李立強(qiáng) 高喜翔 郭連瑞

[摘要]?目的?探討死亡與并發(fā)癥病例討論會(huì)（以下簡(jiǎn)稱雙M會(huì)議）在血管外科下肢缺血性疾病教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法?收集2021年6月至2023年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科進(jìn)行的雙M會(huì)議內(nèi)容，以PPT匯報(bào)形式組織醫(yī)護(hù)人員參與，通過對(duì)發(fā)生不良事件病例的回顧、分析，查找問題，總結(jié)解決辦法。比較參與雙M會(huì)議和未參與雙M會(huì)議住院醫(yī)師的相關(guān)考核成績(jī)及教學(xué)滿意度。結(jié)果?通過開展雙M會(huì)議，分析不良事件的危險(xiǎn)因素和整改措施，可提升住院醫(yī)師診治下肢缺血性疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)和業(yè)務(wù)水平，參與雙M會(huì)議住院醫(yī)師的平均成績(jī)顯著高于未參與者[（80.60±12.10）分?vs.?（73.75±10.00）分，t=2.036，P=0.048]，教學(xué)滿意度顯著高于未參與者[（4.16±0.90）分?vs.?（3.35±1.18）分，t=2.613，P=0.012]。結(jié)論?雙M會(huì)議是提高血管外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中下肢缺血性疾病臨床教學(xué)效果和醫(yī)療質(zhì)量的良好方式，值得借鑒和推廣。

[關(guān)鍵詞]?死亡與并發(fā)癥病例討論會(huì)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；血管外科；臨床教學(xué)；下肢缺血性疾病

[中圖分類號(hào)]?R654.3????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.019

死亡與并發(fā)癥病例討論會(huì)（以下簡(jiǎn)稱雙M會(huì)議）是一種以改善醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育為目的的標(biāo)準(zhǔn)化小型會(huì)議，在外科、內(nèi)科、麻醉科、急診科等醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用尤其廣泛[1-2]。下肢缺血性疾病是血管外科診療的常見疾病，因多系統(tǒng)合并癥多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且操作復(fù)雜、癥狀反復(fù)發(fā)作等原因，易引起臨床不良事件甚至致死、致殘[3-4]。為提高醫(yī)護(hù)人員診療水平及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果，本文著重討論雙M會(huì)議在下肢缺血性疾病教學(xué)中的應(yīng)用。

1??資料與方法

1.1??一般資料

收集2021年6月至2023年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科進(jìn)行的雙M會(huì)議內(nèi)容，包括參與雙M會(huì)議的住院醫(yī)師信息，雙M會(huì)議討論病例的記錄及整改措施；同時(shí)收集于科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師信息（不論是否參與過雙M會(huì)議），統(tǒng)計(jì)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師下肢缺血性疾病出科考核成績(jī)及血管外科學(xué)習(xí)期間的教學(xué)滿意度。

1.2??方法

根據(jù)不良事件發(fā)生情況，科室不定期舉行雙M會(huì)議。會(huì)議由血管外科行政主任主持，主任、副主任、主治醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)士參加。同時(shí)要求?？谱≡横t(yī)師、規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師參加并積極匯報(bào)發(fā)言。必要時(shí)邀請(qǐng)多學(xué)科如麻醉、內(nèi)分泌、感染、營(yíng)養(yǎng)、骨科、普通外科等醫(yī)師參加[5-6]。

在雙M會(huì)議召開前4～5d，由病例審查小組選取病例并指定住院醫(yī)師準(zhǔn)備及演示病例。匯報(bào)人應(yīng)根據(jù)時(shí)間流程記錄病例的細(xì)節(jié)及圖文資料，并結(jié)合病例特點(diǎn)查閱文獻(xiàn)，制作匯報(bào)PPT。匯報(bào)中隱去患者及醫(yī)療人員信息。參會(huì)人員及會(huì)議討論內(nèi)容需要做詳細(xì)書面記錄。

選取具有代表性、有價(jià)值的病例。下肢缺血性疾病的病例選取標(biāo)準(zhǔn)：①全因死亡病例；②引發(fā)糾紛病例；③計(jì)劃外再手術(shù)病例，如血管破裂出血、手術(shù)血管急性再閉塞；④嚴(yán)重系統(tǒng)性并發(fā)癥病例，如術(shù)后出現(xiàn)心腦血管意外、術(shù)后出現(xiàn)肝腎功能不全或加重的病例。常規(guī)使用標(biāo)準(zhǔn)化的會(huì)議結(jié)構(gòu)框架[7-8]。以下是一個(gè)可能的示例：

