Prediction and application of bladder dysfunction risk model in patients with spinal cord injury

XU Xiaoqin，YUAN Hong，XIA Linlin，GAO Liping，WU BinbinNantong Third People′s Hospital，Affiliated Nantong Hospital 3 of Nantong University，Jiangsu 226000 ChinaCorresponding Author WU Binbin，E-mail：568129875@qq.com

Keywords spinal cord injury;bladder dysfunction;risk factors;prediction model;nursing

摘要 目的：構(gòu)建脊髓損傷病人膀胱功能障礙風(fēng)險預(yù)測模型，并進行效果檢驗。方法：采用便利抽樣法將2021年1月—2022年12月110例脊髓損傷病人納為研究對象，按照是否發(fā)生膀胱功能障礙分為障礙組和正常組，采用單因素、多因素Logistic回歸分析篩選脊髓損傷病人膀胱功能障礙的獨立危險因素，據(jù)此擬合風(fēng)險預(yù)測模型的回歸方程，檢驗?zāi)Ｐ皖A(yù)測效果。結(jié)果：共29例（26.36%）脊髓損傷病人發(fā)生膀胱功能障礙;多因素分析結(jié)果顯示，病程、損傷部位、排尿方式、泌尿系統(tǒng)感染、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌括約肌失調(diào)為脊髓損傷病人膀胱功能障礙的獨立影響因素（Plt;0.05）;預(yù)測模型Hosmer-Lemeshow卡方檢驗結(jié)果顯示，χ2=8.203，P=0.336;C-index為0.818;AUC為0.794［95%CI（0.750，0.837）］，約登指數(shù)為0.690，最佳截斷值0.122，敏感度為94.4%，特異性為74.6%;模型預(yù)測準確率為81.81%。結(jié)論：本研究在脊髓損傷病人膀胱功能障礙的危險因素基礎(chǔ)上，建立的風(fēng)險預(yù)測模型具有良好擬合程度和區(qū)分能力，且準確度較高，能為臨床早期預(yù)防、早期篩選、早期治療和管理脊髓損傷病人膀胱功能障礙提供一定依據(jù)。

關(guān)鍵詞 脊髓損傷;膀胱功能障礙;危險因素;預(yù)測模型;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.032

脊髓損傷后膀胱功能障礙多由脊髓結(jié)構(gòu)或者功能被破壞后，中樞神經(jīng)支配與調(diào)控功能喪失，導(dǎo)致排尿反射弧損壞或脊髓骶段初級排尿中樞與高位中樞斷聯(lián)，引起的排尿異常及儲尿功能障礙現(xiàn)象［1］。隨病情進展可發(fā)展成低張力、無反射的弛緩性膀胱，并增加泌尿系統(tǒng)感染、尿路結(jié)石、腎積水等并發(fā)癥，嚴重降低病人生活質(zhì)量［2］。有研究報道，脊髓損傷后膀胱功能障礙的發(fā)生風(fēng)險達36%～57%，早期診治對于防止尿道功能的不可逆性惡化和潛在的并發(fā)癥至關(guān)重要［3］。當前針對脊髓損傷病人膀胱功能障礙的研究多側(cè)重于改善方案和效果評價，而對于膀胱功能障礙的相關(guān)影響因素層面較少涉及，且尚缺乏可靠的工具預(yù)測脊髓損傷病人膀胱功能障礙的可能性，難以為臨床膀胱功能康復(fù)護理與早期治療方案提供參考。為此，本研究將采用單因素、多因素分析法明確脊髓損傷病人膀胱功能障礙的危險因素，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，通過臨床應(yīng)用檢驗其效果，以期為臨床進一步完善膀胱功能康復(fù)護理方案，降低其帶來的不良影響，提高病人生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法將2021年1月—2022年12月110例脊髓損傷病人納為研究對象，根據(jù)膀胱功能障礙診斷標準分為障礙組和正常組。樣本量計算：根據(jù)Logistic回歸分析樣本量計算準則，樣本量為自變量數(shù)的5～10倍，本研究通過文獻檢索、篩選、分析，得到脊髓損傷病人膀胱功能障礙的可能危險因素有17個，代入計算有最小樣本量=17×5×（1+20%）=102，最終將樣本量確定為110例。納入標準：年齡≥18歲;基于臨床診斷、CT/X線確診為脊髓損傷;術(shù)前無尿道相關(guān)疾?。蚵饭Ｗ?、尿道狹窄）;知情且自愿參與本研究（倫理號：通三院〔2022〕號005）。排除標準：伴有心、腦、腎等重要臟器疾病者;伴有惡性腫瘤者;伴有認知、溝通障礙者;肝腎功能不全者;臨床資料缺失。

