摘要：慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）作為臨床呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，基于長(zhǎng)期臨床理論實(shí)踐，病理分型主要有支氣管炎型和肺氣腫型。隨著高分辨CT的普及應(yīng)用，臨床上一部分慢阻肺患者的CT檢查中顯示存在支氣管擴(kuò)張，而支氣管擴(kuò)張引起的反復(fù)呼吸道感染加劇了肺功能下降和呼吸衰竭的發(fā)生發(fā)展，因此，對(duì)慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張這一特殊表型、發(fā)病因素、發(fā)病機(jī)制以及臨床治療等方面的研究需要不斷深入。通過(guò)對(duì)近年來(lái)慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張發(fā)病機(jī)制和臨床治療理論加以綜合整理分析，以期實(shí)現(xiàn)對(duì)該疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；支氣管擴(kuò)張；合并癥；發(fā)病機(jī)制；治療方式

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.02.002

中圖分類(lèi)號(hào)：R56文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1674490X（2024）02-0009-06

Study on chronic obstructive pulmonary disease complicated with bronchiectasis

ZHAO Chao1， HUANG Yan2， YANG Shuang2， YU Xinhe1

（1.Graduate School of Inner Mongolia Medical University， Hohhot 010020， China; 2.Pulmonary Disease Department of Inner Mongolia Autonomous Region Traditional Chinese Medicine Hospital， Hohhot 010000， China）

Abstract： Chronic obstructive pulmonary disease （COPD）， as a common and frequently occurring respiratory disease in clinical practice， is mainly classified into bronchitis and emphysema based on long-term clinical theory and practice. With the widespread application of high-resolution CT， CT scans of some patients with COPD show the presence of bronchiectasis. The repeated respiratory infections caused by bronchiectasis exacerbate the decline of lung function and the development of respiratory failure. Therefore， further research is needed on the special phenotype， pathogenic factors， pathogenesis， and clinical treatment of COPD combined with bronchiectasis. Through a comprehensive analysis of the pathogenesis and clinical treatment theories of chronic obstructive pulmonary disease with bronchiectasis in recent years， we can further understand this disease.

Key words： chronic obstructive pulmonary disease; bronchiectasis; complication; pathogenesis; treatment methods

慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）是一種異質(zhì)性疾病，其特征為慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰、急性加重），這是由于氣道（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）所致，引起持續(xù)進(jìn)行性加重的氣流受限［1］。支氣管擴(kuò)張癥（簡(jiǎn)稱(chēng)支擴(kuò)）是以慢性咳嗽、咳痰甚至間斷咯血為主要臨床表現(xiàn)的肺系疾?。?］。長(zhǎng)期以來(lái)，慢阻肺和支擴(kuò)被當(dāng)作2個(gè)獨(dú)立的疾病。但高分辨CT的出現(xiàn)打破了這一認(rèn)識(shí)，臨床上一部分慢阻肺患者的CT檢查中顯示存在支擴(kuò)，表明慢阻肺和支擴(kuò)有內(nèi)在關(guān)聯(lián)性［3］。在2014年發(fā)布的慢性阻塞性肺疾病全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease， GOLD）中首先將支擴(kuò)描述為慢阻肺的合并癥之一［4］。由此，支擴(kuò)作為慢阻肺的一種特殊表型的認(rèn)識(shí)不斷深入，研究者逐漸發(fā)現(xiàn)慢阻肺和支擴(kuò)發(fā)病有相同的病理特點(diǎn)（氣道炎癥、氣道感染）和臨床表現(xiàn)（慢性咳嗽、咳痰、不可逆的氣流受限）。Seifer等［5］對(duì)慢阻肺患者的臨床觀察中，慢阻肺患者中支擴(kuò)的患病率為26％～69％。這也為支擴(kuò)作為慢阻肺合并癥提供了有力的證據(jù)，同時(shí)國(guó)內(nèi)其他研究［6-8］指出：合并支擴(kuò)的慢阻肺患者相比單純的慢阻肺患者，感染情況更重、反復(fù)急性加重次數(shù)更多且病程更長(zhǎng)、臨床癥狀更明顯、肺功能損害更嚴(yán)重、并發(fā)癥發(fā)生率更高、病死率更高。但目前有關(guān)慢阻肺合并支擴(kuò)的研究尚處于起步階段，通過(guò)對(duì)近年慢阻肺合并支擴(kuò)發(fā)病機(jī)制、臨床治療等綜述，期望有助于臨床工作中對(duì)該病早診斷、早干預(yù)、早治療，從而降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，降低疾病病死率，改善患者的生存條件。

