李旭 陳延杰 羅敏

[摘要]?基于“玄府氣液”學(xué)說，探討“玄府-氣液-三焦”軸在慢性便秘中醫(yī)證治中的應(yīng)用。文章開篇首論玄府具備廣布周身、通利氣血之性，繼予“玄府氣液”學(xué)說貫徹全文，以三焦氣化液行為基，玄府開闔啟閉為樞，闡述“玄府-氣液-三焦”軸與人體排便之間的生理過程。根據(jù)各部玄府所主生理功能不同，分別提出上焦玄府司開、中焦玄府主闔、下焦玄府泌別的觀點，再依據(jù)證候病機的不同劃分氣滯玄府、火郁玄府、濕裹玄府、瘀結(jié)玄府、玄府失養(yǎng)五者，且據(jù)此提出理氣通玄、散郁啟玄、健脾運玄、化瘀開玄、溫陽啟玄的治法。慢性便秘治療總則在于暢三焦、通玄府、調(diào)氣液。

[關(guān)鍵詞]?玄府氣液；慢性便秘；三焦；中醫(yī)

[中圖分類號]?R256.3??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.022

慢性便秘是肛腸科常見臨床疾病之一，此病以排便時間和周期延長、便質(zhì)干結(jié)等為主要臨床表現(xiàn)，隸屬于中醫(yī)“秘結(jié)”、“陽結(jié)”、“陰結(jié)”、“脾約”等范疇[1]。研究顯示，我國慢性便秘的總患病率為8.5%，且女性高于男性，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[2]。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、精神壓力以及生活方式等改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且發(fā)病率與年齡密切相關(guān)[3]。便秘經(jīng)久不愈，可直接影響到患者的生活質(zhì)量、情緒波動以及身心健康。金元醫(yī)家劉完素指出玄府以開為用、以通為順，遍布人體周身，是三焦氣血津液運行之道路，更是氣機升降出入之門戶，開創(chuàng)了腸胃氣化微觀層面新理念[4]。反觀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對慢性便秘的研究亦多從腸道平滑肌信息傳遞、胃腸道肽類激素改變、胃腸道動力障礙、Cajal間質(zhì)細(xì)胞等微觀角度闡發(fā)[5]。基于上述兩者觀點，本文擬予“玄府氣液”學(xué)說貫徹全文，以三焦氣化液行為基，玄府開闔啟閉為樞，結(jié)合氣滯、火郁、濕裹、血瘀、臟虛的病機辨證思維探析慢性便秘的中醫(yī)證治。

1??玄府之性，內(nèi)經(jīng)首開，劉氏外延，后世闡發(fā)

《素問·水熱穴論》中首提“玄府”：“玄府者，汗空也”，點明人體之汗孔即玄府，基于此觀點，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》文本中“鬼門”、“氣門”、“腠理”、“元府”等詞義均與玄府密切相關(guān)[6]。東漢張仲景則從三焦認(rèn)識玄府：“腠者，為三焦通會元真之處，為血氣之所注；理者，為皮膚臟腑之紋理也”。而金元劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病》中首次從微觀角度闡發(fā)玄府：“玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，提出玄府遍布周身、結(jié)構(gòu)微觀、開合通利的觀點[7]。綜合上述，玄府乃遍布三焦、聯(lián)系內(nèi)外、數(shù)量不一的微小單位，既可布散血氣，亦主司開闔。后世醫(yī)家葛源森認(rèn)為玄府開闔與腦微環(huán)境存在共同內(nèi)涵，張?zhí)於痍U述玄府與水通道蛋白之間的密切聯(lián)系，周信華則指出玄府與生物電荷之間的相關(guān)性等[8]。綜合來看，玄府遍及人體五臟六腑、肢體官竅各處，具有通利氣血、布散津液的特性，與現(xiàn)代研究血腦屏障、肺氣血屏障、細(xì)胞間隙、離子通道等研究觀點高度契合[9]。

