時(shí)患者未出現(xiàn)不適，后續(xù)就維持2次/d的吞咽功能訓(xùn)練，每次20 min。④口腔護(hù)理：應(yīng)用溫差式負(fù)壓沖洗法，首先用溫水刷牙，后用冷水擦洗上腭、頰部、舌面、舌下、口唇等部位，溫差式的方法使咽部受到的感覺(jué)刺激加大，同時(shí)還要增加口腔護(hù)理的次數(shù)，最少護(hù)理3次/d。同時(shí)還要遵醫(yī)囑每2 h或4 h做一次口腔吸引，情況嚴(yán)重者每1 h吸引1次。⑤管飼和體位護(hù)理：存在誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者要應(yīng)用留置鼻腸管的方式進(jìn)行管飼，如果確定無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)且吞咽反射遲鈍或消失者要應(yīng)用間歇口胃管管飼的方法。如果能保證每天進(jìn)食3次則可以增加進(jìn)食量。進(jìn)食后立即取左側(cè)臥位，同時(shí)床頭抬高30°以上，至少保持30 min。⑥用藥護(hù)理：在用藥期間護(hù)理人員要加強(qiáng)觀察，注意用藥的療效和發(fā)生的不良反應(yīng)情況。特別在使用鎮(zhèn)靜藥時(shí)要加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)的觀察，積極預(yù)防誤吸。⑦心理護(hù)理：綜合考慮患者身體狀況、心理等多方面因素，具體了解其存在的情緒問(wèn)題后，采用放松療法、心理安撫、催眠暗示等方法幫助其疏導(dǎo)不良情緒，讓其意識(shí)到保持積極樂(lè)觀情緒的重要性。多與患者溝通交流，讓其傾訴內(nèi)心真實(shí)想法，發(fā)泄不良情緒。同時(shí)還要囑家屬多給予患者關(guān)愛(ài)，讓患者感受到家庭的溫暖，感受到更多的情感和精神支持。⑧健康教育：護(hù)理人員多與患者和家屬溝通，詳細(xì)向其講解腦卒中、氣管切開(kāi)術(shù)與吸入性肺炎等相關(guān)知識(shí)，提高其知識(shí)認(rèn)知程度，讓其意識(shí)到積極配合治療和護(hù)理的重要性。

1.3 觀察指標(biāo) ①相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)：包括帶管時(shí)間、拔管時(shí)間和住院時(shí)間。②吸入性肺炎發(fā)生率。③吞咽功能：采用吞咽功能評(píng)定量表（SSA）評(píng)價(jià)，包含3個(gè)部分：a.臨床檢查，包括頭與軀干的控制、唇的閉合、呼吸、喉功能、軟腭運(yùn)動(dòng)、咳嗽、咽反射等，總分8～23分；b.讓患者3次吞咽5 ml水，在此過(guò)程中仔細(xì)觀察是否出現(xiàn)重復(fù)吞咽、有無(wú)喉運(yùn)動(dòng)、吞咽時(shí)喘鳴、吞咽后喉功能等情況，總分5～11分；c.如上述無(wú)異常，讓患者吞咽60 ml水，仔細(xì)觀察吞咽時(shí)有無(wú)咳嗽和所需的時(shí)間等，總分5～12分。量表總分18～46分，分?jǐn)?shù)與吞咽功能呈負(fù)相關(guān)。④生活質(zhì)量：應(yīng)用顱腦損傷患者生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括生活能力、獨(dú)立性、思考能力、腦損傷困擾程度、身體限制5項(xiàng)，共25個(gè)條目，每個(gè)條目滿分均為5分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較 觀察組吸入性肺炎發(fā)生率為2.86%（1/35），對(duì)照組吸入性肺炎發(fā)生率為17.14%（6/35）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=3.968，P=0.046）。