1發(fā)病機(jī)制

慢阻肺合并支擴(kuò)的發(fā)病機(jī)制目前尚處于研究階段，但分別從2種疾病發(fā)病機(jī)制的研究來(lái)看，二者的共通之處可為慢阻肺合并支擴(kuò)發(fā)病機(jī)制的研究指出方向。惡性循環(huán)假說(shuō)指出：在支擴(kuò)的發(fā)病機(jī)制中，感染、炎癥、酶的作用是支擴(kuò)形成的3個(gè)重要環(huán)節(jié)［9］，而在慢阻肺的發(fā)病機(jī)制中，反復(fù)炎癥感染，酶機(jī)制失衡都是重要因素。由此可見(jiàn)，在慢阻肺合并支擴(kuò)中炎癥機(jī)制是中心環(huán)節(jié)，酶的作用亦不容忽視，而氣道重塑和氣道擴(kuò)張是必然結(jié)果。

1.1炎癥機(jī)制

炎癥機(jī)制是目前研究較多、比較公認(rèn)的慢阻肺合并支擴(kuò)的發(fā)病機(jī)制，炎癥細(xì)胞是誘使慢性氣道炎癥發(fā)生發(fā)展的主要因素，在環(huán)境因素與個(gè)人因素的雙重作用下，機(jī)體的炎癥機(jī)制開(kāi)始發(fā)揮作用。炎癥反應(yīng)激活機(jī)體內(nèi)炎癥細(xì)胞，釋放炎癥因子破壞氣道上皮細(xì)胞的同時(shí)刺激氣道上皮細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子，促進(jìn)氣道周?chē)交『统衫w維細(xì)胞增生，導(dǎo)致小氣道重塑［10］。在氣道重塑和擴(kuò)張的過(guò)程中，慢性氣道炎癥貫穿始終，這種慢性氣道炎癥長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作極易形成細(xì)菌定植。細(xì)菌定植導(dǎo)致氣道分泌物增加，當(dāng)氣道清潔能力減弱，氣道黏液壅塞，纖毛運(yùn)動(dòng)受阻，各種病原微生物聚集，再次誘導(dǎo)炎癥的發(fā)生，最終形成惡性循環(huán)。蔡仁萍等［11］研究顯示，慢阻肺合并支擴(kuò)患者病情更重。另有研究［12］表明，慢阻肺合并支擴(kuò)患者的C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等各項(xiàng)炎癥指標(biāo)明顯高于單純慢阻肺患者。由此可見(jiàn)，炎癥機(jī)制不僅能夠?qū)е侣璺蔚陌l(fā)生發(fā)展，而且在這一過(guò)程中參與了氣道重塑和氣道擴(kuò)張，這不僅可以佐證慢阻肺與支擴(kuò)發(fā)病機(jī)制的內(nèi)在聯(lián)系，更可以作為慢阻肺合并支擴(kuò)發(fā)病機(jī)制的一個(gè)可行的研究方向。

1.2蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制

某些遺傳因素可導(dǎo)致慢阻肺發(fā)病危險(xiǎn)性增加，其中以α1抗胰蛋白酶的缺乏最為常見(jiàn)。蛋白酶是以破壞和損傷機(jī)體正常組織為其主要作用，抗蛋白酶通過(guò)抑制多種彈性蛋白酶的破壞作用，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。正常情況下，抗蛋白酶與蛋白酶的數(shù)量、活性具有相對(duì)穩(wěn)定性，但在內(nèi)外因素如體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)釋放氧化物、外界煙霧等有害氣體過(guò)度吸入共同作用下，蛋白酶數(shù)量急劇增加且活性更強(qiáng)，抗蛋白酶不能有效抑制蛋白酶的破壞作用，其結(jié)果就是肺組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫。同時(shí)抗蛋白酶，尤其是α1抗胰蛋白酶的缺乏，不僅是誘發(fā)慢阻肺的第一遺傳危險(xiǎn)因素，也是支擴(kuò)的重要誘發(fā)因素［13］。支擴(kuò)的炎癥機(jī)制也是導(dǎo)致蛋白酶-抗蛋白酶力量失衡的重要因素，促炎因子-白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、白三烯B4、白細(xì)胞介素-8等促使包括中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在支氣管腔中聚集，通過(guò)在中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞表面表達(dá)釋放蛋白酶，引起酶機(jī)制的失衡，造成呼吸道上皮損傷和支氣管壁破壞導(dǎo)致氣道重塑與擴(kuò)張。