1.2.1??開場(chǎng)介紹（5min）??科室主任對(duì)雙M會(huì)議的目的和主題進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，并對(duì)與會(huì)人員進(jìn)行介紹。

1.2.2??病例介紹（10～15min）??選擇1例具有代表性、有價(jià)值的病例，介紹病例患者的背景、臨床表現(xiàn)、診斷及治療過程等關(guān)鍵信息，應(yīng)著重突出針對(duì)并發(fā)癥或不良事件采取的醫(yī)療措施及護(hù)理方案。

1.2.3??討論病例（30～45min）??與會(huì)人員分析和討論病例，從不同角度探討病情發(fā)展、死亡原因和所涉及的并發(fā)癥；可以提出問題、交流觀點(diǎn)、分享經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)研究成果。一般來說，導(dǎo)致不良事件發(fā)生的關(guān)鍵因素包括醫(yī)療、護(hù)理、患者、醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)療流程、藥物、相關(guān)科室、環(huán)境設(shè)備等；同時(shí)還可納入以下幾方面，深入發(fā)掘病例知識(shí)點(diǎn)。①病例解析：由主講人或涉及專家介紹病例的相關(guān)知識(shí)，包括病理生理學(xué)、病理解剖和臨床實(shí)踐中的注意事項(xiàng)等。②診斷思路：討論各種診斷方法和鑒別診斷的思路，幫助參與者理解臨床判斷和決策的重要性。需要詳細(xì)闡述患者的診斷過程，包括體格檢查、相關(guān)檢查如血管超聲、CT、磁共振成像等結(jié)果與診斷的關(guān)聯(lián)和判斷。③治療策略：分享不同治療策略的利弊，比較保守治療和手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)證和禁忌證等。④并發(fā)癥防治：探討并發(fā)癥的預(yù)防、治療和管理措施，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作和多學(xué)科協(xié)作的重要性。???⑤經(jīng)驗(yàn)分享：邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的專家分享類似病例的處理經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，促進(jìn)思維碰撞和知識(shí)共享。

1.2.4??病例總結(jié)與教訓(xùn)（10～15min）??根據(jù)討論結(jié)果，主持人進(jìn)行總結(jié)并提煉該病例的教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)關(guān)鍵問題制訂應(yīng)對(duì)方案，強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)和改進(jìn)或應(yīng)對(duì)策略。

1.2.5??問答環(huán)節(jié)（15～20min）??與會(huì)人員針對(duì)討論內(nèi)容提出問題，與主持人和其他與會(huì)人員進(jìn)行交流和討論。

1.2.6??結(jié)束語（5min）??主持人對(duì)雙M會(huì)議進(jìn)行總結(jié)，并邀請(qǐng)與會(huì)人員提供反饋和建議。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2021年6月至2023年12月，我科開展針對(duì)下肢缺血性疾病的雙M會(huì)議共計(jì)14次。期間輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師共45人，25人參與雙M會(huì)議，20人因會(huì)議時(shí)間及輪轉(zhuǎn)時(shí)間問題未能參與，以此進(jìn)行分組并統(tǒng)計(jì)出科考核成績(jī)，參與組的平均成績(jī)顯著高于未參與組[（80.60±12.10）分?vs.?（73.75±10.00）分，t=2.036，P=0.048]；教學(xué)滿意度方面，參與組的教學(xué)滿意度顯著高于未參與組[（4.16±0.90）分?vs.?（3.35±1.18）分，t=2.613，P=0.012]。

雙M會(huì)議核心小組對(duì)不良事件發(fā)生的關(guān)鍵因素進(jìn)行歸納分析，最常被著重討論的因素為一線醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者癥狀、體征等臨床病情變化識(shí)別不足，其他因素包括缺乏多學(xué)科協(xié)作、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及醫(yī)患之間溝通不足、醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷工作等[9]?？剖裔槍?duì)上述因素制訂相應(yīng)的處置措施及住院醫(yī)師能力提升方向見表1。下肢缺血性疾病診療過程中發(fā)生不良事件的原因及改進(jìn)措施見表2。