2??玄府開闔，氣液調(diào)和，三焦通會，濁氣下行

常規(guī)排便狀態(tài)下經(jīng)結(jié)腸測壓試驗可發(fā)現(xiàn)，人體排便過程分為胃腸振幅、右結(jié)腸儲糞、直腸肛管收縮三大步驟，這一過程在進(jìn)食后以低振幅運動為起始，經(jīng)Cajal間質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)外神經(jīng)調(diào)控下逐漸傳遞至盲腸及升結(jié)腸平滑肌引起高振幅傳播收縮進(jìn)行儲糞，一定數(shù)量后可觸動直腸壓力感受器產(chǎn)生便意，整個排便過程中可自主調(diào)控直腸肛管收縮運動[10]。李奕等[11]提出人體三焦、經(jīng)絡(luò)、組織器官構(gòu)成的通道系統(tǒng)是維系人體氣血能量運行的重要道路，功能異常則氣血津液轉(zhuǎn)歸失衡、流注失權(quán)，導(dǎo)致清濁不分。

而中醫(yī)所論排便則主要分為兩方面：①清濁化生，根于中土，如“脾胃者，倉癝之官，五味出焉”（《素問·靈蘭秘典論》）。②氣機通會，濁氣下行，如“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，此五者天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣”（《素問·五臟別論》）[12]。人體排泄過程需經(jīng)腸道、膀胱泌別清濁與胃氣、三焦氣機之通達(dá)。反觀玄府乃三焦氣血津液通行門戶，若玄府郁閉則三焦氣液失調(diào)，如“其著于輸之脈者，閉塞不通，津液不下，孔竅干壅”（《靈樞·百病始生》），故劉完素首提論治玄府者需氣液同調(diào)，如“散風(fēng)壅，開結(jié)滯，而使氣血宣通”（《素問玄機原病式·六氣為病》）[13]。

2.1??上焦氣化，中焦化源，下焦泌別，分論三焦

2.1.1??上焦如霧，玄府司開，布?xì)馍⒔??肺經(jīng)起中焦，絡(luò)大腸，循胃口，上屬肺?；凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》對上焦“宣霧露”功能的認(rèn)識，唐容川認(rèn)為：“肺氣傳輸大腸，通調(diào)津液，而主制節(jié)，制節(jié)不息安......大便調(diào)”。上焦受自中焦之精微，玄府司開，氣津得以布散調(diào)達(dá)，反之則如朱丹溪所言“上焦閉則下焦塞”[14]?！秱摗け嫔訇柌∶}證并治》指出：“傷寒，表證仍在，但邪氣內(nèi)結(jié)，大便硬，陽微結(jié)，服小柴胡湯后，上焦得通，津液得下，胃氣因和，周身汗出，則表里諸證皆除”，揭示了上焦氣化功能對于津液散行的重要性。谷云飛謹(jǐn)遵葉氏“大小腸氣閉于下，每每提升肺竅”，重視宣肺，臨證多以紫苑宣肺下氣、苦杏仁潤肺降氣、升麻提肺利竅為主[15]。

2.1.2??中焦如漚，玄府主闔，化氣生津??《通俗傷寒論·六經(jīng)關(guān)鍵》中指出：“陽明胃經(jīng)，主納水谷，化津液，灑行五臟六腑，化糟粕，傳入小腸大腸，其氣化主內(nèi)行下達(dá)，故陽明主闔”，中焦化氣生津，玄府得以濡臟腑、行糟粕，主闔則氣津得以下達(dá)腸腑。再若《儒門事親·斥浪分支派》云：“胃為水谷之海，日受其新以易其陳，一日一便，乃常度也”，中焦脾胃化源充足，則腸中玄府氣運調(diào)暢，反之脾胃化源不足則氣衰，腸腑則傳導(dǎo)無力[16]。針對中焦化源不足的層面，治療上采用加味白術(shù)湯（生白術(shù)60g、生地黃20g、升麻5g、采用萊菔子20g、生白芍10g）健脾促運[17]。