1.3黏液過(guò)度分泌和小氣道阻塞

環(huán)境因素是導(dǎo)致慢阻肺合并支擴(kuò)發(fā)生發(fā)展的重要原因，主要分為社會(huì)環(huán)境因素和自然環(huán)境因素。其中社會(huì)因素包括吸煙、被動(dòng)吸煙、職業(yè)粉塵、空氣污染以及吸入某些刺激性氣體等占主要地位［14］。自然環(huán)境因素主要是氣候變化，特別是寒冷空氣的影響。其最終結(jié)果是導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道清除能力減弱，引起氣道阻塞。其機(jī)制涉及氣道感覺(jué)神經(jīng)末梢反射性增加黏液分泌，并直接刺激某些酶的生成。長(zhǎng)期刺激可造成黏膜下腺體的過(guò)度增生和杯狀細(xì)胞增殖，也能導(dǎo)致黏蛋白基因的上調(diào)。目前已認(rèn)識(shí)到人類(lèi)至少有9種黏蛋白基因，但對(duì)于是何種基因在慢性支氣管炎時(shí)呈過(guò)度表達(dá)，其原因機(jī)制尚不明確。黏液的過(guò)度分泌為氣流阻塞的危險(xiǎn)因素。因各種刺激物誘發(fā)的慢性氣道炎癥過(guò)程，其特征為中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致各種趨化因子釋放，如巨噬細(xì)胞釋放出白細(xì)胞介素-8和白三烯B4，從而導(dǎo)致周?chē)鷼獾赖淖枞＿M(jìn)一步使纖維生成介質(zhì)分泌，偶可造成周?chē)鷼獾览w維化及周?chē)鷼獾赖穆匝装Y和結(jié)構(gòu)重組［15］。

2治療

2.1急性期治療

關(guān)于慢阻肺合并支擴(kuò)的治療，現(xiàn)階段的GOLD［16］以及歐洲國(guó)家成人支氣管擴(kuò)張癥指南［17］未作特殊要求，對(duì)于慢阻肺合并支擴(kuò)的急性發(fā)作，臨床上仍以對(duì)癥治療為主。

2.1.1抗生素治療

目前急性感染仍然是導(dǎo)致慢阻肺合并支擴(kuò)反復(fù)發(fā)作的主要原因，治療應(yīng)以抗感染、減少急性發(fā)作為原則。故在急性期，首先應(yīng)給予抗感染治療，抗生素為主要的治療藥物之一，但慢阻肺合并支擴(kuò)并不是簡(jiǎn)單的2種疾病疊加，對(duì)慢阻肺急性發(fā)作有療效的藥物如吸入性糖皮質(zhì)激素（inhalatory glucocorticoids， ICS），可能對(duì)支擴(kuò)急性發(fā)作期并不適用。同理，某些對(duì)支擴(kuò)治療有效（如抗假單胞菌藥物），應(yīng)用于慢阻肺患者療效并不理想?？梢?jiàn)對(duì)于慢阻肺合并支擴(kuò)，治療上需要全面分析，綜合評(píng)估，選擇最佳的治療方法。2017版歐洲呼吸學(xué)會(huì)成人支擴(kuò)指南［18］提出，紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物可以降低慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)，改善肺功能，用以治療合并支擴(kuò)的慢阻肺急性加重期患者，并且長(zhǎng)期使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物可有效預(yù)防慢阻肺、支擴(kuò)病情惡化［19］。

