張少艷 張瑋 蔡婷婷

[摘要]?目的?探討新生兒低血糖的相關(guān)危險(xiǎn)因素，構(gòu)建新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型且檢驗(yàn)?zāi)Ｐ托?。方?采取回顧性分析方法收集2018年10月至2020年8月筆者醫(yī)院住院分娩的新生兒及孕母臨床數(shù)據(jù)727例，采用單因素分析和Logistic回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。選取2020年9月至2021年2月150例新生兒及孕母臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行模型效能檢驗(yàn)。結(jié)果?多因素?Logistic?回歸分析結(jié)果顯示，喂養(yǎng)問題、新生兒低體溫、新生兒并發(fā)癥、妊娠期糖尿病、胎兒宮內(nèi)窘迫是影響新生兒低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。模型驗(yàn)證結(jié)果顯示，曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）為0.883，敏感度為82.97%，特異性為88.35%，陽性預(yù)測(cè)值為76.47%，陰性預(yù)測(cè)值為91.92%，模型的總正確率為88.67%，具有理想的預(yù)測(cè)能力。結(jié)論?研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型對(duì)新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有良好的預(yù)測(cè)能力，可為早期排查新生兒低血糖高危人群并且啟動(dòng)預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施提供參考。

[關(guān)鍵詞]?新生兒；低血糖；危險(xiǎn)因素；預(yù)測(cè)模型

[中圖分類號(hào)]?R722??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.010

Construction?and?validation?of?neonatal?hypoglycemia?risk?prediction?model

ZHANG?Shaoyan1，?ZHANG?Wei1，?CAI?Tingting2

1.Ward?24，?Obstetric?Nursing?Unit，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University，?Wenzhou?315000，?Zhejiang，?China;?2.School?of?Nursing，?Fudan?University，?Shanghai?200032，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?risk?factors?of?neonatal?hypoglycemia，?establish?the?risk?prediction?model?of?neonatal?hypoglycemia?and?test?the?effectiveness?of?the?model.?Methods?Retrospective?analysis?was?performed?to?collect?clinical?data?of?727?newborns?and?pregnant?mothers?who?were?delivered?in?a?Grade?Ⅲ?general?hospital?from?October?2018?to?August?2020.?Univariate?analysis?and?multivariate?Logistic?regression?analysis?were?used?to?analyze?related?risk?factors?to?construct?prediction?models.?The?clinical?data?of?150?newborns?and?pregnant?women?from?September?2020?to?February?2021?were?selected?to?test?the?efficacy?of?the?model.?Results?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?feeding?problems，?neonatal?hypothermia，?neonatal?complications，?gestational?diabetes?and?fetal?distress?were?independent?risk?factors?for?neonatal?hypoglycemia?（P<0.05）.?The?model?verification?results?showed?that?the?area?under?the?curve?（AUC）?was?0.883，?the?sensitivity?was?82.97%，?the?specificity?was?88.35%，?the?positive?predictive?value?was?76.47%，?the?negative?predictive?value?was?91.92%，?and?the?total?accuracy?of?the?model?was?88.67%，?which?had?a?good?prediction?ability.?Conclusion?The?prediction?model?established?in?this?study?has?a?good?ability?to?predict?the?risk?of?neonatal?hypoglycemia，?which?can?be?used?to?provide?reference?for?early?screening?of?high-risk?groups?of?neonatal?hypoglycemia?and?starting?predictive?nursing?intervention?measures.

[Key?words]?Neonates;?Hypoglycemia;?Risk?factors;?Predictive?models

新生兒低血糖（neonatal?hypoglycemia，NH）是新生兒較為常見的一種代謝性疾病。世界衛(wèi)生組織（World?Health?Organization，WHO）提出，新生兒血漿血糖濃度≤2.60mmol/L即為低血糖，伴或不伴有臨床癥狀均需進(jìn)行臨床處理[1]。相關(guān)研究顯示，在高危新生兒中，NH發(fā)生率高達(dá)30%以上，早產(chǎn)兒中占15%～25%，正常足月兒占1%～5%[2]。由于大多數(shù)低血糖的患兒臨床癥狀不典型，常被原發(fā)病所掩蓋，或多為其他疾病的合并癥，使得臨床中難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，這可能導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)低血糖性的腦損傷、癲癇、遺留精神-運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩等后遺癥[3-4]。目前，NH預(yù)測(cè)模型尚少，且不適用于產(chǎn)科病房，尚無法有效地輔助醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別新生兒發(fā)生低血糖[5-8]。因此本研究旨在構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，為早期排查NH高危人群并且啟動(dòng)預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施提供參考。

