Application of incremental exercise intervention program based on evidence-based nursing concept in maintenance hemodialysis patients

GAO Lili，WANG JinfengThe Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Jiangsu 221000 ChinaCorresponding Author WANG Jinfeng，E-mail：513278487@qq.com

Abstract Objective：An incremental exercise intervention program for maintenance hemodialysis （MHD） patients was constructed based on the concept of evidence-based nursing care， and its application effects were explored.Methods：Eighty cases of MHD patients admitted to our hospital from August 2022 to April 2023 were selected for the study， and were divided into a control group （August-December 2022） and an experimental group （January-April 2023） according to the time of consultation， with 40 cases in each group. The control group was given routine care， and the experimental group was combined with an incremental exercise intervention program based on the concept of evidence-based nursing care. After 3 months of intervention， the quality of life and fatigue were compared between the two groups using the Brief Health Questionnaire （SF-36） and the Revised Piper Fatigue Scale （RPFS）.Results：After the intervention， the RPFS and the scores of each dimension in the experimental group were lower than those in the control group， and the SF-36 and the scores of each dimension in the experimental group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（Plt;0.05）.Conclusions：An incremental exercise intervention program based on evidence-based care concepts can reduce fatigue and improve the quality of life of MHD patients.

Keywords maintenance hemodialysis;evidence-based nursing;incremental motion;quality of life;fatigued

摘要 目的：基于循證護理理念構(gòu)建維持性血液透析（MHD）病人遞增式運動干預方案，并探討其應用效果。方法：選取我院2022年8月—2023年4月收治的80例MHD病人為研究對象，根據(jù)病人就診時間分為對照組（2022年8月—12月）和試驗組（2023年1月—4月），每組40例。對照組給予常規(guī)護理，試驗組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合基于循證護理理念的遞增式運動干預方案。干預3個月后采用簡明健康調(diào)查問卷（SF-36）和Piper疲乏修訂量表（RPFS）比較兩組病人的生命質(zhì)量和疲乏感。結(jié)果：干預后試驗組RPFS及各維度得分均低于對照組，SF-36及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：實施基于循證護理理念的遞增式運動干預方案能夠減輕MHD病人的疲乏感，提升生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 維持性血液透析;循證護理;遞增式運動;生命質(zhì)量;疲乏

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.005

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治療終末期腎臟病的主要方式［1］，隨著MHD病人長期進行透析治療，會使病人自身活力及體能儲備明顯降低，進而導致生命質(zhì)量下降［2-3］。我國對于MHD病人相關(guān)運動療法的研究起步較晚，臨床缺乏指導MHD病人的工具;且由于部分病人對運動療法認知不足，造成運動缺乏甚至不運動。國內(nèi)外相關(guān)研究指出，運動療法能夠改善MHD病人精神狀態(tài)、身體功能以及日常生活能力［4-5］。因此，探尋MHD病人的合理運動方式是臨床工作者的重點研究課題。而遞增式運動結(jié)合病人具體情況開展適宜運動，逐漸增加運動強度、運動時間及運動頻率，在確保安全性基礎(chǔ)上達到最佳的運動干預效果［6］。本研究基于循證護理理念構(gòu)建MHD病人的遞增式運動干預方案，并探討其在MHD病人中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2022年8月—2023年4月收治的80例MHD病人為研究對象。納入標準：1）年齡＞18歲;2）接受規(guī)律的MHD治療，3次/周，每次4 h，且治療時間＞6個月;3）病例資料齊全，原發(fā)疾病清楚;4）可有效溝通;5）下肢肌力≥3級，能夠獨立行走;6）干預前接受心肺運動試驗及6 min步行測試（Six-minutes Walk Test，6MWT）［7］檢測合格。排除標準：1）心功能分級≥Ⅳ級;2）近期存在不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作;3）伴原發(fā)性甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤或者周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病;4）入組前3個月內(nèi)出現(xiàn)嚴重感染或者手術(shù)等;5）伴有惡性腫瘤、心力衰竭或者心肌梗死。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，病人及家屬均簽署知情同意書。根據(jù)病人就診時間分為對照組（2022年8月—12月）和試驗組（2023年1月—4月），每組40例。兩組病人一般資料見表1。

1.2 方法

對照組病人接受常規(guī)護理，包括常規(guī)健康宣教、心理疏導、血液生化指標監(jiān)測及生命體征監(jiān)測等。試驗組病人在其基礎(chǔ)上實施基于循證護理理念構(gòu)建的遞增式運動干預方案，具體措施如下：

1.2.1 成立運動管理小組

組建運動管理小組，其中血液凈化中心護士長1名，擔任組長，負責小組協(xié)調(diào)工作;康復科醫(yī)生2名，負責制定運動處方及提供運動知識咨詢等;血液透析中心醫(yī)生2名，負責評估病人病情及處理意外事件;血液凈化中心護士5名，負責運動管理方案的實施及資料收集等。