2.1.2糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素是目前臨床用于治療慢阻肺常見(jiàn)的抗炎藥物，不論是在慢阻肺的急性加重期還是穩(wěn)定期都發(fā)揮重要作用。對(duì)于患者急性發(fā)作期間出現(xiàn)的喘息氣短、持續(xù)氣流受限、咳痰量多等癥狀的急性加重，使用全身糖皮質(zhì)激素可以一定程度上改善肺功能、緩解炎癥反應(yīng)、減少病情反復(fù)以及縮短住院治療時(shí)間。相比全身糖皮質(zhì)激素，霧化ICS不良反應(yīng)較小，可以替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素［20］。文獻(xiàn)報(bào)道霧化吸入布地奈德與靜脈應(yīng)用甲潑尼龍?jiān)谥委熉璺渭毙约又刂械寞熜喈?dāng)，但明顯霧化ICS用量更少，可能引起不良反應(yīng)的概率更低［21］。但無(wú)論是吸入糖皮質(zhì)激素還是全身糖皮質(zhì)激素都不宜長(zhǎng)期使用，在2021年發(fā)表的慢性阻塞性肺疾病糖皮質(zhì)激素規(guī)范管理專(zhuān)家共識(shí)［20］中強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素的規(guī)范應(yīng)用并指出，中療程、長(zhǎng)療程用藥均可能導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，表現(xiàn)為多種代謝異常和病理性特征，如骨質(zhì)疏松癥、高血壓、高血糖癥等，誘發(fā)真菌、結(jié)核桿菌、銅綠假單胞菌和皰疹病毒等病原體的感染，臨床慢阻肺伴有骨質(zhì)疏松癥或嚴(yán)重精神疾病者應(yīng)慎用全身激素。對(duì)于糖皮質(zhì)激素的使用要堅(jiān)持小劑量、療程短以及個(gè)體化治療等，在充分發(fā)揮其治療作用的同時(shí)將可能帶來(lái)的不良反應(yīng)降至最低。

2.1.3黏液高分泌治療

氣道黏液高分泌狀態(tài)始終貫穿著慢阻肺合并支擴(kuò)發(fā)病過(guò)程，是病程中重要的病理生理學(xué)特征［22］。氣道高分泌阻塞氣道，是誘發(fā)炎癥、加重感染、造成肺實(shí)質(zhì)和支氣管結(jié)構(gòu)破壞、導(dǎo)致肺功能下降的重要原因［23］。在臨床表現(xiàn)上，咳嗽咳痰是慢阻肺與支擴(kuò)的相同癥狀，在慢阻肺合并支擴(kuò)的治療中，黏液高分泌的治療一直受到重視，如臨床常用N-乙酰半胱氨酸、厄多司坦等降低黏液黏度，以羧甲司坦、抗膽堿能藥物調(diào)節(jié)黏液分泌，以支氣管擴(kuò)張劑、氨溴索等改變黏液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，促進(jìn)黏液排出。

2.2穩(wěn)定期治療

關(guān)于慢阻肺合并支擴(kuò)的穩(wěn)定期治療，戒煙、家庭氧療、長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管舒張劑或聯(lián)合使用ICS、接種肺炎球菌疫苗以及流感病毒疫苗等常見(jiàn)措施在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中收獲了較為理想的效果，得到了一致的認(rèn)可［24］。隨著醫(yī)療水平的提高以及患者對(duì)高質(zhì)量生活的訴求，免疫調(diào)節(jié)治療與肺康復(fù)訓(xùn)練也開(kāi)始受到越來(lái)越多的關(guān)注。

2.2.1支氣管舒張劑的應(yīng)用

氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力。主要的支氣管舒張劑有β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類(lèi)，根據(jù)藥物的作用及患者的治療反應(yīng)選用。定期用短效支氣管舒張劑較為經(jīng)濟(jì)便捷，但不如長(zhǎng)效支氣管舒張劑方便［25］。不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物聯(lián)合可增強(qiáng)治療支擴(kuò)作用，減少不良反應(yīng)。在疾病的穩(wěn)定期，支氣管舒張劑是主要的治療方式，對(duì)于改善膈肌的收縮力、擴(kuò)氣道排痰、降低肺動(dòng)脈高壓、減輕氣道炎癥以及減少病情的急性發(fā)作具有重要意義。

2.2.2免疫調(diào)節(jié)

