摘 要 目的：觀察針刺療法對(duì)維持性血液透析（血透）患者便秘的臨床療效。方法：選取2018年1月-2019年12月在上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院血液凈化中心長(zhǎng)期進(jìn)行維持性血透的便秘患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組給予服用乳果糖、開塞露通便等常規(guī)治療，治療組給予常規(guī)通便聯(lián)合針刺穴位治療，總療程為12周，觀察兩組臨床療效及相關(guān)炎癥因子表達(dá)。結(jié)果：治療后，兩組患者的便秘癥狀均有改善，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），但兩組臨床療效、便秘評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后血磷、血鈣較治療前均降低，且治療組血磷水平降低幅度大于對(duì)照組（P<0.05）；治療組治療后甲狀旁腺激素水平較治療前降低（P<0.01），且降低幅度大于對(duì)照組（P<0.01）。兩組治療后可降低相關(guān)炎癥因子（IL-6、IL-8、IL-10）水平，其中治療組IL-8水平下降幅度大于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：針刺療法可改善維持性血透患者便秘癥狀，降低血磷水平，改善血清中相關(guān)炎癥因子指標(biāo)，尤其是IL-8水平，具有良好的臨床效果。

關(guān)鍵詞 便秘 維持性血液透析 針刺療法 穴位 炎癥因子

中圖分類號(hào)：R246.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2024）09-0057-04

引用本文. 賀洋洋， 王云滿， 王浩， 等. 針刺療法改善維持性血液透析患者便秘的臨床療效觀察[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（9）： 57-60； 110.

基金項(xiàng)目：上海市普陀區(qū)衛(wèi)生健康系統(tǒng)臨床特色?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（2021tszk02）；上海市普陀區(qū)衛(wèi)生健康系統(tǒng)科技創(chuàng)新項(xiàng)目（ptkwws202311）；上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（ZK2019A12）；上海市普陀區(qū)名中醫(yī)普陀傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（ptzygzs2103）

Observation of clinical effect of acupuncture therapy in the improvement of constipation in maintenance hemodialysis patients

HE Yangyang1， WANG Yunman2， WANG Hao2， CHI Yangfeng2

（1. Traditional Chinese Medicine Department， Shiquan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200061， China； 2. Department of Nephrology， Putuo Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT Objective： To observe the clinical effect of acupuncture therapy on constipation in patients with maintenance hemodialysis. Methods： A total of 60 patients with constipation who had long term maintenance hemodialysis in the blood purification center of Putuo Hospital， Shanghai were selected and randomly divided into a treatment group and a control group with 30 patients in each group. The control group was given routine treatment such as lactulose， kaiseru defecation， and the treatment group was given routine defecation treatment combined with acupuncture point treatment for a total course of 12 weeks. The clinical efficacy and the expression of related inflammatory factors were observed in the two groups. Results： Constipation symptoms were improved after treatment in both groups after treatment， TCM symptoms curative effect in the treatment group was better than that in the control group （P<0.05）， the differences in clinical effect and constipation scores in two groups had no obvious statistical significant （P<0.05）. After treatment， blood phosphorus and blood calcium decreased compared to before treatment， and reduction amplitude of blood phosphorus level in the treatment group was greater than that in the control group（P<0.05）； parathyroid hormone level in the treatment group decreased compared to before treatment （P<0.01）， which was greater than that in the control group （P<0.01）. The two groups after treatment could decrease the inflammation factors associated （IL-6， IL-8， IL-10）， and the IL-8 level in the treatment group decreased greater than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Acupuncture therapy can improve the constipation condition of patients with maintenance hemodialysis， reduce the blood phosphorus level， and improve the indicators of related inflammatory factors in serum， which are closely related to IL-8 and have good clinical effects.