1.2.2 構(gòu)建運動干預方案

根據(jù)“6S”證據(jù)模型檢索數(shù)據(jù)庫，包括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、BMJ、PubMed、美國國立指南庫、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所、國際指南協(xié)作網(wǎng)以及Web of Science等。中文檢索詞為：“維持性血液透析”“血液透析”“維持性血液透析療法”“運動療法”“運動”“鍛煉”;英文檢索詞為：“maintenance hemodialysis”“hemodialysis”“maintenance hemodialysis therapy”“exercise”“exercise therapy”?；跈z索結(jié)果，同時結(jié)合《慢性腎臟病的運動康復臨床實踐指南》［8］、《我國成人慢性腎臟病病人運動康復的專家共識》［9］中的相關(guān)內(nèi)容，由運動管理小組采用頭腦風暴等多種方法構(gòu)建遞增式運動干預方案的條目池，將科研中的有力證據(jù)與臨床實際相結(jié)合，組成既具有循證力度，又具有實用性、可操作性的條目池;對已有的條目池進行分類并形成初稿。經(jīng)腎內(nèi)科及護理部專家論證后制定專家函詢問卷，包括知情同意書、一般資料收集部分、指標評分、專家修改建議和意見收集4部分內(nèi)容，采用Likert 5級評分法，1、2、3、4、5分分別對應“非常不重要”“不太重要”“一般”“重要”“非常重要”。本研究共選取20名專家，分別來自北京、廣東、上海、湖北、山東、四川及陜西等地。專家入選標準：1）在三級甲等醫(yī)院腎內(nèi)科或者血液凈化中心工作，既往從事過護理安全評價指標或者護理質(zhì)量評價指標的管理;2）護理質(zhì)量控制、護理安全管理、血液凈化中心護理管理等護理專家;3）學歷在本科及以上，且相關(guān)工作經(jīng)驗≥10年;4）既往曾參與或組織過課題研究，科研態(tài)度嚴謹求實。研究者通過發(fā)放電子郵件形式向?qū)＜野l(fā)放函詢問卷，共進行2輪專家函詢。通過德爾菲專家函詢法對基于循證醫(yī)學理念的遞增式系統(tǒng)運動管理方案的科學性及實用性進行驗證，再經(jīng)專家分析后形成最終的運動干預方案。

1.2.3 遞進式運動干預方案實施流程

1.2.3.1 評估

在實施運動干預前由主治醫(yī)師評估病人一般狀況，包括生命體征、影像學檢查結(jié)果以及精神狀態(tài);然后由護士開展6MWT和Borg主觀疲勞感覺量表（Rating of Perceived Exertion，RPE）［10］評分。1）6MWT檢測：于走廊劃1條長度為30 m的直線，在直線兩端放置座椅，指導病人沿著直線快速行走，并由護士進行計時，走到6 min時停止行走，測量病人行走距離。2）RPE評估：總分6～20分，其中6～lt;9分表示非常輕松，9～lt;11分表示比較輕松，11～lt;13分表示輕松，13～lt;14分表示稍微費力，14～lt;17分表示費力，17～lt;19分表示比較費力，19～20分表示非常費力。

1.2.3.2 運動方式

根據(jù)病人RPE評分進行遞增式系統(tǒng)運動管理，通過RPE評分制定具體的運動計劃，包括運動類型、運動時間、運動頻率;每個月進行1次6MWT和RPE評估，根據(jù)病人RPE評分逐漸增加運動強度。對于RPE得分≥14分的病人，運動類型以步行為主，每天 1次，每次5～10 min，運動頻率為3次/周;對于RPE評分為11～13分的病人，運動類型包括臥位體操及智能下肢踏車運動等，每天1次，每次30 min，運動頻率為3次/周;對于RPE評分lt;11分的病人，運動類型包括臥位體操及智能下肢踏車運動等，每天1次，每次30～60 min，運動頻率為3次/周。

1.2.3.3 運動時間

以智能下肢踏車運動為例，在透析治療過程中，由護士密切監(jiān)護病人心率、血壓及血糖等情況，并注意觀察病人面色、身體，在確保病人安全的同時，充分利用治療時間進行智能下肢踏車運動;隨著病人透析進行以及體液逐漸排出，病人可能會出現(xiàn)肌肉痙攣、低血糖以及低血壓等不良反應，因而選擇在透析過程中前2 h內(nèi)進行智能下肢踏車運動;以RPE評分為11～13分的病人為例，病人取平臥位，智能下肢踏車固定在床尾，指導病人先開展被動活動，踏車帶動病人下肢進行運動，時間為5 min，然后調(diào)整至主動運動模式，時間為20 min，可漸進式提高運動阻力;最后為放松階段，降低運動阻力至結(jié)束，時間為5 min，持續(xù)進行3個月。運動指導流程見圖1。

1.3 質(zhì)量控制

培訓本研究相關(guān)的研究人員，使其了解本研究的目的意義及相關(guān)注意事項，培訓合格后方可參加本研究。按照納入及排除標準嚴格篩選研究對象，以確保兩組研究對象的基線一致。認真錄入研究資料，并進行雙人核對，確保數(shù)據(jù)準確。