治療慢阻肺合并支擴(kuò)的患者始終需要面對(duì)感染的風(fēng)險(xiǎn)。反復(fù)感染加快肺功能下降和呼吸衰竭的發(fā)生發(fā)展，同時(shí)也加快了疾病進(jìn)程。而隨著疾病的發(fā)展，罹患感染的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，這就形成一個(gè)惡性循環(huán)。合并支擴(kuò)的慢阻肺患者隨著疾病進(jìn)展，反復(fù)感染次數(shù)逐年增多、病情更重、平均住院治療時(shí)間更長(zhǎng)。探究其根本原因在于疾病的反復(fù)發(fā)作極大地?fù)p害了自身免疫力與抗病能力，因此，穩(wěn)定期患者選擇免疫調(diào)節(jié)治療，有助于增強(qiáng)自身免疫力，提高抗感染能力。目前臨床常用的免疫調(diào)節(jié)治療藥物主要有細(xì)菌溶解產(chǎn)物（泛福舒）和阿奇霉素等，泛福舒是一種通過(guò)微生物化學(xué)裂解或機(jī)械裂解的方式獲得8種常見(jiàn)的呼吸道致病菌的凍干提取物［26］。其作用機(jī)制尚未得到完整闡述，但大量研究［27-29］顯示，泛福舒可通過(guò)刺激吞噬細(xì)胞，強(qiáng)化對(duì)侵襲性病原體的破壞，同時(shí)激發(fā)機(jī)體多種免疫球蛋白活性，提高機(jī)體免疫力。對(duì)于慢阻肺合并支擴(kuò)的患者，應(yīng)用細(xì)菌溶解產(chǎn)物可以有效預(yù)防感染、減少急性發(fā)作、縮短病程、延緩肺功能下降趨勢(shì)，極大地改善患者生存質(zhì)量。

2.2.3肺康復(fù)治療

隨著慢阻肺的發(fā)病率、病死率逐年上升，至2018年已經(jīng)成為全球第三大死亡原因，但與之息息相關(guān)的肺康復(fù)治療卻是起步晚、受眾群體少，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，慢阻肺患者中接受肺康復(fù)治療的人數(shù)不超過(guò)5%［30］，肺康復(fù)治療需要持續(xù)普及推廣以及充分發(fā)揮作用。有針對(duì)性、個(gè)性化的肺康復(fù)治療對(duì)于慢阻肺的治療至關(guān)重要，根據(jù)患者病情程度的不同，選擇合適的肺康復(fù)治療方式，有利于提高患者生存率和生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)程。對(duì)于輕中度慢阻肺合并支擴(kuò)患者，肺功能損害較輕時(shí)，在勸導(dǎo)患者戒煙的同時(shí)，鼓勵(lì)患者選擇具有一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)療法，通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、騎車(chē)等）、呼吸肌訓(xùn)練等方法改善肺功能，同時(shí)提高患者自體免疫力，減少疾病的反復(fù)發(fā)作［31］。對(duì)于肺功能?chē)?yán)重?fù)p害的晚期慢阻肺合并支擴(kuò)患者，這一階段運(yùn)動(dòng)療法以腹式呼吸法、縮唇呼吸法以及呼吸操等為主［32］，同時(shí)可以配合健康教育、營(yíng)養(yǎng)支持、心理及行為干預(yù)等方式［33］。最終目標(biāo)是穩(wěn)定患者病情，減少急性發(fā)作，增強(qiáng)呼吸肌能力，改善肺功能，提高患者活動(dòng)耐力，讓患者享受正常的生活。

3總結(jié)

綜上所述，炎癥、酶的作用是慢阻肺合并支擴(kuò)常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制，因此在疾病發(fā)作期和/或穩(wěn)定期的治療中抗炎、抗感染以及免疫調(diào)節(jié)治療都有重要意義。隨著醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，該疾病的發(fā)病機(jī)制還處于不斷完善階段，在治療方式上也日趨多樣化，除傳統(tǒng)藥物治療外，肺康復(fù)、運(yùn)動(dòng)療法、呼吸療法等非藥物治療方法也日益興起。這些最終都會(huì)有助于臨床工作中對(duì)這一疾病的發(fā)現(xiàn)、診斷、干預(yù)和治療，進(jìn)而減輕患者痛苦，改善疾病預(yù)后，讓患者享受更高質(zhì)量的生活。

參考文獻(xiàn)：

［1］CELLI B， FABBRI L， CRINER G， et al. Definition and nomenclature of chronic obstructive pulmonary disease： time for its revision［J］. Am J Respir Crit Care Med， 2022， 206（11）： 1317-1325. DOI： 10.1164/rccm.202204-0671PP.