2.1.3??下焦如瀆，玄府為泌，行氣泌津??腸道中AQP3/AQP9調(diào)控水分代謝，MUC2生成腸黏液，兩者均符合腸道“分清泌別”的功能定義，提示在水通道蛋白介導(dǎo)下的水分代謝與黏蛋白代謝之間的互作關(guān)系[18]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁”，該句高度概括了下焦玄府泌別的功能特點。若玄府泌別失調(diào)，一則津虧腸燥，二則濕裹便結(jié)。如《景岳全書·雜謨論·秘結(jié)》曰：“再若濕秘之說，則濕豈成秘，但濕之不化，由氣之不化耳”，指出濕亦能致秘[19]。李嘉樂[20]基于濕邪內(nèi)外交困致秘的特點，主張治療濕秘以健脾化濕運玄為主，佐以行氣導(dǎo)滯，輔以扶益正氣，多擬《醫(yī)原》卷下藿樸夏苓湯為基本方加減施于臨床。

2.2??滯郁瘀虛，病機甚殊，玄府氣液，通達(dá)三焦

通秘在乎暢三焦、通玄府、調(diào)氣液，《難經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”，《素問·靈蘭秘典論》中言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，兩段原文表明三焦既是氣機運轉(zhuǎn)之門戶，也是津液輸布之通路。玄府司開闔啟閉，可令氣液行止，三焦主一身氣液，重內(nèi)外上下表里之交通，兩者均可引導(dǎo)氣液之通行[21]。病理狀態(tài)下，魏瑋“滯、郁、虛、瘀”可致氣血失調(diào)、大腸傳導(dǎo)失常，乃功能性便秘發(fā)病機制[22]?；谛嵌瓤蛇M(jìn)一步歸納出氣滯、火郁、瘀積、臟虛均可使玄府開闔失司、三焦氣液失宣，五者又可相互影響，進(jìn)而導(dǎo)致六腑閉塞不通，孔竅壅塞不暢，產(chǎn)生便秘。因而陳潮祖提出慢性便秘治療大法關(guān)鍵在于氣液調(diào)和[23]。

2.2.1??氣機阻滯，玄府失宣，理氣通玄??《金匱翼·便秘》曰：“氣內(nèi)滯而物不行也”。大腸氣機暢通有賴于肺之宣降布散津液以濡潤、肝之疏泄推動氣機助腑行，脾胃升降得宜協(xié)調(diào)外排糟粕。反之若肝失疏泄、肺失宣降將致腸玄府氣不得宣、津不布達(dá)，傳導(dǎo)失司，發(fā)為便秘?！抖掀嫜ā分杏涊d肝腸由氣化相通的觀點：“肝與大腸相通，由六經(jīng)開闔樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相通”，而且現(xiàn)代研究表明腸道中相關(guān)淋巴細(xì)胞胚胎起源于發(fā)育中肝臟，肺與腸上皮組織均來源于內(nèi)胚層[24]。周石刊等[25]基于“肺腸合治”理論主張由氣機和津液兩方面論治便秘。因此，腸中玄府氣滯可通過疏通肺肝兩臟之氣機使其津液布達(dá)腸腑。唐容川提出“大腸傳導(dǎo)全賴肝疏泄之力”，耿少怡團(tuán)隊從“肝-腸軸”觀點出發(fā)研究證實柴枳導(dǎo)滯湯針對肝郁氣滯型便秘具有確切療效[26]。徐景藩辨治便秘肺氣閉郁證以宣利肺氣為主，稍佐潤下為輔[27]。王曉鵬等[28]基于線粒體自噬運用枳實-白術(shù)調(diào)節(jié)PINK1/?Parkin信號通路可有效改善STC大鼠結(jié)腸動力。