1.2 研究工具

1.2.1 膀胱功能障礙評價標準

采用羅建秀等［4］翻譯的泌尿生殖障礙量表（Uro-genital Distress Inventory，UDI）進行評估，包括6項內(nèi)容，分為刺激性癥狀（尿頻、急迫性尿失禁）、壓力性癥狀（點滴漏尿、壓力性尿失禁）與不適癥狀（排尿困難、陰道不適）3個維度，各條目采用0～4分進行評分，總分24分，總分gt;15分則視為膀胱功能障礙。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.703。

1.2.2 資料收集

1）人口學(xué)資料：性別、年齡、婚姻狀況、合并慢性病;2）臨床資料：病程、是否手術(shù)、損傷部位、損傷分級［脊柱損傷學(xué)會2011年標準，脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標準（ASIA［5］）］、排尿方式、泌尿系統(tǒng)感染（離心尿白細胞每個高倍鏡視野≥10個、尿培養(yǎng)菌落數(shù)計數(shù)每毫升gt;10萬個）、損傷原因;3）尿動力學(xué)結(jié)果：膀胱順應(yīng)性［膀胱容積與壓力比lt;20 mL/cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）為順應(yīng)性降低，20～40 mL/cmH2O為順應(yīng)性正常，gt;40 mL/cmH2O為順應(yīng)性增高］、膀胱感覺（根據(jù)初始尿意時的灌注量進行劃分，150～200 mL為正常，lt;150 mL為敏感，gt;200 mL為減退，膀胱無感覺為消失）、逼尿肌括約肌失調(diào)（過度活動或無收縮）、膀胱容量（注入量lt;300 mL時，壓力lt;40 cmH2O為小容量，注入量為300～500 mL時，壓力40 cmH2O為正常，注入量gt;500 mL時，壓力lt;40 cmH2O為大容量）、最大尿道閉合壓（女50～94 cmH2O，男80～100 cmH2O）。

1.2.3 收集方法

本研究人口學(xué)資料與臨床資料收集主要通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)一完成調(diào)查和收集;尿動力學(xué)結(jié)果由專業(yè)人員通過尿動力學(xué)檢查儀在嚴格遵從無菌操作下進行測定并記錄;膀胱功能障礙評價量表由經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)和考核的護理人員，詳細學(xué)習(xí)調(diào)查流程、調(diào)查工具及問卷條目的意義、注意事項，以問卷發(fā)放、郵箱發(fā)送、預(yù)先約定面對面訪談等方法對每位納入對象進行匿名、獨立調(diào)查，確保調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果都錄入表格中。本次共發(fā)放問卷110份，收回有效問卷110份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件實施處理，符合正態(tài)分布的定量資料使用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)合回歸分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測模型，采用Hosmer-Lemeshow檢驗、ROC曲線下面積及應(yīng)用檢驗評價模型預(yù)測效果。

2 結(jié)果

2.1 脊髓損傷病人膀胱功能障礙發(fā)生情況

共納入研究對象110例，其中有29例（26.36%）出現(xiàn)膀胱功能障礙為障礙組，未出現(xiàn)膀胱功能障礙的有81例（73.64%）為正常組。

2.2 脊髓損傷病人膀胱功能障礙影響因素的單因素分析

結(jié)果顯示，年齡、病程、損傷部位、損傷分級、排尿方式、泌尿系統(tǒng)感染、膀胱順應(yīng)性、膀胱感覺、逼尿肌括約肌失調(diào)、膀胱容量、最大尿道閉合壓均為脊髓損傷病人膀胱功能障礙的影響因素（Plt;0.05），見表1。

2.2 脊髓損傷病人膀胱功能障礙影響因素的多因素分析

以是否發(fā)生膀胱功能障礙為因變量（無=0，有=1），將單因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素（Plt;0.05）為自變量，據(jù)此構(gòu)建二分類Logistic回歸分析方程，自變量賦值見表2，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程、損傷部位、排尿方式、泌尿系統(tǒng)感染、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌括約肌失調(diào)為脊髓損傷病人膀胱功能障礙的獨立影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.3 脊髓損傷病人膀胱功能障礙風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建