3??討論

美國(guó)的科德曼醫(yī)師在1900年首次發(fā)起雙M會(huì)議，其初衷是讓醫(yī)師從不成功的病例中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診療水平，之后雙M會(huì)議逐漸擴(kuò)展應(yīng)用于各學(xué)科領(lǐng)域，展示出顯著的臨床及教學(xué)價(jià)值[10-11]。但在會(huì)上討論的不良事件往往被歸因于醫(yī)師個(gè)體治療能力的不足，常忽略醫(yī)療管理流程相關(guān)的不良事件[12-13]。同時(shí)，醫(yī)師由于擔(dān)憂名譽(yù)受損不愿意談?wù)摬涣际录?，這也不利于醫(yī)療安全和預(yù)防不良事件的再次發(fā)生[14-15]。對(duì)下肢缺血性疾病的臨床醫(yī)師和教育工作者來說，如何提高診斷和治療水平、減少并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。雙M會(huì)議在下肢缺血性疾病臨床教學(xué)工作中有著如下優(yōu)勢(shì)。

3.1??學(xué)術(shù)互動(dòng)與知識(shí)分享

雙M會(huì)議是醫(yī)學(xué)教育中常見的形式之一，可提供一個(gè)良好的學(xué)術(shù)互動(dòng)平臺(tái)。教師和學(xué)生可通過討論病例的各個(gè)方面，包括病史、體征、輔助檢查、診斷和治療過程等，分享自己的思考和經(jīng)驗(yàn)。這種互動(dòng)不僅能加深對(duì)疾病的理解，還能讓學(xué)生從實(shí)例中學(xué)習(xí)到豐富的知識(shí)和診療思路。

3.2??實(shí)踐應(yīng)用與臨床技能培養(yǎng)

下肢缺血性疾病的診斷和治療要求醫(yī)師具備扎實(shí)的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)。雙M會(huì)議可將理論知識(shí)與實(shí)踐應(yīng)用相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床決策能力和技能。通過分析和討論真實(shí)病例中的并發(fā)癥和不良事件，學(xué)生們可了解到這些問題發(fā)生的原因和解決辦法，從而更好地應(yīng)對(duì)類似情況。

3.3??問題解決與決策能力提升

下肢缺血性疾病相關(guān)的并發(fā)癥和不良事件非常復(fù)雜，需要醫(yī)師具有深厚的知識(shí)儲(chǔ)備及相應(yīng)的問題解決能力和決策水平，而雙M會(huì)議就是提高這些能力的有效途徑之一。

3.4??知識(shí)更新與持續(xù)學(xué)習(xí)

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)更新快，雙M會(huì)議可提供一個(gè)及時(shí)獲取最新臨床信息和研究進(jìn)展的平臺(tái)。教師通過分享最新的病例和研究成果更新學(xué)生的知識(shí)，學(xué)生也可通過主動(dòng)參與討論和提問拓寬自己的視野，獲得最新的治療思路和研究動(dòng)態(tài)。

雖然雙M會(huì)議具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其仍存在一些限制。首先，雙M會(huì)議通常是小規(guī)模的討論，參與人數(shù)有限，且會(huì)議內(nèi)容不對(duì)外公開，這可能限制知識(shí)的傳播和參與者的多樣性；其次，每個(gè)病例的特殊性可能使得討論內(nèi)容相對(duì)狹窄，無法涵蓋所有可能的并發(fā)癥和治療方案。另外，病例討論可能受到個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和偏好的影響，不同的醫(yī)師可能會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)提出不同的診斷和治療建議，可能會(huì)導(dǎo)致一定的主觀性。因此，在雙M會(huì)議中仍需注意主觀信息的傳遞和尋求更廣泛的參與以獲得全面的視角和知識(shí)傳播。

綜上所述，雙M會(huì)議在下肢缺血性疾病臨床教學(xué)工作中發(fā)揮重要作用，通過學(xué)術(shù)互動(dòng)、實(shí)踐應(yīng)用、問題解決和知識(shí)更新，它不僅能提高教師和住院醫(yī)師的臨床能力和知識(shí)水平，還能促進(jìn)學(xué)術(shù)交流和知識(shí)傳播，與其他教學(xué)模式相結(jié)合，可實(shí)現(xiàn)更全面和有效的教學(xué)目標(biāo)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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