［2］支氣管擴(kuò)張癥專(zhuān)家共識(shí)撰寫(xiě)協(xié)作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.中國(guó)成人支氣管擴(kuò)張癥診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志， 2021， 44（4）： 311-321. DOI： 10.3760/cma.j.cn112147-20200617-00717.

［3］SEVER Z K， BIRCAN H A， SIRIN F B， et al. Serum biomarkers in patients with stable and exacerbated COPD-bronchiectasis overlap syndrome［J］. Clin Respir J， 2020， 14（11）： 1032-1039. DOI： 10.1111/crj.13238.

［4］VOGELMEIER C F， CRINER G J， MARTINEZ F J， et al. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. GOLD executive summary［J］. Am J Respir Crit Care Med， 2017， 195（5）： 557-582. DOI： 10.1164/rccm.201701-0218pp.

［5］SEIFER F D， HANSEN G， WEYCKER D. Health-care utilization and expenditures among patients with comorbid bronchiectasis and chronic obstructive pulmonary disease in US clinical practice［J］. Chron Respir Dis， 2019， 16： 1479973119839961. DOI： 10.1177/1479973119839961.

［6］戴中上，鐘嚴(yán)俊，陳燕.慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張癥的研究進(jìn)展［J］.結(jié)核與肺部疾病雜志，2023，4（6）：499-505.DOI： 10.19983/j.issn.2096-8493.20230093.

［7］何婷，賀瑩，楊媛，等.慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張治療的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床研究， 2021， 34（8）： 1128-1132. DOI： 10.13429/j.cnki.cjcr.2021.08.030.

［8］崔立靜，張樹(shù)倩，王亮，等.雙長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑治療支氣管擴(kuò)張癥合并慢性阻塞性肺疾病的臨床效果及肺功能改善效果研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2024，19（1）：30-34.

［9］薛強(qiáng)，陳俊文，李平.慢性阻塞性肺病合并支氣管擴(kuò)張癥發(fā)生機(jī)制［J］.臨床肺科雜志， 2022， 27（8）： 1248-1251. DOI： 10.3969/j.issn.1009-6663.2022.08.024.

［10］BARNES P J. COPD 2020： new directions needed［J］. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol， 2020， 319（5）： L884-L886. DOI： 10.1152/ajplung.00473.2020.

［11］蔡仁萍，潘倩倩，時(shí)海洋，等.支氣管擴(kuò)張癥合并慢性阻塞性肺病的早期診治研究［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志， 2018， 41（11）： 1025-1029. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2018.11.016.

［12］JIN J， LI S， YU W， LIU X， et al. Emphysema and bronchiectasis in COPD patients with previous pulmonary tuberculosis： computed tomography features and clinical implications［J］. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis， 2018， 13： 375-384. DOI： 10.2147/COPD.S152447.

［13］STRANGE C. Alpha-1 antitrypsin deficiency associated COPD［J］. Clin Chest Med， 2020， 41（3）： 339-345. DOI： 10.1016/j.ccm.2020.05.003.

［14］胡月穎，車(chē)春莉.大氣細(xì)顆粒物長(zhǎng)期暴露對(duì)慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.臨床肺科雜志， 2021， 26（10）： 1604-1608. DOI： 10.3969/j.issn.1009-6663.2021.10.032.

［15］楊書(shū)玉，劉士林，張雪琴.吸煙與肺部感染在慢性阻塞性肺部疾病中的發(fā)病機(jī)理探討［J］.臨床肺科雜志， 2009， 14（6）： 796-797. DOI： 10.3969/j.issn.1009-6663.2009.06.043.

［16］SINGH D， AGUSTI A， ANZUETO A， et al. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive lung disease： the GOLD science committee report 2019［J］. Eur Respir J， 2019， 53（5）： 1900164. DOI： 10.1183/13993003.00164-2019.