將Logistic回歸分析篩選出的相關(guān)因素（病程、損傷部位、排尿方式、泌尿系統(tǒng)感染、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌括約肌失調(diào)）依次編號為X1、X2、X3、X4、X5、X6，提取各預(yù)測因子的偏回歸系數(shù)，擬合脊髓損傷病人膀胱功能障礙風(fēng)險預(yù)測模型的回歸方程：Logit（P）=ln［P/（1-P）］=-2.112+（1.584×X1）+（0.865×X2）+（1.479×X3）+（1.356×X4）+（2.236×X5）+（1.685×X6）。

2.4 風(fēng)險預(yù)測模型的檢驗

2.4.1 區(qū)分準確度

結(jié)果顯示，預(yù)測模型的AUC為0.794，95%CI［0.750，0.837］，約登指數(shù)為0.690，最佳截斷值0.122，敏感度為94.4%，特異性為74.6%，表明模型具有良好區(qū)分準確度，見圖1。

2.4.2 校準度檢驗

C-index范圍為0.5～1.0，值越大表明區(qū)分度越好，結(jié)果顯示，C-index為0.818，校準曲線斜率接近1，表明預(yù)測模型診斷脊髓損傷病人膀胱功能障礙的能力與實際發(fā)生的誤差較小，一致性較高，見圖2。同時采用Hosmer-Lemeshow卡方檢驗反映模型的擬合優(yōu)度，結(jié)果顯示，χ2=8.203，P=0.336，預(yù)測模型具有良好校準能力。

2.5 模型臨床應(yīng)用

根據(jù)機器學(xué)習(xí)訓(xùn)練集、驗證集樣本比例為8∶2，計算得到驗證集樣本量為22例，采用便利抽樣法從2021年1月—12月收治的脊髓損傷病人中選取符合納入、排除標準的22例形成驗證集，并對該模型進行評價，計算模型預(yù)測準確率，結(jié)果顯示，模型預(yù)測脊髓損傷病人發(fā)生膀胱功能障礙的5例實際發(fā)生人數(shù)為3例，預(yù)測未出現(xiàn)膀胱功能障礙的17例中實際未出現(xiàn)15例，計算得到預(yù)測準確率為（15+3）/22×100%=81.81%。

3 討論

3.1 脊髓損傷病人膀胱功能障礙相關(guān)因素

脊髓損傷病人膀胱功能障礙為脊髓損傷病人常見并發(fā)癥，且因多種因素影響導(dǎo)致臨床排尿特點及病理變化也存在差異。本研究現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，共29例病人出現(xiàn)膀胱功能障礙，發(fā)生率為26.36%，與顧立雪［6］研究結(jié)論相似。同時本研究通過單因素、多因素對脊髓損傷病人膀胱功能障礙的相關(guān)影響因素進行分析，得出與以下因素有關(guān)。

3.1.1 病程

脊髓損傷后隨病程的延長其膀胱癥狀也會存在差異，本研究顯示，障礙組病程以6～12個月和12個月以上的病人居多，且多因素分析發(fā)現(xiàn)病程為脊髓損傷病人膀胱功能障礙的重要因素，得出該結(jié)論多由于早期本研究中留置尿管的病人居多，早期病人通過留置尿管進行排尿，其逼尿肌多處于收縮力低下或無收縮狀態(tài)，以儲存尿液但無法排空為表現(xiàn)，而隨病程延長，逼尿肌在儲尿期會處于過度活躍狀態(tài)，導(dǎo)致病人膀胱存儲和排空能力無法恢復(fù)甚至喪失，出現(xiàn)尿失禁［7］。同時儲尿期逼尿肌過度活動比例的增加，還可增加病人漏尿及膀胱高壓的風(fēng)險。因此，早期且及時的尿動力學(xué)檢查是尤為必要的。