1.4 觀察指標

干預3個月后比較兩組病人的生命質(zhì)量和疲乏感。1）生命質(zhì)量采用簡明健康調(diào)查問卷（the MOS 36-Item Short Form Health Survey，SF-36）［11］進行評價，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，總分越高表明病人生活質(zhì)量越好;該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.903。2）疲乏感采用中文版Piper疲乏修訂量表（the Revised-Piper Fatigue Scale，RPFS）進行評價，該量表由Piper等［12］進行編制，So等［13］進行漢化，包含行為、認知、情緒及感知4個維度，共22個條目，采用Likert 11級評分法，各維度得分=（各維度的條目評分之和/該維度條目數(shù)），總分=（條目評分之和/22）。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.874。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法;符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布則采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預前后SF-36各維度得分比較（見表2）

2.2 兩組病人干預前后RPFS及各維度得分比較（見表3）

3 討論

3.1 遞進式干預方案對MHD病人疲乏感的影響

臨床關(guān)于長期接受透析治療病人的相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疲乏為MHD病人極為常見的一種癥狀，其發(fā)生率＞60%［14］。慢性腎衰竭病人病程較長，MHD雖可控制病情進展，但需長期治療，且會對病人造成不良影響，如代謝性并發(fā)癥、機械性并發(fā)癥及肺部感染等;MHD帶來的不舒適使病人產(chǎn)生不良情緒，且對病人興趣愛好以及社交活動存在明顯影響，因而易出現(xiàn)軀體感知疲乏及情感疲乏等［15-16］。疲乏會導致病人體力下降、記憶力減退及注意力不集中等，進而導致生活質(zhì)量下降。本研究結(jié)果顯示，試驗組病人干預后RPFS得分及各維度得分（行為疲乏、情感疲乏、感知疲乏、認知疲乏）均低于對照組（P＜0.05），說明基于循證護理理念構(gòu)建的遞增式運動干預方案能減輕MHD病人的疲乏感。本研究根據(jù)MHD病人心肺功能、身體負荷強度制定遞增式系統(tǒng)運動干預方案，通過運動改善病人輸送氧氣能力及心肺貯備能力［17］;有效運動還可阻止纖維萎縮、毛細血管缺失、收縮蛋白缺失以及酶活性低下等的進展，提高下肢肌肉容積，進而增強肌肉耐力及力量［18］。因此，基于循證護理理念構(gòu)建的遞增式運動干預方案可通過改善MHD病人的生理健康減輕其疲乏感。

3.2 遞進式干預方案對MHD病人生命質(zhì)量的影響

MHD病人生存質(zhì)量受多種因素影響，包括炎癥狀態(tài)、自身疾病、心理狀況、營養(yǎng)狀況以及有無透析相關(guān)并發(fā)癥等，如皮膚瘙癢、睡眠障礙等并發(fā)癥都會降低MHD病人的生存質(zhì)量［19］。同時，MHD病人需通過長期透析治療以維持生命，定期透析治療不僅限制了病人日?；顒樱€會導致病人可能無法維持原有社會關(guān)系，進而影響其生理健康、社會功能及社會角色，導致其生命質(zhì)量顯著降低。本研究結(jié)果顯示，試驗組病人干預后SF-36各維度評分高于干預前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明在常規(guī)干預基礎(chǔ)上實施基于循證醫(yī)學理念的遞增式運動干預方案能提高MHD病人的生命質(zhì)量。國外研究顯示，老年血液透析病人透析期間給予低強度運動干預能夠改善病人的肌肉力量、功能和健康相關(guān)的生活質(zhì)量［20］。國內(nèi)研究亦發(fā)現(xiàn)阻力運動、原地踩腳踏車運動及傳統(tǒng)有氧運動同樣可提高血液透析病人生命質(zhì)量［21］。其原因可能是規(guī)范有效的運動干預能夠改善病人患病感受、體征及疾病癥狀，進而提升病人生理健康、總體健康及生理功能;在開展運動過程中醫(yī)護人員與病人應充分互動，病人在獲取相關(guān)疾病及運動信息的同時，也有助于提升改善預后的信心，進而提高其心理健康。此外，運動干預提高了病人生理功能、活力及生理職能，減輕了疲乏感，也對改善精神狀態(tài)有較好的促進作用。因此，實施基于循證護理理念的遞增式運動干預方案可提高MHD病人生命質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，實施基于循證護理理念的遞增式運動干預方案，能減輕MHD病人疲乏感，提升其生命質(zhì)量，臨床中可進行推廣應用。

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（收稿日期：2023-11-25;修回日期：2024-03-30）

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

作者簡介 高麗麗，副主任護師，本科

*通訊作者 王金鳳，E-mail：513278487@qq.com

引用信息 高麗麗，王金鳳.基于循證護理理念的遞增式運動干預方案在維持性血液透析病人中的應用［J］.循證護理，2024，10（8）：1355-1359.