1??對(duì)象與方法

1.1??研究對(duì)象

本研究為回顧性病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)一收集所有新生兒及孕母資料。研究者統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的調(diào)查表及判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資料收集。及時(shí)錄入新生兒及其孕母臨床資料并進(jìn)行編號(hào)，數(shù)據(jù)錄入采用雙人錄入。收集2018年10月1日至2020年8月31日收住筆者醫(yī)院住院期間的新生兒及其孕母資料共收集新生兒共782例，有55例孕母臨床資料不完整予以剔除，最終納入727例新生兒，孕母628例。其中，單胎529例，雙胎99例，共發(fā)生NH105例。將低血糖患兒作為實(shí)驗(yàn)組，正常血糖的新生兒作為對(duì)照組進(jìn)行分組研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住產(chǎn)科病房所有新生兒；②入院24h內(nèi)有血糖記錄；③新生兒母親或家屬同意并知情監(jiān)測(cè)新生兒血糖。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②患有嚴(yán)重的先天性畸形的新生兒；③入院后即刻死亡、治療中途放棄自動(dòng)出院。本研究已獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：2020第（138）號(hào)]。

1.2??研究方法

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed、Web?of?Science、EBSCO等數(shù)據(jù)庫有關(guān)NH相關(guān)文獻(xiàn)以及循證指南[9-11]，并通過專家咨詢及小組討論。制定NH風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查表，最終共納入34個(gè)自變量。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)秩和Mann-?whitney檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，進(jìn)一步對(duì)模型效能進(jìn)行檢驗(yàn)；根據(jù)受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線計(jì)算得模型Youden指數(shù)來獲得截取點(diǎn)，運(yùn)用Logistic回歸進(jìn)行建模評(píng)分繪制ROC曲線，計(jì)算敏感度、特異性、檢驗(yàn)?zāi)Ｐ托堋?/p>

2??結(jié)果

2.1??NH的單因素分析

納入變量中有17個(gè)變量差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，包括新生兒低體溫、妊娠期糖尿病（gestational?diabetes?mellitus，GDM）、新生兒并發(fā)癥、低出生體質(zhì)量?jī)海╨ow?birth?weight，LBW）、胎兒宮內(nèi)窘迫、雙胎、喂養(yǎng)問題、早產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量、年齡、胎齡、孕期產(chǎn)后出血量、孕期增加體質(zhì)量、分娩方式、早接觸、高血壓?jiǎn)栴}、肝損傷（P<0.05）。其余變量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2??NH多因素Logistic回歸分析及模型構(gòu)建

以單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，最終得到NH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括喂養(yǎng)問題、新生兒并發(fā)癥、新生兒低體溫、GDM、胎兒宮內(nèi)窘迫，見表2。對(duì)各個(gè)變量進(jìn)行賦值，賦值方法見表3。將727例患兒根據(jù)賦值的結(jié)果依次計(jì)算出其對(duì)應(yīng)P值，運(yùn)用ROC曲線驗(yàn)證該模型的是否有診斷價(jià)值（圖1），采用擬合優(yōu)度檢驗(yàn)（Hosmer-Lemeshow）評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型是否有意義，該模型具有較高的Nagelkerke?R2值（0.619）以及Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)（P=0.091），提示模型有意義，曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）為0.944，95%CI：0.922～0.967，具有較好的擬合優(yōu)度。見表4。

根據(jù)ROC曲線計(jì)算得模型Youden指數(shù)為0.762，敏感度為93.4%，特異性為82.9%，最佳臨界值為0.774，顯示該預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)性能良好。

2.3??NH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

模型建立后，收集從2020年9月至2021年2月150例新生兒及孕母為檢驗(yàn)組，對(duì)該模型進(jìn)行驗(yàn)證。將150名研究對(duì)象相應(yīng)指標(biāo)依次代入上述設(shè)計(jì)的回歸方程：計(jì)算出其低血糖發(fā)生的概率P值，AUC為0.883，95%CI：0.823～0.944，見圖2。以模型預(yù)測(cè)值最佳閾值0.738為界，實(shí)際發(fā)生低血糖人數(shù)為47例，模型預(yù)測(cè)發(fā)生低血糖39例，未發(fā)生低血糖8例，誤判8例，敏感度為82.97%；在實(shí)際未發(fā)生低血糖103例中，模型預(yù)測(cè)未發(fā)生低血糖人數(shù)91例，發(fā)生低血糖12例，誤判12例，特異性為88.35%。陽性預(yù)測(cè)值為76.47%，陰性預(yù)測(cè)值為91.92%；模型的總正確率為88.67%，顯示該預(yù)測(cè)模型具有較好的準(zhǔn)確度和可信度，可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)NH的發(fā)生情況。

