【摘要】目的 探索A型肉毒素聯(lián)合脈沖染料激光治療增生性瘢痕的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年1月至2023年4月珠海市第三人民醫(yī)院收治的55例增生性瘢痕患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為對照組（25例，給予曲安奈德注射液治療）和觀察組（30例，給予A型肉毒素聯(lián)合脈沖染料激光治療）。比較兩組患者整體療效、復(fù)發(fā)情況、溫哥華瘢痕評分量表（VSS）評分、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評分和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者整體療效和總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。觀察組患者復(fù)發(fā)率低于對照組（Plt;0.05）。治療后，兩組患者VSS評分、VAS疼痛評分和DLQI評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）。觀察組患者月經(jīng)紊亂和血管增生發(fā)生率均低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 A型肉毒素聯(lián)合脈沖染料激光治療增生性瘢痕的效果顯著，有助于改善患者生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】A型肉毒素；脈沖染料激光；增生性瘢痕

【中圖分類號】R751 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.06.0041.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.06.014

增生性瘢痕是指在真皮和深部組織損傷過程中新生的組織過度增生后形成的瘢痕，臨床治療以緩解癥狀、改善患者生活質(zhì)量為目標。曲安奈德屬于類固醇激素，可通過抑制炎癥反應(yīng)和成纖維細胞增殖，減少增生性瘢痕處的膠原合成，是治療增生性瘢痕的常用藥之一[1]。 A型肉毒素可直接作用于膽堿能神經(jīng)末梢，通過干擾乙酰膽堿的分泌與釋放，最終導(dǎo)致瘢痕軟化、萎縮，達到治療目的[2]。但上述藥物單一用藥效果有限，聯(lián)合治療有望進一步提高治療效果。脈沖染料激光治療利用點陣光熱分解作用破壞增生性瘢痕的局部微血管系統(tǒng)，進而抑制增生性瘢痕處的膠原形成，減輕瘢痕癥狀，且具有較高安全性[3]?；诖?，本研究分析A型肉毒素聯(lián)合脈沖染料激光用于增生性瘢痕的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2023年4月珠海市第三人民醫(yī)院收治的55例增生性瘢痕患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為對照組（25例，給予曲安奈德注射液治療）和觀察組（30例，給予 A 型肉毒素聯(lián)合脈沖染料激光治療）。對照組患者中男性10例，女性15例；年齡22～63歲，平均年齡（32.36±8.76）歲；病程1～9個月，平均病程（4.45±1.84）個月。觀察組患者中男性7例，女性23例；年齡21～55歲，平均年齡（32.23±8.96）歲；病程1～8個月，平均病程（4.32±1.78）個月。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標準：⑴符合增生性瘢痕的診斷標準[4]；⑵年齡≥18歲，且臨床資料完整。排除標準：⑴合并萎縮性瘢痕者；⑵近期接受光敏性藥物或維A酸類藥物治療者；⑶妊娠期、哺乳期婦女；⑷合并缺鐵性貧血、急性髓系白血病者；⑸合并精神疾病者。本研究經(jīng)珠海市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組患者給予曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604，規(guī)格：1 mL∶40 mg）0.2 mL/cm2，單次最大劑量不超過1 mL，按1∶1比例劑量將曲安奈德與生理鹽水混勻，在瘢痕病變周邊基底部點狀注射曲安奈德，每4周注射1次，共3次，治療時長為12周。觀察組患者給予A型肉毒素聯(lián)合脈沖染料激光進行治療。采用脈沖染料激光治療儀（凱德朗公司，國械注進20173096844，型號：Vbeam Perfecta）行脈沖染料激光治療，治療前先清潔病變部位皮膚，在瘢痕和周圍皮膚處按照2 g/10 cm2 涂抹2%利多卡因軟膏（同方藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20063466，規(guī)格：10 g/支）進行麻醉，藥敷30 min后開始治療。采用動態(tài)冷噴系統(tǒng)冷卻30 ms，維持光斑重疊lt;10%。設(shè)置治療參數(shù)：光斑直徑7 mm，能量密度7～14 J/cm2，脈寬1.5 ms，延遲20 ms。從瘢痕邊緣以7 J/cm2的能量密度開始向中央治療，逐漸增加至14 J/cm2。每次治療結(jié)束后用冰袋冷敷30 min，1次/月，共治療3次；完成脈沖染料激光治療后隔天接受A型肉毒毒素（蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司，國藥準字S10970037，規(guī)格：100 U/瓶）治療，用1 mL的0.9%氯化鈉溶液將A型肉毒素稀釋至100 U/mL，在病變瘢痕處注射，5 U/點，每隔1～1.5 cm注射1次，根據(jù)瘢痕面積，每次可注射10～15個點，每次注射總劑量lt;100 U，1次/月，共3次，治療時長為12周。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者療效。分別在治療前后采用Photoshop像素法計算瘢痕面積[5]，病灶瘢痕面積縮小率=（治療前瘢痕面積-治療后瘢痕面積）/治療前瘢痕面積×100%，治愈：病灶瘢痕面積縮小率≥90%；顯效：70%≤病灶瘢痕面積縮小率lt;90%；有效：30%≤病灶瘢痕面積縮小率lt;70%；無效：病灶瘢痕面積縮小率lt;30%[6]?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑵比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。在治療結(jié)束后開始隨訪，以電話、微信等方式進行，每個月門診復(fù)診1次，共隨訪3個月，參照共識診斷標準記錄復(fù)發(fā)率[4]。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑶比較兩組患者溫哥華瘢痕評分量表（VSS）評分、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分和皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評分。采用VSS評分、VAS疼痛評分及DLQI評分評估兩組患者治療前后的瘢痕情況、疼痛水平和生活質(zhì)量。VSS評分包括血管分布、色澤、厚度和柔軟度4項，其中血管分布和色澤按0～3分計分，厚度按0～4分計分，柔軟度按0～5分計分，VSS評分總分0～15分，評分越高代表瘢痕越嚴重[7]；VAS疼痛評分總分0～10分，得分越高代表疼痛越嚴重[8]；DLQI評分包括自我感知、個人社交和家庭生活3個部分，評分總分0～30分，評分越低代表生活質(zhì)量越好[9]。⑷比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括皮膚紅腫、局部灼熱、局部疼痛、月經(jīng)紊亂和血管增生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，等級資料比較采用秩和檢驗，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 兩組患者整體療效和總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 觀察組患者的復(fù)發(fā)率（3.33%，1/30）低于對照組（20.00%，5/25），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值=3.897，P=0.048）。