2.3 兩組護(hù)理前后SSA評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

2.4 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量比較 見(jiàn)表3。

3 討論

腦卒中患者急性發(fā)病時(shí)期易出現(xiàn)呼吸衰竭、分泌物難排出等問(wèn)題，因此急需行氣管切開(kāi)術(shù)。大多數(shù)腦卒中患者一旦發(fā)病就會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知、吞咽、運(yùn)動(dòng)等功能問(wèn)題，因此為了最大程度降低問(wèn)題發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提升生活質(zhì)量，部分重癥患者在呼吸機(jī)撤除且病情穩(wěn)定后會(huì)攜帶氣管套管接受后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，且有研究表明康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肺功能康復(fù)具有良好效果^［7］。對(duì)于腦卒中氣管切開(kāi)的患者，不僅要確保高質(zhì)量的康復(fù)訓(xùn)練，還要減少并發(fā)癥發(fā)生，如減少肺部感染可以有效縮短拔管時(shí)間，進(jìn)而提高拔管成功率，而成功拔管者的預(yù)后會(huì)好于未成功者^［8-9］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組帶管時(shí)間、拔管時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.01），吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；護(hù)理后，觀察組SSA評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），生活能力、獨(dú)立性、思考能力、腦損傷困擾程度、身體限制評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01）。導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生的主要可控因素有不潔口腔衛(wèi)生習(xí)慣、吞咽障礙、長(zhǎng)期留置鼻胃管、不合適的體位等，因此本研究從這些方面進(jìn)行整體預(yù)防，及時(shí)將痰液排出，重視叩背和手動(dòng)排痰，有助于痰液及時(shí)排出，同時(shí)積極指導(dǎo)患者做咳嗽和站立訓(xùn)練，減輕因咳嗽功能降低導(dǎo)致的下呼吸道分泌物潴留癥狀，從而緩解氣道堵塞，降低肺部感染發(fā)生率。重視氣道濕化處理，正常情況下，機(jī)體上呼吸道能發(fā)揮加溫濕化空氣的作用，經(jīng)過(guò)處理后使氣體在進(jìn)入呼吸道內(nèi)變得更加溫和并減輕刺激。有研究表明，氣道溫濕化管理可降低腦卒中氣管切開(kāi)患者的痰液黏稠度，改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，減輕患者誤吸及吞咽障礙，有利于改善患者的吞咽功能^［10］。但是行氣管切開(kāi)術(shù)的患者，空氣會(huì)直接進(jìn)入下呼吸道，引發(fā)患者不適，因此經(jīng)過(guò)濕化處理后能確保其溫和性，減輕對(duì)氣道黏膜的損傷，積極預(yù)防肺部感染。對(duì)患者吞咽功能做個(gè)性化的指導(dǎo)主要是通過(guò)口咽部的運(yùn)動(dòng)來(lái)提升自凈和吞咽功能。另外溫差式負(fù)壓沖吸的方法不僅能將口腔內(nèi)的殘留物清潔干凈，還能進(jìn)一步對(duì)咽喉部的感覺(jué)產(chǎn)生刺激，幫助其重建吞咽通路，從而誘發(fā)吞咽動(dòng)作。這兩者相互協(xié)同，可以減少口咽致病菌定植，同時(shí)還有助于預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸。另外對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者要用鼻腸管管飼法，積極鼓勵(lì)清醒患者應(yīng)用間歇口胃管，避免長(zhǎng)時(shí)間留置鼻胃管引發(fā)的胃內(nèi)容物反流，有助于預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。護(hù)理人員給予患者和家屬詳細(xì)的知識(shí)教育，提高其對(duì)疾病的了解程度，進(jìn)而能更積極地配合治療和護(hù)理，有助于提升護(hù)理質(zhì)量。在該種護(hù)理模式中，護(hù)理人員不僅注重對(duì)疾病和患者生理的護(hù)理，還重視對(duì)心理的護(hù)理，綜合考慮患者各個(gè)方面情況，了解其存在的情緒問(wèn)題，為其分析原因后針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)，應(yīng)用心理安撫、放松療法等方法緩解其情緒，促使其以積極樂(lè)觀的情緒接受治療。在護(hù)理人員的精心護(hù)理下，患者帶管、拔管時(shí)間縮短，康復(fù)進(jìn)程加快，減少發(fā)癥發(fā)生，因此生活質(zhì)量也有大幅度的提升。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：董永陽(yáng) 2024-03-06收稿