3.1.2 損傷部位

本研究發(fā)現(xiàn)，障礙組和正常組損傷部位的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且多因素分析顯示，損傷部位為病人發(fā)生膀胱功能障礙的重要因素，其中胸部損傷病人與腰骶部、頸部病人相較，膀胱功能障礙發(fā)生率更高，與常鳴等［8］臨床試驗中所得結(jié)論相符。分析原因為：胸部損傷后脊髓排尿中樞與脊髓上中樞控制和調(diào)節(jié)失聯(lián)，導(dǎo)致排尿時無抑制的低水平反射活動形成，增強逼尿肌興奮性，逼尿肌、尿道括約肌協(xié)同失調(diào)現(xiàn)象，最終造成膀胱容量縮小、順應(yīng)性下降，引起膀胱功能障礙［9］。然也有研究指出，逼尿肌功能異常的發(fā)生風(fēng)險在胸椎腰椎之間并無明顯差異，與骶上脊髓［腰脊髓2～腰脊髓4（S2～S4）］損傷具有相關(guān)性［10］。提示臨床在評估病人膀胱功能時應(yīng)結(jié)合實際情況和膀胱安全壓力而定，必要時行尿動力學(xué)檢查。

3.1.3 排尿方式

蔡田培［11］的研究表明，膀胱管理方式和排尿方式與上尿路損傷的發(fā)生率密切相關(guān)。一項研究結(jié)果顯示，脊髓損傷病人6個月內(nèi)多以留置尿管為主要排尿方式，7個月以后約1/3可自行排尿，但仍有15%行留置導(dǎo)尿，20%為失禁狀態(tài)、30%左右使用腹壓輔助排尿［12］。本研究結(jié)果顯示，排尿方式為脊髓損傷病人膀胱功能障礙的重要因素，其中自行排尿與間歇導(dǎo)尿的病人膀胱功能障礙的發(fā)生率較小。彭風(fēng)蘭［13］報道的上尿路損傷病人長期留置導(dǎo)尿管易發(fā)生泌尿系感染。分析原因為：長期留置導(dǎo)尿管是引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、導(dǎo)尿管感染、結(jié)石與腎功能損傷等并發(fā)癥的重要因素；而間歇導(dǎo)尿通過定期模擬生理性排尿有利于上尿路功能的保護，在降低長期留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致感染概率的同時，還能使膀胱能夠完成接近生理狀態(tài)的周期性擴張及排空，以此促進膀胱功能恢復(fù)［14］。其次自行排尿的病人表明其排尿控制能力更好，膀胱功能受損程度較輕，因而發(fā)生膀胱功能障礙的可能性最低［15］。

3.1.4 泌尿系統(tǒng)感染

本研究顯示，障礙組和正常組在泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且多因素分析顯示，泌尿系統(tǒng)感染為脊髓損傷病人膀胱功能障礙發(fā)生的重要影響因素，與劉璐［16］研究的結(jié)果相似。何曉慶等［17］報道，泌尿系統(tǒng)感染在間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿管病人中的發(fā)生率分別為18%和53%。當發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染后，細菌會入侵腎組織而造成病人出現(xiàn)發(fā)熱與高熱的癥狀性感染，導(dǎo)致?lián)p傷局部出現(xiàn)反復(fù)病理性損傷和修復(fù)，形成纖維化、瘢痕等，進一步引起上尿路功能性損害，造成膀胱功能障礙。

3.1.5 膀胱順應(yīng)性

本研究顯示，膀胱順應(yīng)性低或過高的病人膀胱功能障礙的發(fā)生率明顯高于順應(yīng)性正常者，與范穎虹等［18］研究結(jié)果一致。分析原因為：膀胱順應(yīng)性是指膀胱對增加尿液的耐受力，順應(yīng)性低表明病人在儲尿期膀胱容量增加時可產(chǎn)生較高膀胱內(nèi)壓，導(dǎo)致膀胱內(nèi)的有效容量減少出現(xiàn)尿急癥狀［19］。而順應(yīng)性過高者則表明膀胱過度充盈時期內(nèi)壓始終處于低壓狀態(tài)，且常伴有膀胱感覺功能障礙及膀胱容量的異常增加，該類病人多膀胱功能收縮能力差，易發(fā)生無癥狀性慢性尿潴留，繼而導(dǎo)致上尿路的擴張和腎功能的損害［20］。順應(yīng)性正常者膀胱內(nèi)尿液可正常存儲，同時逼尿肌和括約肌通過充分舒張以正常容納尿液，病人膀胱內(nèi)壓力趨于正常。

3.1.6 逼尿肌與括約肌失調(diào)