3??討論

本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型中所識(shí)別的預(yù)測(cè)因子GDM，喂養(yǎng)問題與有關(guān)研究結(jié)果一致[12]。本研究模型具有較高的Nagelkerke?R2值（0.619）以及Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)（P=0.091），提示模型具有較好的擬合優(yōu)度，AUC為0.944。本研究模型Youden指數(shù)為0.762，敏感度為93.4%，特異性為82.9%，最佳臨界值為0.774。對(duì)該模型驗(yàn)證結(jié)果顯示：AUC為0.883，95%CI：0.823～0.944。以模型預(yù)測(cè)值最佳閾值0.738為界，敏感度為82.97%、特異性為88.35%。陽性預(yù)測(cè)值為76.47%，陰性預(yù)測(cè)值為91.92%；模型的總正確率為88.67%，說明本研究模型的構(gòu)建過程具有科學(xué)性，且經(jīng)過驗(yàn)證集驗(yàn)證本預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)性能良好，該預(yù)測(cè)模型具有較好的準(zhǔn)確度和可信度，可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)NH的發(fā)生情況。

新生兒體溫<36.5℃較新生兒體溫≥36.5℃發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)高（OR=4.716，95%CI：1.907～2.162，P=0.001），可能原因是新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞的反饋機(jī)制不成熟，機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)育不夠健全以及醫(yī)護(hù)人員在新生兒出生時(shí)未及時(shí)做好保暖等相關(guān)護(hù)理措施等[13]。應(yīng)加強(qiáng)做好新生兒自身保暖措施外，每個(gè)產(chǎn)房都應(yīng)設(shè)置溫度控制器（WHO建議足月兒溫度應(yīng)當(dāng)≥25℃，早產(chǎn)兒≥26℃）和濕度控制器，以便醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)需要調(diào)整溫濕度。

新生兒有發(fā)生并發(fā)癥較沒有發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)高（OR=3.512，95%CI：1.202～10.263，P=0.022）。胎兒時(shí)期能量來源是葡萄糖，完全來源于母體，早產(chǎn)則導(dǎo)致新生兒機(jī)體內(nèi)的肝糖原存儲(chǔ)量不足[14]。臨床應(yīng)加強(qiáng)新生兒護(hù)理及血糖的監(jiān)測(cè)，及時(shí)做好與新生兒科的溝通，根據(jù)病情變化決定是否轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒入住NICU，具體的護(hù)理措施根據(jù)新生兒的并發(fā)癥給予及時(shí)對(duì)癥處理，進(jìn)行下一步的治療[15]。

孕母妊娠期間發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫比沒有胎兒宮內(nèi)窘迫導(dǎo)致新生兒發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)高（OR=0.099，95%CI：0.016～0.607，P=0.013），可能的原因是胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧的應(yīng)激狀態(tài)下，兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，胎兒體內(nèi)葡萄糖消耗增多，持續(xù)的缺氧，無氧酵解的增強(qiáng)，葡萄糖利用增加，使機(jī)體內(nèi)儲(chǔ)備的糖量降低。因此，在分娩前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心監(jiān)護(hù)，若胎心基線發(fā)生變化，確定胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)及時(shí)做好相應(yīng)措施，給予急診剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備工作等。

本研究中喂養(yǎng)問題、GDM是新生兒發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往多數(shù)研究報(bào)道一致[16]。喂養(yǎng)情況差的新生兒較喂養(yǎng)情況好的新生兒發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)高（OR=0.063，95%CI：0.007～0.510，P=0.010），可能的原因是新生兒出生以后，主要靠自身的吸吮獲取營(yíng)養(yǎng)，如果喂養(yǎng)不足、延遲喂奶等均易導(dǎo)致NH。因此母乳喂養(yǎng)是至關(guān)重要的，而保證母乳喂養(yǎng)的成功措施之一就是做好早接觸、早吮吸、早開奶[17]。孕母妊娠期間發(fā)生GDM的新生兒比未患有GDM孕母的新生兒發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)高（OR=5.230，95%CI：2.002～13.657，P=0.001），原因可能是GDM的孕婦胎兒娩出后，在孕母高血糖的刺激下形成高胰島素血癥，減少了胎兒肺泡表面活性物質(zhì)，引起新生兒呼吸窘迫綜合癥。除此之外，新生兒體內(nèi)的血糖供應(yīng)由于從母體高血糖水平環(huán)境的脫離而中斷，暫時(shí)性的高胰島素血癥仍然存在，如果不及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖能量，容易出現(xiàn)低血糖[18]。因此，對(duì)于GDM所生的嬰兒應(yīng)給予連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)，可以檢測(cè)出無癥狀的低血糖[19]。因此，對(duì)于GDM母親，應(yīng)做好孕期的飲食體質(zhì)量管理[20]。

本研究建立的NH早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)效果，有利于及時(shí)評(píng)估NH的危險(xiǎn)因素，減少NH的發(fā)生。由于本研究屬于回顧性病例研究，可能存在選擇偏倚，且為單中心研究且樣本量偏小，影響論證強(qiáng)度，還需今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開展相關(guān)研究探討NH的危險(xiǎn)因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–06–21）

（修回日期：2024–02–17）