【摘要】目的 探討血流感染大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的影響因素，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2022年1月至2023年8月于綿陽市中心醫(yī)院診斷為血流感染大腸埃希菌的200例患者的臨床資料，根據(jù)是否對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥分為耐藥組（18例）與敏感組（182例）。比較兩組患者一般資料[性別、年齡、感染前手術(shù)史、合并疾?。ㄐ难芗膊?、腦血管疾病、腫瘤、2型糖尿病、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病和慢性肺部疾?。?、是否實(shí)施過侵入性置管操作、是否入住ICU、是否產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）]，分析影響血流感染大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 兩組患者性別、合并疾?。ㄐ难芗膊?、腦血管疾病、腫瘤、2型糖尿病、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病和慢性肺部疾?。?、入住ICU占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；耐藥組患者年齡≥60歲、感染前手術(shù)史、侵入性置管操作和產(chǎn)ESBLs占比均高于敏感組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、感染前手術(shù)史、侵入性置管操作、產(chǎn)ESBLs均是影響血流感染大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。結(jié)論 血流感染大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥受患者年齡、感染前手術(shù)史、侵入性置管操作和產(chǎn)ESBLs影響，臨床應(yīng)予以密切關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】血流感染；大腸埃希菌；碳青霉烯類抗生素；耐藥；影響因素

【中圖分類號(hào)】R446.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.06.0016.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.06.006

血流感染是一種由病原微生物在血液中持續(xù)或一過性存在而引發(fā)的感染，可導(dǎo)致患者休克、死亡等嚴(yán)重后果，血培養(yǎng)陽性是診斷血流感染的重要依據(jù)[1]。近年來，臨床抗感染治療中大腸埃希菌為分離率較高的細(xì)菌，其作為常見的革蘭氏陰性菌，主要寄生于人體腸道中，當(dāng)宿主保護(hù)屏障遭到破壞時(shí)或免疫力減弱可顯示其致病性，屬于條件性致病菌[2]。碳青霉烯類抗生素作為新型β-內(nèi)酰胺類抗生素，是目前治療耐藥革蘭氏陰性菌引起的感染的常用抗生素，具有抗菌作用強(qiáng)、抗菌譜廣等特點(diǎn)，常被臨床用于血流感染等疾病的治療中[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌血流感染耐藥情況嚴(yán)重，并且隨著抗生素類藥物的廣泛使用，部分菌株逐漸出現(xiàn)異質(zhì)性耐藥，若不及時(shí)抑制將會(huì)發(fā)展為完全耐藥[4]。因此，本研究觀察血流感染大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的危險(xiǎn)因素，為該類感染患者的臨床治療提供更多依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月至2023年8月于綿陽市中心醫(yī)院診斷為血流感染大腸埃希菌的200例患者的臨床資料，其中男性105例，女性95例；年齡：lt;60歲97例，≥60歲103例；感染前手術(shù)史77例；合并疾病：心血管疾病89例，腦血管疾病75例，腫瘤42例，2型糖尿病107例，慢性腎臟疾病71例，慢性肝臟疾病50例，慢性肺部疾病64例。本研究經(jīng)綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑵血培養(yǎng)陽性瓶均至少分離鑒定出1次大腸埃希菌陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴未行藥敏實(shí)驗(yàn)者；⑵臨床資料不全者。