［17］HILL A T， SULLIVAN A L， CHALMERS J D， et al. British thoracic society guideline for bronchiectasis in adults［J］. Thorax， 2019， 74（Suppl 1）： 1-69. DOI： 10.1136/thoraxjnl-2018-212463.

［18］POLVERINO E， GOEMINNE P C， MCDONNELL M J， et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis［J］. Eur Respir J， 2017， 50（3）： 1700629. DOI： 10.1183/13993003.00629-2017.

［19］馮明發(fā)，張薇.支氣管擴(kuò)張癥合并慢性阻塞性肺疾病的研究進(jìn)展［J］.臨床與病理雜志， 2021， 41（10）： 2461-2467.

［20］慢性阻塞性肺疾病糖皮質(zhì)激素規(guī)范管理撰寫(xiě)組.慢性阻塞性肺疾病糖皮質(zhì)激素規(guī)范管理專(zhuān)家共識(shí)（2021版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志， 2021， 44（12）： 1054-1063. DOI： 10.3760/cma.j.cn112147-20210802-00543.

［21］PLEASANTS R A， WANG T S， XU X H， et al. Nebulized corticosteroids in the treatment of COPD exacerbations： systematic review， meta-analysis， and clinical perspective［J］. Respir Care， 2018， 63（10）： 1302-1310. DOI： 10.4187/respcare.06384.

［22］劉智霖，史利卿，馬建嶺，等.慢性阻塞性肺疾病氣道黏液高分泌臟腑相關(guān)病機(jī)及證治探討［J］.世界中醫(yī)藥， 2022， 17（9）： 1316-1321. DOI： 10.3969/j.issn.1673-7202.2022.09.021.

［23］周克琴，劉煒.中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病氣道黏液高分泌研究進(jìn)展［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥， 2021， 17（9）： 201-204.

［24］中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)疫苗與免疫分會(huì).主要慢性病人群流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種專(zhuān)家共識(shí)［J］.中國(guó)疫苗和免疫， 2021， 27（6）： 711-742. DOI： 10.19914/j.CJVI.2021130.

［25］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志， 2007， 30（1）： 8-17.

［26］尹涵，李新如，張明洋，等.泛福舒治療穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥的療效觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)， 2019， 31（6）： 949-952， 957. DOI： 10.3969/j.issn.1672-3511.2019.06.027.

［27］蘇慧霞.細(xì)菌溶解產(chǎn)物對(duì)嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎輔助治療的療效觀察［J］.臨床肺科雜志， 2017， 22（4）： 708-710. DOI： 10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.037.

［28］婁紅超，謝漢華，盧乃棉.泛福舒對(duì)老年COPD患者的肺功能和細(xì)胞免疫力的分析［J］.中華肺部疾病雜志電子版）， 2021， 14（3）： 315-317. DOI： 10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2021.03.012.

［29］曾敦煌，黃杰鳳，王碧瑛，等.細(xì)菌溶解產(chǎn)物治療老年人慢性阻塞性肺疾病的臨床療效［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 38（7）： 717-721. DOI： 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2019.07.002.

［30］余露，臧巧英，梁蕊，等.慢性阻塞性肺部疾病康復(fù)治療進(jìn)展［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 37（3）： 427-431. DOI： 10.3969/j.issn.1001-1242.2022.03.026.

［31］胡相悅，范耀菊.基于指南構(gòu)建肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者運(yùn)動(dòng)耐力、衰弱狀況和生活質(zhì)量的影響研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志， 2021， 29（2）： 64-69.DOI： 10.12114/j.issn.1008-5971.2021.00.020.

［32］王永琴，王麗波，鄭露.八段錦聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期COPD患者肺功能的影響［J］.中國(guó)康復(fù)， 2022， 37（4）： 232-235. DOI： 10.3870/zgkf.2022.04.009.

［33］宮玉翠，陳潔雅，李平東，等.慢性呼吸疾病肺康復(fù)護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華護(hù)理雜志， 2020， 55（5）： 709-710. DOI： 10.3761/j.issn.0254-1769.2020.05.013.

（責(zé)任編輯：高艷華）