KEY WORDS constipation； maintenance hemodialysis； acupuncture treatment； acupoint； inflammatory factor

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的患病率逐年上升，目前全球終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者的數(shù)量正以每年3%的速度持續(xù)增長(zhǎng)。截至2017年，全球CKD患病率已上升至9.1%，而我國(guó)最新流行病學(xué)研究顯示CKD患病率為8.2%[1-3]。CKD可伴隨多種疾病，常見并發(fā)癥包括心腦血管事件、貧血、高血壓、骨礦物質(zhì)代謝紊亂等。便秘是CKD患者常見消化道癥狀之一，并且會(huì)加速CKD的進(jìn)展[4]。便秘在老年及糖尿病腎臟病血液透析患者中較為明顯，多為中重度便秘，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致透析不充分[5]。本研究通過針刺雙側(cè)天樞、足三里及三陰交穴位改善便秘癥狀，提高患者生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月—2019年12月在上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院血液凈化中心長(zhǎng)期進(jìn)行維持性血液透析（血透）的便秘患者65例，符合Rome Ⅱ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]以及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中慢性功能性便秘且辨證為脾腎氣陰兩虛證，病程≥6個(gè)月，年齡為18～75周歲?；颊呙恐芤?guī)律透析（費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)）3次，4 h/次，血流速度能維持在200～250 mL/min，血透充分性Kt/V>1.2。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，治療組33例，因不良反應(yīng)、難以忍受針刺治療等原因脫落3例；對(duì)照組32例，脫落2例。治療組中男性21例，女性9例，平均年齡為（59.27±10.70）歲，平均透析持續(xù)時(shí)間（51.67±42.80）個(gè)月，平均透析充分性1.83±0.05；對(duì)照組中男性18例，女性12例，平均年齡為（56.17±10.78）歲，平均透析持續(xù)時(shí)間（53.93±59.05）個(gè)月，平均透析充分性1.83±0.04。兩組性別、年齡、透析持續(xù)時(shí)間、透析充分性、合并慢性疾病等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者簽署知情同意書。排除：脊髓損傷伴截癱或長(zhǎng)期臥床者；合并有嚴(yán)重心、肝、肺等重大疾病，或合并腸道器質(zhì)性病變者；6個(gè)月內(nèi)曾參加其他臨床試驗(yàn)者；精神病患者。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療方法，包括口服乳果糖（甘肅天水岐黃藥業(yè)有限責(zé)任公司）20 mL，使用開塞露通便。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上針刺穴位治療：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，取一次性0.30 mm×40 mm無菌針灸針（長(zhǎng)春愛康醫(yī)療器械公司）垂直進(jìn)針，緩慢深刺雙側(cè)天樞穴、足三里穴、三陰交穴（單側(cè)交替進(jìn)行），進(jìn)針深度約10 mm，施針者手下有落空感，患者感覺有明顯的酸、麻、脹感即得氣，停止繼續(xù)進(jìn)針，不提插不捻轉(zhuǎn)，留針30 min。每周3次（非血透日針刺）。兩組均連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后ELISA（南京建成生物科技有限公司）法檢測(cè)血清鈣、血清磷、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、白介素（interleukin，IL）-6、IL-8、IL-10。

臨床療效評(píng)定[7]：2 d以內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，解便時(shí)通暢，短期無復(fù)發(fā)為治愈；3 d以內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，排便欠暢為好轉(zhuǎn)；便秘癥狀無改善為未愈?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

中醫(yī)證候療效評(píng)定[8]采用尼莫地平法，證候積分下降幅度（%）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。臨床緩解：與治療前比較，證候積分下降>90%；顯效：70%<證候積分下降≤90%；有效：30%<證候積分下降≤70%；無效：證候積分下降≤30%?？傆行?（臨床緩解例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

采用便秘評(píng)分量表[9]對(duì)排便情況進(jìn)行評(píng)估，包括排便時(shí)間間隔、每次排便時(shí)間、便質(zhì)、排便不盡感、肛門直腸阻塞感、機(jī)械幫助6項(xiàng)內(nèi)容。①排便時(shí)間間隔：1～2日1次，0分；3～4日1次，1分；5～6日1次，2分；6日以上1次，3分。②每次排便時(shí)間：1～10 min，0分；11～20 min，1分；20～30 min，2分；30 min以上，3分。③便質(zhì)：成條光軟，0分；呈條有裂紋或軟膠狀便，1分；硬塊成條或糊狀便，2分；硬塊散在或稀水樣便，3分。④排便不盡感：無0分；輕微1分；明顯2分；難忍3分。⑤肛門直腸阻塞感：無0分；有1分。⑥機(jī)械幫助：無0分；有1分。將各項(xiàng)目評(píng)分分值相加，分值越高表示便秘程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療后，治療組臨床療效總有效率達(dá)76.67%（23/30），優(yōu)于對(duì)照組的56.67%（17/30），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組中醫(yī)證候療效總有效率達(dá)83.33%（25/30），優(yōu)于對(duì)照組的60.00%（18/30）（表1，P<0.05）。