結(jié)果顯示，逼尿肌、括約肌失調(diào)是導(dǎo)致膀胱功能障礙的重要因素。分析原因為：排尿是受高位中樞神經(jīng)控制的反射過程，逼尿肌、尿道內(nèi)外括約肌各自的功能狀態(tài)在儲尿、排尿過程中的具有重要作用。逼尿肌過度活動或括約肌收縮失調(diào)均會導(dǎo)致排尿期出現(xiàn)功能性膀胱出口梗阻，尿液排出不暢，殘余尿量增多，引起膀胱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)排尿困難及功能障礙現(xiàn)象［21］。許多研究也證實，尿肌與括約肌的協(xié)調(diào)運動喪失將形成痙攣性膀胱，導(dǎo)致膀胱貯尿與排尿功能出現(xiàn)障礙［22］。

3.2 脊髓損傷病人膀胱功能障礙風(fēng)險預(yù)測模型的驗證效果良好

Huang等［23］的研究結(jié)果表明，采用疾病預(yù)測模型以多種相關(guān)因素為基礎(chǔ)，通過多因素分析方法來預(yù)測或評估個體疾病發(fā)生現(xiàn)狀或潛在發(fā)生風(fēng)險，能為臨床人員提供預(yù)防和管理策略的依據(jù)，有效降低臨床疾病發(fā)生的概率。本研究基于Logistics多因素回歸分析結(jié)果中納入的6項變量構(gòu)建脊髓損傷病人膀胱功能障礙風(fēng)險預(yù)測模型，并采用Hosmer-Lemeshow卡方檢驗、ROC曲線下面積、臨床應(yīng)用驗證評價模型的預(yù)測能力，其中H-L檢驗結(jié)果顯示，χ2=8.203，P=0.336，表明該模型具有良好校準能力，C-index范圍為0.818，表明預(yù)測模型觀察到的搶救性氣管插管發(fā)生率與實際發(fā)生情況符合度較高。同時構(gòu)建模型的AUC為0.794，95%CI［0.750，0.837］，約登指數(shù)為0.690，最佳截斷值0.122，敏感度為94.4%，特異性為74.6%，提示模型有較好的預(yù)測能力。最后以驗證集樣本計算模型預(yù)測準確率為81.81%，表明該模型預(yù)測準確率較高，能為醫(yī)護人員提供更為便捷的評估方式及準確的風(fēng)險評估依據(jù)。

4 小結(jié)

脊髓損傷病人膀胱功能障礙的各危險因素間往往互為因果，相互影響與惡性循環(huán)，本研究構(gòu)建的脊髓損傷病人膀胱功能障礙風(fēng)險預(yù)測模型能有效識別高危病人，為臨床膀胱功能康復(fù)管理方案的制定提供有效依據(jù)，提示臨床可從膀胱功能訓(xùn)練、科學(xué)合理的排尿方式、定期隨訪和尿動力學(xué)檢查等方面進行全方位護理，促進膀胱功能的恢復(fù)。但研究在以下方面仍存在不足：一是研究樣本單一且樣本量偏小，結(jié)論有一定的局限性，且研究從同一所醫(yī)院取樣，屬于單一中心數(shù)據(jù)難以保證所選樣本的代表性，且易造成潛在偏倚，導(dǎo)致研究結(jié)論可靠性受到影響;二是研究結(jié)論應(yīng)用受限，本研究擬合的風(fēng)險預(yù)測模型雖能判定病人膀胱功障礙發(fā)生風(fēng)險，但并未據(jù)此形成風(fēng)險評估量表，難以實現(xiàn)分級管理，不利于結(jié)論推廣應(yīng)用。今后，應(yīng)進一步優(yōu)化研究取樣，從多地區(qū)不同級別醫(yī)院取樣，繼續(xù)開展研究，并納入更多風(fēng)險因素以核驗研究結(jié)論，提高預(yù)測模型的準確度和可適度。

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（收稿日期：2023-05-17;修回日期：2024-01-25）

（本文編輯孫玉梅）

作者簡介 徐小琴，本科

*通訊作者 吳彬彬，E-mail：568129875@qq.com

引用信息 徐小琴，袁紅，夏林林，等.脊髓損傷病人膀胱功能障礙風(fēng)險預(yù)測模型及其應(yīng)用［J］.循證護理，2024，10（4）：733-738.