2.3 兩組患者VSS評分、VAS疼痛評分和DLQI評分比較 治療前，兩組患者VSS評分、VAS疼痛評分和DLQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；治療后，兩組患者VSS評分、VAS疼痛評分和DLQI評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者皮膚紅腫、局部灼熱及局部疼痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者月經(jīng)紊亂和血管增生發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）是機體重要的促纖維化因子，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是調(diào)控瘢痕組織再生和血管生成的重要因子，兩者與瘢痕面積和增生程度密切相關(guān)，在介導(dǎo)成纖維細胞分裂、增殖，促進瘢痕生長和硬化過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[10]。既往報道顯示，曲安奈德可通過抑制TGF-β1和VEGF表達，減輕瘢痕組織內(nèi)的炎癥反應(yīng)，延緩和抑制新生血管的生成，進而抑制瘢痕增生[11]。神經(jīng)肽P物質(zhì)可加快瘢痕皮膚成纖維細胞的生長，而A型肉毒素可通過抑制神經(jīng)肽P物質(zhì)，減少膠質(zhì)分泌，延緩病情，改善局部皮膚潮紅、瘙癢等臨床癥狀[12]。另外，A型肉毒素可抑制肌肉神經(jīng)接頭處的突觸前膜釋放乙酸膽堿，以麻痹肌肉[13]。目前研究還認為，脈沖染料激光利用選擇性光熱作用，可與增生性瘢痕組織內(nèi)的血紅蛋白特異性結(jié)合，進而破壞瘢痕內(nèi)微血管，達到治療目的[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者整體療效與總有效率無明顯差異，提示兩種治療方式的療效均較理想。分析原因，A型肉毒素與脈沖染料激光可從不同途徑，發(fā)揮協(xié)同作用，促進創(chuàng)傷盡早修復(fù)[15]。有基礎(chǔ)研究證實，脈沖染料激光可抑制成纖維細胞、膠質(zhì)細胞的分泌，進而抑制膠原增生，改善增生性瘢痕病情[16]。但可能因本研究樣本量較小，導(dǎo)致組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者復(fù)發(fā)率低于對照組，提示A型肉毒素聯(lián)合脈沖染料激光治療增生性瘢痕可減少復(fù)發(fā)。原因為脈沖染料激光可啟動局部皮膚的修復(fù)程序，促進表皮和真皮的修復(fù)再生，與A型肉毒素聯(lián)用，可促進瘢痕血管收縮，從而抑制瘢痕增生，可降低復(fù)發(fā)率[17]。

本研究兩組患者治療后VSS評分、VAS疼痛評分和DLQI評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，提示A型肉毒素聯(lián)合脈沖染料激光治療可改善瘢痕情況，減輕疼痛，并提高患者生活質(zhì)量。A型肉毒素與脈沖染料激光可從不同機制加快瘢痕組織愈合，兩者聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，改善瘢痕情況，減輕疼痛，進而提高生活質(zhì)量。另外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者月經(jīng)紊亂和血管增生發(fā)生率低于對照組，提示A型肉毒素聯(lián)合脈沖染料激光治療方案具有較高的安全性。原因在于曲安奈德雖有助于瘢痕愈合，促進毛細血管擴張，增加月經(jīng)紊亂和血管增生風(fēng)險。而A型肉毒素聯(lián)合脈沖染料激光治療則不會對激素與血管過度影響，因此未增加不良反應(yīng)發(fā)生率[18]。但本研究隨訪時間較短，樣本量較小，未開展相關(guān)細胞因子檢測，A型肉毒素聯(lián)合脈沖染料激光治療的具體機制有待今后擴大樣本量進行深入探討，其對患者遠期預(yù)后的影響也有待今后進行長期隨訪觀察，為臨床應(yīng)用提供更多依據(jù)。

綜上所述，A型肉毒素聯(lián)合脈沖染料激光治療增生性瘢痕患者的效果可靠，有助于改善患者生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率。

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