2.2.2??火熱拂郁，玄府閉結(jié)，散郁啟玄??一方面，基于玄府層面認(rèn)識李東垣相火論，陰火拂郁于腸中內(nèi)外，耗氣傷液，玄府萎閉，進(jìn)而導(dǎo)致氣血津液失于宣行。李氏創(chuàng)制升陽益胃湯采用味薄氣清之風(fēng)藥發(fā)散郁火、宣開玄府以行其氣液，佐潤通之法復(fù)腸腑傳導(dǎo)之性[29]。另一方面，五志之火郁伏三焦可致腸燥便秘，如《張氏醫(yī)通·火》云：“又凡動皆屬火，故氣郁火起于肺，大怒火起于肝，醉飽火起于脾，思慮之火起于心，房勞火起于腎，此五臟所動之火也。然而六腑皆然......舌苔喉痛，便秘不通，此大腸之火動也”[30]。針對五志化火，當(dāng)以氣郁為先，此類陽郁便秘既可源于內(nèi)傷雜病，亦可由外感而發(fā)，選方可取四逆散加減疏肝解郁，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡可“去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，可見柴胡一則疏表，二則護(hù)里，三則具備通便之性，是治療郁證便秘的良藥[31]。

2.2.3??血瘀久積，玄府壅結(jié)，化瘀開玄??離經(jīng)之血停積腸腑，阻氣礙液，日久玄府壅結(jié)萎閉，糟粕傳導(dǎo)失司，如唐容川在《血證論》中有關(guān)瘀秘的論述：“又有瘀血閉結(jié)之證，或失血之后，血積未去，或跌打損傷，內(nèi)有瘀血，停積不行，大便閉結(jié)”[32]。因瘀致秘的患者多伴有面色晦暗、腹部刺痛、舌色紫黯等表現(xiàn)，在臨床對照研究中發(fā)現(xiàn)，采用通腑逐瘀湯從瘀血論治便秘前后糞便性狀、排便時間、排便頻率等均有所改善。糞便堵塞腸腑，持續(xù)性擠壓腸絡(luò)致離經(jīng)之血，而離經(jīng)之血久積玄府又可加重便秘，兩者相互影響，故臨床擬通腑逐瘀湯化瘀開玄通腑可取得佳效[33]。此外，有研究測量STC患者直腸黏膜血流量發(fā)現(xiàn)，其黏膜血流明顯減少，認(rèn)為微循環(huán)異?？赡苁菍?dǎo)致排便困難的重要原因之一[34]。

2.2.4??臟腑虧虛，玄府失養(yǎng)，溫陽啟玄??《素問·至真要大論》言：“大便難......其本在腎”，《素問·玉機真臟論》曰：“脾不足，令人九竅不通”，基于兩點可表明脾、腎二臟與便秘之間的緊密相關(guān)性，三焦既為谷道，宿食損傷中焦則化源不足，難以為胃行其津液，其證多兼頭目眩暈、神疲乏力、肢體倦怠等；亦為氣道，腎氣耗傷則難以勝任胃關(guān)，其證多兼呼吸淺促、畏寒肢冷、小便不利、脈沉遲無力等?！峨y經(jīng)·八難》論道“此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原，一名守邪之神”，可見脾腎兩虛，則谷道不充、氣道不行，進(jìn)而玄府失養(yǎng)，開闔失司致秘?；谇笆?，孟河醫(yī)家馬培之治從溫補脾腎以通幽，常選四君健脾陽，茴香、蓯蓉溫腎陽；費繩莆多以半硫丸溫腎通便[35-36]。此外，程鈺等[37]通過實驗研究認(rèn)為助陽通便法可能是通過減少功能性便秘小鼠結(jié)腸組織中AQP3的異常表達(dá)來改善便秘。

3??驗案舉隅

男性患者，64歲，2023年11月22日初診?；颊咴V1977年無明顯誘因發(fā)現(xiàn)肛裂及肛門狹窄，排便困難，1979年因飲食不佳腹瀉腹痛伴輕度脫肛，瀉后肛門有明顯堵塞感，于1986年至外院行套扎術(shù)（具體過程不詳），術(shù)后效果不佳。并于2010年在外院行激光術(shù)（具體過程不詳），術(shù)后肛門墜脹及堵塞感稍有緩解。1個月前排便困難伴肛門墜脹及堵塞感加重，曾服用“多庫酯鈉片”后癥狀緩解，之后反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)證見排便困難，如廁7～8天1次，呈羊屎粒狀，腹部脹滿。便時肛門無脫出，無便血，伴肛門疼痛及肛門堵塞感。平素口干口苦，納差，夜寐欠佳，便時常伴頭暈頭痛、易汗出。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。排糞造影示：會陰下降、直腸下段局部內(nèi)套疊。中醫(yī)診斷：便秘（血虛腸燥證）；西醫(yī)診斷：便秘。具體處方：制何首烏10g、生白術(shù)30g、生地黃15g、決明子8g、歸尾10g、桃仁10g、生大黃5g（后下）、白芍10g、瓜蔞子8g、瓜萎皮8g、枳殼10g（共5劑，水煎服，每日一劑。