2.2 排便情況比較

治療后，治療組和對(duì)照組的便秘評(píng)分分別為（2.00±0.36）分和（1.78±0.31）分，均低于治療前的（2.44±0.44）分和（2.24±0.36）分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 血鈣、血磷、PTH水平比較

治療前，兩組血鈣、血磷、PTH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組血磷、血鈣水平較治療前均降低（P<0.01），且治療組血磷水平降低幅度大于對(duì)照組（P<0.05），而血鈣水平兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，治療組PTH水平較治療前降低（P<0.01），且降低幅度大于對(duì)照組（P<0.01），而對(duì)照組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，P>0.05）。

2.4 炎性因子比較

治療前，兩組炎癥因子IL-6、IL-8、IL-10水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組IL-6、 IL-8、IL-10水平較治療前均降低（P<0.01），且治療組IL-8降低幅度大于對(duì)照組（P<0.05），而IL-6和IL-10水平兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3，P>0.05）。

3 討論

CKD人群便秘發(fā)病率顯著高于普通人群，而維持性血透CKD患者的便秘發(fā)病率又高于未透析CKD患者，一項(xiàng)橫斷面研究顯示血透患者便秘發(fā)生率高達(dá)71.7%[5，10]。血透患者因?yàn)樘悄虿?、低纖維飲食、各種慢性病治療藥物（如磷結(jié)合劑）、毒素累積、透析超濾量大等原因而導(dǎo)致腸道菌群、腸道功能紊亂從而影響排便，反復(fù)便秘又導(dǎo)致體內(nèi)毒素累積，影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入，降低透析充分性，降低患者生存率?！妒?jì)總錄·卷第九十七大便秘澀》曰：“大便秘澀，概非一證，皆榮衛(wèi)不調(diào)，陰陽之氣相持也。”便秘病變部位位于大腸，大腸功能主津、傳導(dǎo)糟粕，功能異常而致大腸失津、傳導(dǎo)失司，糟粕堆積引起便秘，故對(duì)于便秘的治療需調(diào)氣通腑。尿毒癥病人多伴有便秘癥狀，常需服用導(dǎo)瀉藥物，而長(zhǎng)期服用導(dǎo)瀉藥物出現(xiàn)體內(nèi)蓄積后常易出現(xiàn)腹瀉，甚至電解質(zhì)紊亂。

天樞穴屬于足陽明胃經(jīng)，大腸募穴為手陽明大腸經(jīng)氣血津液灌注于腹部的穴位，該穴位居人身之中點(diǎn)，又為升降清濁之樞紐。張景岳云“樞，樞機(jī)也，居陰陽升降之中，是為天樞”，故該穴為治療胃腸疾病的要穴，具有健脾和胃、通調(diào)腸腑的功能。有研究表明，天樞穴與大腸對(duì)應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段均為胸10，通過針刺天樞穴區(qū)可以有效的調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而治療相關(guān)疾病[11-12]。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“合治內(nèi)府。”足三里為足陽明胃經(jīng)下合穴，主治腹痛、泄瀉、便秘等胃腸道疾病。研究表明，足三里、天樞穴協(xié)同治療，通過腦腸肽影響腦-腸軸進(jìn)而改善腸易激綜合征出現(xiàn)的胃腸功能紊亂[13]。三陰交為足三陰經(jīng)（肝、脾、腎）的交會(huì)穴，有健脾和胃、調(diào)理肝腎、舒經(jīng)活絡(luò)功效，溫針灸三陰交可理氣活血、通調(diào)下元之氣機(jī)。