1.2 研究方法 ⑴院內(nèi)評(píng)估與分組。根據(jù)200例住院患者臨床標(biāo)本中分離出非重復(fù)性大腸埃希菌是否對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥設(shè)為耐藥組（18例，碳青霉烯類抗生素耐藥，其中多尼培南耐藥4例、厄他培南耐藥4例、亞胺培南耐藥4例、美羅培南耐藥6例）和敏感組（182例，對(duì)碳青霉烯類抗生素敏感）。⑵臨床資料收集。收集兩組患者性別、年齡、感染前手術(shù)史、合并疾?。ㄐ难芗膊?、腦血管疾病、腫瘤、2型糖尿病、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病、慢性肺部疾病）、是否實(shí)施過侵入性置管操作、是否入住ICU、是否產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）等一般資料。產(chǎn)ESBLs菌株檢測：以頭孢噻肟、頭孢他啶任一藥敏試驗(yàn)紙片與阿莫西林/克拉維酸之間出現(xiàn)齒孔狀或協(xié)同抑菌斑為ESBLs初篩陽性。ESBLs確證采用紙片擴(kuò)散確證試驗(yàn)，頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸組合、頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸組合中任一組抑菌環(huán)直徑相比增大≥5 mm時(shí)，判定為產(chǎn)ESBLs菌株。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料。⑵分析影響血流感染大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)；獨(dú)立危險(xiǎn)因素采取Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、合并疾病（心血管疾病、腦血管疾病、腫瘤、2型糖尿病、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病和慢性肺部疾?。?、入住ICU占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；耐藥組患者年齡≥60歲、感染前手術(shù)史、侵入性置管操作和產(chǎn)ESBLs占比均高于敏感組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響血流感染大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的多因素Logistic回歸分析 將血流感染大腸埃希菌是否對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥作為因變量（否=0，是=1），將上述存在差異的單因素作為自變量納入多因素Logistic回歸分析模型，年齡（lt;60歲=0，≥60歲=1）、感染前手術(shù)史（否=0，是=1）、侵入性置管操作（否=0，是=1）、產(chǎn)ESBLs（否=0，是=1）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、感染前手術(shù)史、侵入性置管操作和產(chǎn)ESBLs均是影響血流感染大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），見表2。

3 討論

近年有研究顯示，大腸埃希菌在臨床中分離率較高，其引發(fā)的血流感染可加重患者疾病負(fù)擔(dān)，增加死亡率[6-7]。因此，早期識(shí)別和應(yīng)用抗生素對(duì)降低發(fā)病率、病死率具有積極意義。有研究指出，碳青霉烯類藥物是廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素，具有強(qiáng)大的抗菌活性，可有效對(duì)抗多種革蘭氏陰性菌，但隨著廣譜抗菌藥物在臨床中廣泛使用，導(dǎo)致大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況逐年增多[8-9]。因此，本研究觀察血流感染大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率達(dá)9.00%。分析原因?yàn)?，可能與碳青霉烯類抗生素被臨床長期不合理使用有關(guān)。此外，耐碳青霉烯類藥物基因，如產(chǎn)碳青霉烯酶基因，可通過水平基因傳遞方式傳播給其他菌株，導(dǎo)致敏感菌被殺滅，耐藥菌大量繁殖，從而產(chǎn)生耐藥性[10]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，耐藥組患者年齡≥60歲、感染前手術(shù)史、侵入性置管操作占比均高于敏感組；且多因素Logistic結(jié)果顯示，年齡≥60歲、感染前手術(shù)史、侵入性置管操作均是血流感染大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：老年患者通常伴有多種基礎(chǔ)疾病，自身免疫力較弱，而慢性疾病可能需要長期接受抗生素治療，可在一定程度上增加碳青霉烯類抗生素耐藥菌株產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)是一種外科創(chuàng)傷，患者手術(shù)前后均會(huì)受到一系列侵入性操作，導(dǎo)致術(shù)中身體局部損傷及術(shù)后免疫功能的下降，加上細(xì)菌由其傷口侵入，促使血流、局部組織發(fā)生感染；針對(duì)此類情況，臨床通常會(huì)采用抗生素來預(yù)防術(shù)后感染或治療已發(fā)生的感染，長期或過度使用抗生素可能導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。侵入性置管操作如靜脈導(dǎo)管、更換留置尿管等，會(huì)破壞患者身體的防御屏障，使條件致病菌得以侵入；同時(shí)，在置管過程中，分泌物容易黏附于插管內(nèi)壁，與細(xì)菌形成復(fù)合物，這種復(fù)合物不僅難以殺滅，還為細(xì)菌提供生存的條件，進(jìn)一步增加大腸埃希菌感染風(fēng)險(xiǎn)。而針對(duì)這一問題，臨床一般會(huì)給予碳青霉烯類抗生素治療，在一定程度上增加其耐藥風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，在為患者進(jìn)行侵入性置管操作時(shí)，應(yīng)盡量減少對(duì)患者防御屏障的損傷；同時(shí)在操作過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，減少細(xì)菌侵入的機(jī)會(huì)。