2023年11月29日二診。患者訴遵醫(yī)囑服藥后第三天開始產(chǎn)生便意，矢氣頻作，解出大量積糞，其氣穢臭，腹脹感已減輕。但仍感口干口苦、便時仍易汗出，服藥第5天出現(xiàn)大便不成形，便后有肛門墜脹感。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。具體處方：制何首烏10g、生白術(shù)30g、生地黃15g、決明子8g、歸尾8g、生大黃5g（后下）、白芍10g、瓜蔞子8g、枳殼10g、黃芪15g、升麻5g、柴胡5g（共7劑，水煎服，每日一劑。

2023年12月05日三診?；颊咴V服藥后每日晨間均感便意，1～2天/次，大便性狀細(xì)軟成形，便時偶感頭暈頭痛，口干口苦、便時汗出及肛門墜脹感明顯緩解。舌淡紅，少苔，脈細(xì)。守方繼進(jìn)10劑鞏固療效。

按語：老年男性患者，既往便有便秘病史，服藥后僅治標(biāo)不治本，收效不佳。從現(xiàn)證患者頭暈頭痛、口干口苦、便時易汗出及舌脈象等表現(xiàn)，初步考慮為血虛腸燥證。一診方予生血通便湯，方中何首烏補益精血、潤腸通便，大劑量白術(shù)和中益氣，健脾通便為君藥；生地養(yǎng)陰生津，潤腸通便，決明子潤燥滑腸，二者共為臣藥；當(dāng)歸、桃仁、大黃具有補血活血，瀉下通便之效，方中大黃配桃仁還能夠加強活血化瘀之效；同時當(dāng)歸配白芍加強滋陰養(yǎng)血健脾的功效；而瓜蔞、枳殼行氣寬腸，通導(dǎo)大便，共奏滋血養(yǎng)陰、潤腸通便之功。二診患者復(fù)診方子初步見效，但仍伴些許不適癥狀，此時細(xì)辨口干口苦、便時仍易汗出、肛門墜脹感，可發(fā)現(xiàn)患者存在中氣下陷、陰火上乘的可能，故在原方基礎(chǔ)上加予黃芪15g、升麻5g、柴胡5g開郁火、益中氣，因患者后期存在大便不成形表現(xiàn)，故減去瓜蔞皮、桃仁滑腸之性。三診患者大便性狀及習(xí)慣已得到改善，余不適癥狀均得到不同程度緩解，病情基本告愈，另守方繼服鞏固療效。

4??小結(jié)

“玄府”雖為中醫(yī)學(xué)常見概念，但以此論治便秘者甚少。本文將“玄府氣液”學(xué)說貫徹全文，以三焦氣化液行為基、玄府開闔啟閉為樞，首論“玄府-氣液-三焦”軸與人體生理排便過程之間的聯(lián)系，提出了慢性便秘的治療關(guān)鍵在于暢三焦、通玄府、調(diào)氣液。根據(jù)各部玄府所主生理功能不同，分別提出上焦玄府司開、中焦玄府主闔、下焦玄府泌別的觀點，再依據(jù)證候病機的不同劃分氣滯玄府、火郁玄府、濕裹玄府、瘀結(jié)玄府、玄府失養(yǎng)五者，且據(jù)此提出理氣通玄、散郁啟玄、健脾運玄、化瘀開玄、溫陽啟玄的治法。以期能為臨床辨治慢性便秘啟發(fā)新思路，擴大“玄府氣液”學(xué)說的影響及發(fā)揮。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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