本研究結(jié)果顯示治療組針刺治療相關(guān)穴位后中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），而便秘評(píng)分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能是因?yàn)楸狙芯坑^察時(shí)間尚短。治療組血磷、血清PTH降低幅度大于對(duì)照組（P<0.05），可見大便次數(shù)增多，改善了治療組尿毒癥患者骨礦物質(zhì)代謝。兩組相關(guān)炎性因子指標(biāo)均也有所改善，尤其是IL-8水平，治療組下降幅度大于對(duì)照組（P<0.05）。IL-8為一種炎性趨化性因子，有促炎癥、誘導(dǎo)細(xì)胞增殖等生物功能，與腫瘤相關(guān)疾病關(guān)系密切，在胃腸道炎癥反應(yīng)中也具有非常重要的作用，其水平與便秘改善情況關(guān)系密切[14]。

本研究因條件所限，為單中心樣本，樣本量較小尚無法進(jìn)行中醫(yī)證候的辨證論治及相關(guān)生存質(zhì)量研究，故期待可開展大樣本多中心隨機(jī)雙盲臨床調(diào)査研究，進(jìn)一步探索維持性血透患者便秘的中醫(yī)證候及相關(guān)生存質(zhì)量研究分析，通過改善便秘癥狀進(jìn)而改善尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥，從而提高患者生存率。

參考文獻(xiàn)

[1] Ene-Iordache B， Perico N， Bikbov B， et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk in six regions of the world（ISN-KDDC）： a cross-sectional study[J]. Lancet Glob Health， 2016， 4（5）： e307-e319.

[2] GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global， regional， and national burden of chronic kidney disease， 1990-2017： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet， 2020， 395（10225）： 709-733.

[3] Wang L， Xu X， Zhang M， et al. Prevalence of chronic kidney disease in China： results from the sixth china chronic disease and risk factor surveillance[J]. JAMA Intern Med， 2023， 183（4）： 298-310.

[4] Sumida K， Yamagata K， Kovesdy CP. Constipation in CKD[J]. Kidney Int Rep， 2019， 5（2）： 121-134.

[5] 楊玉潔， 余少斌， 張穎君， 等. 血液透析患者便秘情況調(diào)查與臨床相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)血液凈化， 2015， 7（14）. 437-440.

[6] 聶玉強(qiáng)， 李瑜元. 羅馬Ⅱ功能性胃腸疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)（內(nèi)科學(xué)分冊(cè)）， 2001， 28（4）： 147-150.

[7] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京： 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社， 2012： 18.

[8] 鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M]. 北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社， 2002： 163-168.

[9] American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. An evidence based approach to the management of chronic constipation in North America[J]. Am J Gastroenterol， 2005， 100（S1）： S1-S4.

[10] Zhang J， Huang C， Li Y， et al. Health-related quality of life in dialysis patients with constipation. a cross-sectional study[J]. Patient Prefer Adherence， 2013， 7： 589-594.

[11] 韓旭， 李雯， 余芝， 等. 刺激左、右”天樞”不同組織調(diào)節(jié)小鼠遠(yuǎn)端結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的觀察[J]. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2019， 30（11）： 2765-2768.

[12] 李艷秋， 王麗芹， 郭闖， 等. 天樞穴結(jié)合頭部足運(yùn)感區(qū)埋線對(duì)腦卒中后便秘患者血清SP、VIP含量影響的研究[J].針灸臨床雜志， 2018， 34（7）： 50-54.

[13] 朱文蓮， 李瀅， 張露芬， 等. 電針足三里和天樞穴對(duì)腸易激綜合征大鼠腦腸軸不同靶點(diǎn)的效應(yīng)差異[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2014， 29（3）： 736-738.

[14] Matsushima M， Suzuki T， Masui A， et al. Cranberry extract suppresses interleukin-8 secretion from stomach cells stimulated by Helicobacter pylori in every clinically separated strain but inhibits growth in part of the strains[J]. J Funct Foods， 2013， 5（2）： 729-735.