ESBLs是一類由質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶，能水解氧亞氨基-內(nèi)酰胺抗生素，使細(xì)菌對(duì)多種β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥性[12]。本研究結(jié)果顯示，耐藥組患者產(chǎn)ESBLs占比高于敏感組，且多因素Logistic分析結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs是血流感染大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs合并膜孔蛋白表達(dá)下調(diào)可能是碳青霉烯類抗生素耐藥的機(jī)制之一[13]。另外，ESBLs基因可通過質(zhì)粒在細(xì)菌之間傳播，使耐藥菌株的耐藥性特征得以傳遞給敏感菌株，這種傳播方式不僅增加菌株異質(zhì)性，還使細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性得以擴(kuò)散和傳播，從而導(dǎo)致大腸埃希菌菌株產(chǎn)生耐藥性[14]。故后續(xù)在血流感染大腸埃希菌患者治療中，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)上述影響因素實(shí)時(shí)監(jiān)測，以便于及時(shí)、有效采取調(diào)整抗生素治療方案，降低碳青霉烯類耐藥發(fā)生情況。

綜上所述，血流感染大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥與年齡、感染前手術(shù)史、侵入性置管操作、產(chǎn)ESBLs密切相關(guān)，值得臨床關(guān)注。

參考文獻(xiàn)

郝娜，趙路，崔海伶，等.血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間聯(lián)合降鈣素原、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值對(duì)大腸埃希菌血流感染患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2023， 23（6）： 1055-1059.

劉春林，陳萍，杜燕嬌，等.第三代頭孢菌素耐藥大腸埃希菌血流感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的建立及驗(yàn)證[J].中國感染控制雜志， 2023， 22（2）： 136-141.

鄧貴新，劉銳鋒，劉峰.亞胺培南治療院內(nèi)常見耐藥菌血流感染給藥方案結(jié)合蒙特卡洛模擬的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代藥物與臨床， 2021， 36（4）： 817-822.

趙艷坤，劉慧敏，孟璐，等.大腸埃希菌異質(zhì)性耐藥的研究進(jìn)展[J].生物技術(shù)通報(bào)， 2022， 38（9）： 59-71.

黃勛，鄧子德，倪語星，等. 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)[J]. 中國感染控制雜志， 2015， 14（1）： 1-9.

夏飛，秦濤，張明偉，等.產(chǎn)ESBL大腸埃希菌致血流感染的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2020， 40（3）： 305-309.

姜梅杰，劉麗娟，趙書平.亞胺培南耐藥大腸埃希菌碳青霉烯酶耐藥基因及流行病學(xué)的分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2022， 26（6）： 791-795.

喬涵，胡辛欣，聶彤穎，等.碳青霉烯類異質(zhì)性耐藥銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制研究[J].中國抗生素雜志， 2022， 47（9）： 933-938.

何建春，董劍，楊雷，等.亞胺培南異質(zhì)性耐藥大腸埃希菌血流感染流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素調(diào)查[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2021， 38（2）： 141-145， 151.

更藏達(dá)杰，張斌.住院患者血流感染革蘭陰性菌分布特征和耐藥性及耐藥菌株碳青霉烯酶基因檢測[J].中國病原生物學(xué)雜志， 2020， 15（9）： 1107-1110.

何家花，汪闊，余成強(qiáng).血流感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌的藥敏結(jié)果及感染危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 36（1）： 128-131.

王勤.腸道產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌主動(dòng)篩查應(yīng)用探討[J].貴州醫(yī)藥， 2020， 44（1）： 114-115.

趙明琴，粟珊，汪明群，等.大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥率與抗菌藥物使用強(qiáng)度相關(guān)性分析[J].中國藥業(yè)， 2020， 29（24）： 29-32.

張湘湘，陳坤影，蘇斌，等.醫(yī)院感染產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥性及危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2020， 47（3）： 538-541.